Дистрофија јетре

Дистрофија јетре је коматозно стање узроковано дубоким супресијом функција јетре. Појава хепатичне коме повезана је са присуством разних хроничних болести које утичу на јетру.

Јетра је веома важан орган који игра значајну улогу у процесима метаболизма масти. Масти садржане у храни која улази у људски организам, улазећи у црева, разграђују се под утицајем ензима и улазе у циркулаторни систем. Заједно са протоком крви, преносе се у јетру, где се трансформишу у све врсте супстанци неопходних за функционисање организма, као што су триглицериди, фосфолипиди, холестерол.

У случају прекомерног садржаја триглицерида у јетри, долази до масне инфилтрације јетре. Масна дегенерација јетре се често карактерише више од десетоструким вишком нормалне количине триглицерида у јетри. Маса ових супстанци у јетри може бити више од половине масе јетре, док у јетри особе која није подложна овој болести обично нису веће од пет процената. Ово стање је узроковано низом фактора, укључујући: конзумирање хране са високим садржајем масних киселина, висок интензитет оних процеса који се одвијају у јетри и који доводе до стварања велике количине триглицерида, поремећај транспортне функције триглицерида из јетре у масно ткиво. У здравом стању организма, триглицериди се обично акумулирају у масном ткиву у облику масти.

Природа масних наслага у јетри одређује класификацију масне дегенерације јетре у следећа два типа. На основу величине капљица масти у јетри, постоји ситнокапљичаста и крупнокапљичаста дегенерација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци дистрофије јетре

Узроци дистрофије јетре су углавном последица чињенице да се ова болест развија на позадини значајног смањења способности ћелија јетре да покажу одговарајућу реакцију изазвану њиховом интеракцијом са инсулином. Инсулин је хормон одговоран за испоруку глукозе садржане у крви и ткивној течности ћелијама. Због чињенице да ћелије јетре постају неосетљиве на дејство инсулина, јавља се недостатак глукозе, што је изузетно важно за њихово нормално функционисање, и ћелије јетре почињу да умиру. Временом, на месту оштећених ћелија расте масно ткиво. Ово ткиво нема својства специфичног ткива јетре, што на крају доводи до значајног смањења ефикасности нормалног функционисања овог органа, једног од најважнијих у људском телу.

Одсуство правилног одговора ћелија јетре на дејство инсулина може бити једна од манифестација конгениталне наследне патологије, а поред овога, често постаје последица метаболичких поремећаја у телу пацијента. Инсулинска резистенција може се појавити и као резултат чињенице да је дошло до нетачне имунолошке агресије према хормону инсулину.

Узроци дистрофије јетре такође укључују факторе повезане са начином живота и исхраном особе, као што су прекомерна конзумација хране са високим садржајем биљних и животињских масти, као и низак ниво физичке активности.

[ 5 ], [ 6 ]

Симптоми дистрофије јетре

Симптоми дистрофије јетре у већини случајева су изражени у изузетно слабом степену. Жалбе пацијената са овом болешћу на било какве алармантне појаве повезане са њеним присуством, по правилу, нису изражене од стране њих. Развој патолошког процеса карактерише споро напредовање и нејасноћа клиничких манифестација. Међутим, како болест напредује, може се јавити туп бол у десном хипохондријуму, мучнина, повраћање, а пражњење црева је поремећено. У малом броју случајева, дистрофија јетре може се манифестовати јаким болом у стомаку, губитком тежине, сврабом и жућењем коже.

Симптоми дистрофије јетре код токсичног типа болести и са масивном некрозом карактеришу се појавом хиперплазије лимфних чворова и слезине који се налазе у близини порталне вене. Манифестације дистрофије јетре су такође вишеструка крварења која се могу појавити на кожи, у слузокожи и серозним мембранама. Постоје некротичне појаве и промене дистрофичне природе које се јављају у ткивима, а такође утичу на миокард срца, панкреас.

На позадини токсичне хроничне дистрофије јетре у хроничном облику ове болести, када се појаве њени рецидиви, постнекротична цироза јетре може напредовати. Како болест даље напредује, постоји могућност смртоносног исхода изазваног отказивањем јетре или хепатореналним синдромом.

