Шистосомијаза - узроци и патогенеза

Узроци шистосомијазе

Шистосомијазу изазивају шистосоме, које припадају типу Plathelminthes, класи Trematoda, породици Schistosomatidae. Пет врста шистосома: Schistosoma mansoni, Schistosoma haematobium, Schistosoma japonicum, Schistosoma intercalation и Schistosoma mekongi - су узрочници хелминтијазе код људи. Шистосоме се разликују од свих осталих представника класе Trematoda по томе што су одвојених полова и имају полни диморфизам. Тело полно зрелих шистосома је издужено, цилиндрично, прекривено кутикулом. Постоје сисилице које се налазе близу једна другој - усне и трбушне. Тело женке је дуже и тање од тела мужјака. Дуж тела мужјака налази се посебан копулаторни жлеб (гинекоформни канал), у коме мужјак држи женку. Мужјак и женка су готово стално заједно. Спољашња површина мужјака је прекривена бодљама или туберкулама, женка има бодље само на предњем крају тела, остатак површине је глатки. Шистосоме живе у најмањим венским судовима коначног домаћина - људи и неких животиња, хране се крвљу кроз дигестивну цев и делимично апсорбују течни део кроз кутикулу. У материци S. haematobium нема више од 20-30 јаја истовремено. Женка S. japonicum има највећи репродуктивни капацитет, полажући од 500 до 3500 јаја дневно. Ларва у јајету шистосоме, положеном у мале вене домаћина, сазрева у ткивима 5-12 дана. Миграција јаја из крвних судова се дешава због присуства бодље, протеолитичке активности ларвалног секрета, а такође и под утицајем контрактилних покрета мишићног слоја зидова крвних судова, црева и мокраћне бешике. Јаја улазе у животну средину урином (S. haematobium) или фецесом (S. mansoni, итд.). Даљи развој се одвија у води, где се љуска јајета уништава; из њих излазе мирацидије. Циклус развоја шистосома повезан је са променом домаћина. Њихов међудомаћин су слатководни мекушци, у чијем телу мирацидије пролазе кроз сложен процес формирања церкарија (генерација инвазивних ларви способних да продру у тело коначног домаћина) током 4-6 недеља. Након продора у људско тело, ларве губе репни додатак. Животни век мирацидија је до 24 сата, церкарија - до 2-3 дана. Полно зреле шистосоме су старе 5-8 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза шистосомијазе

Шистосоме се не размножавају у телу коначног домаћина, тако да се њихов број може повећати само услед реинвазије. Патогени ефекат паразита почиње од тренутка продора церкарија кроз кожу. Секрети жлезда мигрирајућих ларви, продукти распада неких од њих, су јаки антигени који изазивају реакције ГНТ и ДТХ. Клинички се ово манифестује пролазним папуларним сврабом и познато је као церкаријски хепатитис (пливачка шуга). Ларве које су изгубиле репни додатак (шистосомула), продирући у периферне лимфне и венске судове, мигрирају и улазе у десне одељке срца, плућа, затим доспевају до судова јетре, где се развијају и сазревају у одрасле јединке. Зреле женке и мужјаци се паре и мигрирају у судове сталне локализације - у систем мезентеричних вена (цревне варијетете шистосома) или мокраћну бешику и малу карлицу - С. haematobium. Четири до шест недеља након инфекције, током периода завршетка миграције шистосомула и почетка полагања јаја од стране зрелих женки, алергијске реакције се нагло повећавају, што је основа акутне („токсемијске“) фазе болести, која се назива и Катајама болест. По природи клиничких манифестација, ова фаза подсећа на серумску болест. Чешће се примећује током инвазије S. japonicum, много ређе - након инфекције са S. mansoni и другим врстама патогена.

Од укупног броја јаја шистосома које женке полажу у мале венске судове који хране зидове црева или бешике, не више од 50% улази у животну средину: остатак се задржава у ткивима погођених органа или се крвотоком преноси у друге органе. Основа патолошких промена у хроничном периоду болести је скуп инфламаторних промена око јаја шистосома (формирање специфичног ћелијског инфилтрата - гранулома, након чега следи фиброза и калцификација). Т-лимфоцити, макрофаги, еозинофили учествују у формирању гранулома око јаја. У почетку је процес реверзибилан, али са таложењем колагена и развојем фиброзе, морфолошке промене у ткивима постају неповратне. Грануломатозна реакција и фиброза изазивају поремећаје у снабдевању крвљу у зиду органа, што узрокује секундарне дистрофичне промене на слузокожи, улцерације. Хиперплазија и метаплазија мукозног епитела могу такође настати услед сталне и дуготрајне иритације ткива јајима паразита, отпадним производима ларви у њима и њиховог распадања. У мокраћној бешици, субмукозни слој је главно место лезија повезаних са таложењем јаја S. haematobium у 85% случајева: мишићни слој је ређе захваћен. У уретерима, напротив, дубоко лоцирани слојеви су чешће захваћени. Пошто је узрочник цревне шистосомијазе S. mansoni локализован у венама хемороидног плексуса и у доњој мезентеричној вени, а јаја која се тамо таложе такође се акумулирају, главне патолошке промене се развијају углавном у дисталним деловима дебелог црева. S. japonicum, за разлику од других врста, не полаже појединачна јаја, већ групе, и она брже подлежу калцификацији. Код свих облика шистосомијазе, јаја се преносе и у друге органе, пре свега у јетру и плућа. Најтеже оштећење јетре, које доводи до цирозе, развија се код јапанске и цревне шистосомијазе (са инвазијом S. mansoni - Симерсова тубуларно-индуративна фиброза). Када јаја уђу у плућа, доводе до опструктивно-деструктивног артеритиса, артериовенских анастомоза - као резултат тога, развија се хипертензија плућне циркулације, што узрокује формирање „плућног“ срца. Могуће је ношење јаја шистосома (чешће инвазијом S. japonicum) до кичмене мождине и мозга.

Симптоми шистосомијазе у великој мери зависе од интензитета инвазије, односно у крајњој линији од броја јаја које полажу женке паразита и њихове акумулације у погођеним ткивима. Истовремено, величина гранулома око јаја, тежина фиброзе у ткивима органа зависе од карактеристика имуног одговора домаћина, посебно од нивоа производње антитела, имуних комплекса, активности Т-лимфоцитних супресора, макрофага. Генетски фактори су од одређеног значаја, који, на пример, утичу на развој тубуларно-индуративне фиброзе у јетри. Зрели шистосоми су отпорни на дејство имуних фактора. Важну улогу у томе игра феномен антигенске мимикрије, који је карактеристичан за ове паразите. Шистосомијаза може бити фактор канцерогенезе, о чему сведочи чињеница да су тумори генитоуринарног система и дебелог црева релативно чести у жариштима ове хелминтијазе. Раст тумора код шистосомијазе објашњава се развојем фиброзе у органима, епителном метаплазијом, имуносупресијом, као и синергизмом деловања шистосома, егзогених и ендогених канцерогена.