Синдром дисеминиране интраваскуларне коагулације (ДИК): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Дисеминована интраваскуларна коагулација (ДИК, коагулопатија конзумације, синдром дефибринације) је поремећај са израженим стварањем тромбина и фибрина у циркулишућој крви. Током овог процеса долази до повећане агрегације тромбоцита и потрошње фактора коагулације. ДИК који се развија споро (недељама или месецима) узрокује претежно венску тромбозу и емболијске манифестације; ДИК који се јавља изненада (сатима или данима) манифестује се првенствено као крварење. Тешки, изненадни ДИК дијагностикује се у присуству тромбоцитопеније, продуженог посттрауматског и посттрауматског времена (PTT), повишених нивоа продуката разградње фибрина и смањеног фибриногена. Лечење укључује корекцију основног узрока ДИК и замену тромбоцита, фактора коагулације (свеже замрзнута плазма) и фибриногена (криопреципитат) ради контроле тешког крварења. Хепарин се користи као терапија (профилакса) за хиперкоагулацију код пацијената са споро развијајућим ДИК-ом који су развили (или су у ризику од развоја) венске тромбоемболије.

Узроци ДИК

ДИК је обично резултат ослобађања ткивног фактора у крв, што покреће каскаду коагулације. ДИК се јавља у следећим клиничким ситуацијама:

• акушерске компликације као што је абрупција плаценте; медицински абортус изазван физиолошким раствором;
• интраутерина смрт фетуса; емболија амнионске течности. Улазак плацентног ткива са активношћу ткивног фактора у мајчин крвоток;
• инфекције, посебно оне изазване грам-негативним микроорганизмима. Грам-негативни ендотоксин генерише активност ткивног фактора у фагоцитима, ендотелним и ткивним ћелијама;
• тумори, посебно аденокарциноми панкреаса и простате који производе муцин, промијелоцитна леукемија, који откривају и ослобађају активност ткивног фактора;
• шок изазван било којим узроком који доводи до исхемијског оштећења ткива и ослобађања ткивног фактора.

Мање чести узроци ДИК-а укључују тешко оштећење ткива од трауме главе, опекотина, промрзлина или прострелних рана; компликације операције простате са ослобађањем простатичног материјала са активношћу ткивних фактора (активатори плазминогена) у циркулацију; уједе змија, код којих ензими улазе у крвоток и активирају један или више фактора коагулације и стварају тромбин или директно претварају фибриноген у фибрин; тешку интраваскуларну хемолизу; аортну анеуризму или кавернозни хемангиом (Касабах-Меритов синдром) повезан са оштећењем васкуларног зида и подручјем стагнације крви.

Споро развијајући ДИК се претежно манифестује клиничком сликом венске тромбоемболије (нпр. дубока венска тромбоза, плућна емболија), понекад се среће вегетација митралног залистка; манифестације тешког крварења су ретке. Насупрот томе, код тешког, изненада развијајућег ДИК-а, крварење се развија услед тромбоцитопеније и смањења нивоа фактора коагулације плазме и фибриногена. Крварење у органе заједно са микроваскуларним тромбозама може изазвати хеморагичну некрозу ткива.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми ДИК

Са спорим развојем ДИК-а, манифестације могу укључивати развој венске тромбозе и плућне емболије.

Код тешког, изненада развијеног ДИК-а, долази до континуираног крварења са места убода коже (нпр. интравенских или артеријских убода), хеморагија на местима парентералне ињекције, а могуће је и тешко гастроинтестинално крварење. Споро уништавање фибринских влакана системом фибринолизе може довести до механичког уништења црвених крвних зрнаца и благе интраваскуларне хемолизе. Понекад микроваскуларна тромбоза и хеморагична некроза доводе до дисфункције органа и вишеструке инсуфицијенције органа.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагностика ДИК

ДИК се сумња код пацијената са необјашњивим крварењем или венском тромбоемболијом. У таквим случајевима се спроводе следећи тестови: број тромбоцита, ПТ, ПТТ, ниво фибриногена и Д-димер у плазми (што указује на таложење и разградњу фибрина).

Споро развијајући ДИК узрокује благу тромбоцитопенију, нормално или минимално повећано протромбинско време (резултат се обично приказује као ИНР) и ПТТ, нормалну или умерено смањену синтезу фибриногена и повећане нивое Д-димера у плазми. Пошто разне болести стимулишу повећану синтезу фибриногена као маркера акутне фазе, откривање смањених нивоа фибриногена на два узастопна мерења може помоћи у дијагнози ДИК-а.

Тешки, нагло развијајући ДИК доводи до дубље тромбоцитопеније, израженијег повећања ПТ и ПТТ, брзог смањења концентрације фибриногена у плазми и високих нивоа Д-димера у плазми.

Нивои фактора VIII могу бити корисни у разликовању тешког, акутног ДИК-а од масивне некрозе јетре, која може изазвати сличне абнормалности коагулације. Нивои фактора VIII могу бити повишени код некрозе јетре јер се фактор VIII производи у хепатоцитима и ослобађа када се они униште; код ДИК-а, нивои фактора VIII су смањени јер тромбином индуковано стварање активираног протеина C доводи до протеолизе фактора VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Третман ДИК

Брза корекција основног узрока је приоритет (нпр. антибиотици широког спектра за сумњу на грам-негативну сепсу, хистеректомија за абрупцију плаценте). Уз ефикасно лечење, ДИК се брзо повлачи. У случајевима јаког крварења, неопходна је адекватна супституциона терапија: маса тромбоцита за корекцију тромбоцитопеније; криопреципитат за надокнаду фибриногена и фактора VIII; свеже замрзнута плазма за повећање нивоа других фактора коагулације и природних антикоагуланса (антитромбин, протеин Ц и С). Ефикасност инфузије концентрата антитромбина или активираног протеина Ц код тешког, брзо развијајућег ДИК-а је тренутно у фази истраживања.

Хепарин обично није индикован код ДИК-а, осим у случајевима интраутерине смрти фетуса код жена и утврђеног ДИК-а са прогресивним падом нивоа тромбоцита, фибриногена и фактора коагулације. У овим околностима, хепарин се даје неколико дана како би се контролисао ДИК, повећао ниво фибриногена и тромбоцита и смањила брза потрошња фактора коагулације пре хистеректомије.