Атрофија јетре

Такво патолошко стање као што је атрофија јетре (од грчке речи trophe - исхрана са негативним префиксом a-) значи смањење функционалне масе јетре - смањење броја ћелија способних да обезбеде пуну функцију овог органа. [ 1 ]

Епидемиологија

Док хронични хепатитис погађа скоро 1% одраслих Европљана, цироза јетре - 2-3%, а масна болест јетре се налази код 25% светске популације, чак ни приближна статистика случајева атрофије јетре није дата у научној литератури. Истовремено, број случајева свих хроничних болести јетре на глобалном нивоу процењује се на 1,5 милијарди годишње.

Узроци атрофије јетре

Етиолошки, атрофија јетре је повезана са многим болестима и патологијама, укључујући:

• Хронични хепатитис (вирусни, холестатски, аутоимуни, изазван лековима, итд.);
• Цироза јетре (примарна и секундарна билијарна, цитомегаловирусна, алкохолна, токсична);
• Паразитске инфестације јетре, као што су ехинококоза јетре, описторхијаза или шистосомијаза;
• Примарни рак јетре, као и метастатски карцином;
• Оштећење јетре токсичним супстанцама (тешки метали, арсен, фосфор итд.) - са развојем синдрома интоксикације хепатотропног карактера;
• Хепатолентикуларна дегенерација (хепатоцеребрална дистрофија) или наследна интоксикација бакром - Вилсон-Коноваловљева болест;
• Наследни вишак гвожђа у јетри - хемохроматоза;
• Гранулом јетре - инфективног порекла, повезан са лековима (повезан са употребом антинеопластичних лекова) или због системске саркоидозе;
• Упала и интрахепатична опструкција жучних канала код хроничног холангитиса;
• Идиопатска портална хипертензија.

Често узроци атрофичних промена у јетри леже у хепатичној вено-оклузивној болести - блокади централних вена јетрених лобула и њихових синусоидних капилара или облитерујућем тромбофлебитису јетрених вена - Бад-Кијаријевом синдрому. У оба случаја долази до атрофије јетре са конгестивном хиперемијом (пасивна венска стаза) - повећаном количином крви у периферним судовима јетре.

Поред тога, атрофија може бити резултат прогресивне дистрофије јетре.

Фактори ризика

Хепатолози сматрају главним факторима ризика за развој атрофичних процеса у јетри: злоупотребу алкохола (више од 90% особа које конзумирају много алкохола развија гојазност јетре), дијабетес типа 2 (инсулинска резистенција), гојазност и прекомерна ухрањеност, вирусне инфекције и инфестације паразитима, опструкција билијарних трактова (након холецистектомије и код карцинома жучних канала), туберкулоза, амилоидоза, генетски одређена цистична фиброза (цистична фиброза), конгениталне аномалије јетрених вена, поремећаји порталне циркулације (циркулација крви у систему порталне вене и јетрене артерије), аутоимуне и метаболичке болести (нпр. болести складиштења гликогена), излагање јонизујућем зрачењу, трансплантацију коштане сржи и акутна стања као што су синдром дисеминоване интраваскуларне коагулације (ДИК) и hELLP синдром у касној трудноћи.

Види такође:

• Фактори ризика за оштећење јетре изазвано лековима
• Списак хепатотоксичних лекова

Патогенеза

Код различитих етиологија атрофије, механизам њеног развоја можда није исти, али заједничка карактеристика је да су у свим случајевима оштећени хепатоцити - главне паренхиматозне ћелије јетре.

Настајући као последица хроничне промене јетре и упале, цироза изазива фиброгени одговор на оштећење - формирање ожиљног ткива, тј. дифузну фиброзу јетре, коју покрећу звездасте ћелије јетре. Код фиброзе се морфологија ткива мења појавом протеинских контрактилних влакана, повећаном пролиферацијом у подручјима највећег оштећења и заменом нормалних структура јетре регенеративним микро- и макро-чворићима.

Фиброзна дегенерација хепатичног паренхима је такође последица патогенезе његове атрофије код паразитске инфестације (фибрози су подвргнута ткива која окружују паразитску цисту), Вилсон-Коноваловљеве болести или хемохроматозе.

Код акутне венске хиперемије, поремећене су функције крви и проток крви у јетри; долази до исхемијског оштећења хепатоцита - са развојем акутне центрилобуларне или централне некрозе јетре (хипоксична хепатопатија, која се назива шокна јетра). Поред тога, синусоидни капилари препуњени крвљу стискају ткиво јетре, а у хепатичним лобулама се јављају дегенеративни и некротични процеси.

Стагнација крви отежава одлив лимфе, што доводи до акумулације течности која садржи производе метаболизма ткива, као и повећаног гладовања хепатоцита кисеоником.

Код масне болести јетре, транспорт масних киселина из масног ткива у јетру је повећан - са триглицеридима који се таложе у цитоплазми хепатоцита, који подлежу микровезикуларним, а затим макровезикуларним масним променама, често праћеним упалом (стеатохепатитис). [ 2 ]

Механизам штетног дејства етанола на хепатоците детаљно је разматран у публикацији - алкохолна болест јетре.

Симптоми атрофије јетре

Атрофија дела јетре (лобуларна или сегментна) или у почетној фази структурних поремећаја, први знаци се манифестују општом слабошћу и дневном поспаношћу, осећајем тежине и тупим болом у десној страни, иктеријом (жутицом коже и очних јабучица), мучнином и повраћањем, поремећајима покретљивости ГИ, смањеном диурезом.