Масна болест јетре

Масна јетра је синдром који настаје услед прогресије масне дегенерације у ћелијама јетре. Ток ове болести карактерише појава процеса патолошког накупљања масних наслага у ћелијама јетре у облику масних капљица. Узрок развоја ове болести која погађа јетру у многим случајевима су патолошки процеси који се одвијају у билијарним и цревним трактовима. Фактори ризика за развој масне јетре су такође присуство тешке гојазности код пацијента, дијабетес мелитус типа 2, синдроми малапсорпције и малдигестије, редовна злоупотреба алкохолних пића. Развој масне јетре може бити узрокован употребом низа лекова, као што су: кортикостероиди, тетрациклини, естрогени, као и нестероидни антиинфламаторни лекови. Масна јетра може пратити и ток различитих вирусних хепатитиса, који се јављају у хроничном облику, посебно - хепатитис Ц.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Токсична дистрофија јетре

Токсична дистрофија јетре има као своје манифестације масивне прогресивне некротичне процесе који утичу на ткиво јетре. Болест је, по правилу, акутна, а у неким случајевима може бити присутна у телу у хроничном облику, узрокујући отказивање јетре како патологија напредује.

Узрок масивне некрозе јетре је углавном дејство токсичних супстанци садржаних у прехрамбеним производима, укључујући печурке, које изазивају тровање арсеном, једињењима фосфора итд. Ове интоксикације су егзогене. Ендогене интоксикације такође могу изазвати токсичну дистрофију јетре. Ту спадају токсикозе које се јављају код жена током периода када носе дете, тиреотоксикоза. Узрок токсичне дистрофије јетре је често вирусни хепатитис, код кога се ова болест развија као једна од манифестација њеног фулминантног облика.

Токсична дистрофија јетре изазива промене у телу које су карактеристичне за сваку специфичну фазу патолошког напретка ове болести. У почетку, јетра се повећава, овај орган добија или млитав или густу конзистенцију, карактерише га жућкаста нијанса. Како болест напредује, јетра се смањује, а њена капсулна мембрана постаје наборана. Ткиво јетре мења боју у сивкасту и поприма изглед глинене масе. У каснијим фазама, након треће недеље болести, процес смањења јетре се наставља, она добија црвенкасту нијансу. Открива се ретикуларна строма јетре, у којој се примећују проширени и крвљу испуњени синусоиди. Хепатоцити остају очувани само у периферним деловима лобула. Горе наведене појаве указују на прелазак дистрофије јетре у стадијум црвене дистрофије.

Присуство токсичне дистрофије јетре која је прешла у хроничну фазу је изузетно редак клинички случај, али је повезано са вероватноћом смртног исхода за пацијента због прогресивне отказивања јетре.

Акутна дистрофија јетре

Акутна дистрофија јетре је претежно компликација која се развија на позадини неповољног тока Боткинове болести. Случајеви појаве ове болести у аутономном облику, како показује медицинска статистика, изузетно су ретки.

До данас, медицинска истраживања у области проучавања механизама развоја дистрофичних појава у јетри нису довела до јасног одговора на питање узрока акутне дистрофије јетре. Тренутно, механизми патолошке прогресије ове тешке болести која погађа јетру још увек нису у потпуности проучени, и остаје нејасно да ли постоји корелација са јачином (вируленцијом) вируса, или постоји утицај неких других фактора.

Погоршани ток паренхиматозног хепатитиса може бити узрокован присуством бруцелозе, рецидивирајуће грознице, сифилиса, као и трудноће и њеног вештачког прекида. Све ово узрокује велику вероватноћу дегенерације хепатитиса у тешки облик дистрофије јетре.

Акутна дистрофија јетре у почетној фази рекреира клиничку слику сличну почетку Боткинове болести, што је повезано са значајним погоршањем општег стања пацијента. У овом случају, углавном је погођен нервни систем, што се манифестује у појави свих врста поремећаја мождане активности. Пацијенти почињу да бунцају, преврћу се у кревету, јављају се конвулзије и повраћање. У неким случајевима, појава таквих стања постала је основа за потребу хоспитализације пацијента у психијатријској клиници. С друге стране, могућа је другачија, супротна реакција централног нервног система на развој патолошког процеса. Може се јавити апатија и депресивно стање, значајно смањење виталног тонуса тела, повећана поспаност. Све до појаве несвесног стања и хепатичне коме.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Алкохолна болест јетре

Алкохолна дистрофија јетре је болест узрокована прекомерном конзумацијом алкохолних пића током дужег временског периода који прелази 10-12 година. Алкохол, у неумереним количинама, улазећи у људски организам, има изузетно негативан, хепатотоксични ефекат.

Појава алкохолне дистрофије јетре може бити знак да је у питању масна дистрофија јетре или стеатоза, цироза, алкохолни хепатитис. У огромној већини случајева, стеатоза се развија као најранија фаза прогресије патолошког процеса у јетри услед злоупотребе алкохола. Након престанка редовног уноса алкохола у организам пацијента, патолошке промене услед стеатозе која се развија у јетри враћају се у нормалу у року од 2 до 4 недеље. Често, током тока болести, њени симптоми могу бити одсутни, чак и благо изражени.

Алкохолна дистрофија јетре има исте симптоме који карактеришу хроничну алкохолну интоксикацију. Дијагностикује се због откривања увећаних паротидних жлезда, присуства Дупуитренове контрактуре и палмарног еритема. Присуство ове болести у телу пацијента такође је назначено резултатима лабораторијских тестова и биопсије јетре.

Лечење алкохолне дистрофије јетре првенствено подразумева потпуни прекид конзумирања алкохола код пацијента. Прописује се курс лечења кортикостероидима и есенцијалним фосфолипидима. Ако је болест у терминалној фази, може бити индикована трансплантација јетре.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дифузна дистрофија јетре

Дифузна дистрофија јетре је патолошки процес који се развија у паренхиму, што је главно ткиво из којег се овај орган формира. У специфичним ћелијама јетре, хепатоцитима, одвијају се процеси усмерени на детоксикацију токсичних супстанци које улазе у организам. Хепатоцити учествују у процесима варења, њихова улога у томе се своди на лучење жучи, која садржи низ ензима који разграђују масти у гастроинтестиналном тракту. Ћелије јетре обезбеђују неутрализацију штетних супстанци трансформишући их у оне које не представљају претњу нормалном функционисању организма, а које се потом излучују заједно са жучом.

Дифузна дистрофија јетре настаје зато што ћелије јетре нису увек у стању да прераде отров који улази у организам. Дешава се да не могу да се носе са обимом интоксикације, и као резултат тога, тровање доводи до њихове смрти. Временом, ћелије уништене на овај начин замењује влакнасто везивно ткиво. Што је значајнији степен таквог оштећења јетре, то негативније утиче на њену способност да обавља своје функције.

По правилу, развој дифузног патолошког напретка у јетри прати сличан процес који утиче и на панкреас, пошто су функције ова два органа уско повезане једна са другом.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Фокална дистрофија јетре

Фокална дистрофија јетре представља одређене потешкоће у дијагностиковању ове болести због чињенице да иако постоји погоршање функције јетре, изузетно је тешко забележити ове патолошке промене путем лабораторијских тестова.

На основу узрока који изазивају фокалну дистрофију јетре, у сваком појединачном случају карактеристично је присуство различитих објективних и субјективних симптома и манифестација ове болести код сваког конкретног пацијента.

Фокална дистрофија јетре, која се јавља посебно као последица редовне интоксикације великим дозама алкохола, манифестује се у феноменима као што су кратак дах, губитак апетита итд. У неким случајевима, пацијенти примећују појаву непријатних сензација и тежине у десном хипохондријуму. Такви симптоми карактеришу повећање њиховог интензитета током кретања.

Често је откривање масне инфилтрације јетре могуће само магнетном резонанцом (МРИ) и компјутеризованом томографијом. Ове дијагностичке методе су најефикаснији начин за откривање фокалне дистрофије јетре код пацијента.

[ 24 ], [ 25 ]

Грануларна дистрофија јетре

Грануларна дистрофија јетре је најчешћи тип протеинске дистрофичне патологије. Код ове болести долази до поремећаја колоидних својстава ћелијске цитоплазме, у којима се примећује појава грануларног протеина.