Што је већа површина атрофичног оштећења хепатоцита, то су тежи његови симптоми (у различитим комбинацијама), укључујући: асцитес (накупљање течности у трбушној дупљи); тремор и нападе; увећање јетре и слезине; диспнеју и поремећаје срчаног ритма; вишеструка поткожна крварења; прогресивну конфузију; и поремећаје личности и понашања. То јест, симптоми се развијају као акутна инсуфицијенција јетре.

Разликују се такве врсте атрофичних промена у јетри као:

• Смеђа атрофија јетре, која се обично развија код екстремне исцрпљености (кахексија) и код старијих особа и повезана је са смањењем интензитета метаболичких процеса и оксидативног стреса (оштећење хепатоцита слободним радикалима). А смеђа боја хепатичног ткива, у којем се смањује број функционално комплетних ћелија, дата је интрацелуларним таложењем липопротеинског пигмента липофусцина;
• Жута атрофија јетре или жута акутна атрофија јетре - са смежувањем јетре и омекшавањем паренхима - је брза екстензивна смрт ћелија јетре узрокована вирусним хепатитисом, токсичним супстанцама или хепатотоксичним лековима. Ова атрофија се може дефинисати као пролазни или фулминантни хепатитис; [ 3 ]
• Атрофија масне јетре, дистрофија масне јетре, болест масне јетре, дегенерација масне јетре, масна хепатоза, фокална или дифузна хепатостеатоза или стеатоза јетре (једноставна - код гојазности или дијабетеса типа 2, а такође повезана са алкохолном болешћу јетре) може бити практично асимптоматска или се манифестовати генерализованом слабошћу и болом у горњем десном делу стомака;
• Атрофија мушкатне јетре је резултат хроничног венског крварења у јетри или облитеративног тромбофлебитиса хепатичних вена (Бад-Кијаријев синдром); због пролиферације ћелија везивног ткива, ткиво јетре је задебљано, а присуство тамноцрвених и жуто-сивих подручја на кришци подсећа на зрно мушкатног орашчића. У овом стању, пацијенти се жале на бол у десном субкосталном делу, свраб коже и оток и грчеве доњих екстремитета.

Компликације и посљедице

Због атрофије хепатоцита и паренхиматозних ћелија, функције јетре - формирање жучи; детоксикација крви и одржавање њеног хемијског састава; метаболизам протеина, аминокиселина, угљених хидрата, масти и елемената у траговима; синтеза многих фактора згрушавања крви и протеина урођеног имунитета; метаболизам инсулина и катаболизам хормона - су оштећене.

Компликације и последице атрофије јетре манифестују се променом хепатобилијарног система у облику акутне инсуфицијенције јетре, постнекротичне цирозе, хепатичне енцефалопатије (када ниво некоњугованог билирубина у серуму порасте, он дифундује у ЦНС), токсичног оштећења јетре и бубрега - хепатореналног синдрома, варикса једњака, као и аутоинтоксикације и хепатичне коме. [ 4 ]

Дијагностика атрофије јетре

У дијагнози се користе и физичке методе истраживања јетре и лабораторијске студије - тестови: детаљан биохемијски тест крви, за вирус хепатитиса, коагулограм, тестови крви за тестове јетре, за ниво укупног билирубина, албумина, укупних протеина и алфа1-антитрипсина, имунолошки тестови крви (за ниво Б- и Т-лимфоцита, имуноглобулина, анти-HCV-антитела); општа анализа урина. Може бити потребна пункцијска биопсија јетре.

За визуелизацију се изводи инструментална дијагностика: рендгенски снимак, ултразвук или ЦТ јетре и жучних путева; радиоизотопска хепатографија, еластометрија (фиброскенирање) јетре, колор доплерова ехографија, ангиографија јетре (венохепатографија), рендгенски снимак жучних путева са контрастним средством.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза треба да искључи хипоплазију јетре и хемангиом, апсцес, неоплазме и метастазе јетре.

Третман атрофије јетре

Атрофија јетре је терминално стање и њено лечење ради смањења степена отказивања јетре може захтевати мере реанимације како би се омогућило функционисање других система и органа.

Тешка жутица и интоксикација тела захтевају интравенску детоксикациону терапију употребом плазмаферезе и хемосорпције. Такође се користе перитонеална дијализа и трансфузија крви.

Исти принципи интензивне неге за хепатичну кому.

Када је део јетре захваћен, користи се:

• Лекови за лечење и обнављање јетре
• Лекови за чишћење јетре (хепатотропни агенси)
• Имена и оцене лекова за јетру

У случајевима атрофије половине јетре, може се извршити парцијална хепатектомија (ексцизија захваћеног ткива), а ако је захваћен цео орган и акутна инсуфицијенција јетре не може се лечити, може бити потребна трансплантација јетре. [5 ]

Превенција

У сржи превенције атрофије јетре је одбијање алкохола и лечење болести јетре и свих патологија које на овај или онај начин доводе до њене атрофичне лезије.

Прогноза

Код атрофије јетре, прогноза зависи од њене етиологије, функционалног стања јетре, стадијума болести и присуства компликација. И ако се у почетној фази губитак масе ћелија јетре може надокнадити, терминална фаза у 85% случајева доводи до смрти.