Узроци који изазивају појаву ове болести јетре су: недостатак адекватне исхране у детињству, а у каснијим старосним периодима - последице интоксикације, присуство инфекција, поремећаји у функционисању циркулаторног система и лимфног тока, као и изложеност факторима који могу изазвати хипоксију ткива.

Како се грануларна дистрофија јетре развија, долази до промена у ћелијском метаболизму протеина. Како патолошки процес грануларне дистрофије напредује, цитоплазма постаје отечена и замућена, због чега се ова лезија јетре такође карактерише као замућено отицање. Јетра погођена овом болешћу постаје млитава, а њено снабдевање крвљу је поремећено.

У процесу успостављања диференцијалне дијагнозе, грануларна дистрофија мора бити одвојена од физиолошких процеса синтезе протеина у ћелијама, током којих се јавља грануларност у протеину.

Грануларна дистрофија јетре је претежно реверзибилан процес, међутим, због тешког тока болести, постоји могућност њене дегенерације у облике као што су хијалино-капна или гиропична дистрофија, као и некроза.

Протеинска дистрофија јетре

Протеинска дистрофија јетре настаје као резултат кршења метаболичких процеса протеина и може се представити амилоидозом, хијалинозом и грануларном дистрофијом.

Карактеристична карактеристика амилоидозе је да се у присуству ове болести у ткивима таложи посебна протеинска амилоидна супстанца.

Хијалиноза је врста протеинске дистрофије, која се често јавља као пратећа болест на позадини атеросклерозе. Ова патологија карактерише се углавном локалном локализацијом, посебно се може појавити у зиду суда када се формира тромб. Хијалиноза се карактерише формирањем провидних протеинских структура сличних хрскавичном хијалинском ткиву.

Протеинска дистрофија јетре такође се јавља у облику грануларне дистрофије, што значи појаву капљица и грануларних протеинских формација у ћелијској протоплазми. Када се уједине у једну целину, ове формације теже да потпуно попуне цео унутрашњи ћелијски простор. Код грануларне дистрофије јетре, протеинске ћелијске структуре су збијене, а нормално функционисање ћелија је поремећено. Грануларна дистрофија је препуна појаве патолошких промена некротичне природе и доводи до ћелијске смрти.

Хидропична дистрофија јетре

Хидропична дистрофија јетре, позната и као капсикална дистрофија, има такву карактеристику као што је појава вакуола у ћелији које садрже цитоплазматску течност. У присуству ове врсте дистрофије јетре, ћелије паренхима су увећане, једро у њима добија периферну локализацију, у неким случајевима се примећује његово наборање или вакуолизација.

Како се патолошке промене развијају, ћелија се препуњава течношћу и њене ултраструктуре се распадају. Ћелија постаје попут посуде испуњене водом и у суштини представља једну чврсту вакуолу са језгром у облику мехура смештеним у њој. Ова појава, која је знак који карактерише коликвативну некрозу, назива се балонска дистрофија.

Хидропична дистрофија јетре може се открити само прегледом помоћу микроскопа, јер изглед ткива и органа не показује никакве визуелне промене.

Прогноза за ову болест изгледа неповољна због чињенице да хидропична дистрофија јетре значајно ремети функционисање овог органа. Негативан прогностички фактор је и чињеница да је исход ове болести фокална или тотална ћелијска некроза.

Жута дистрофија јетре

Акутна жута дистрофија јетре може се јавити током трудноће као једна од компликација повезаних са њом. Узрокована је стањем акутне интоксикације, у којем је ова болест отежавајући фактор у развоју инфективних процеса у организму.

Жутица код жене током периода у којем носи дете, као и у присуству других патологија јетре поред дистрофије јетре, као што су холециститис и присуство камена у јетри, може бити присутна и као аутономна болест изазвана аутоинтоксикацијом организма. Ово стање је познато као токсикоза повезана са трудноћом.

Жута дистрофија јетре једна је од најозбиљнијих токсикоза трудноће. Болест је узрокована тешком интоксикацијом производима метаболичких процеса који се одвијају током трудноће, а који се разликују по карактеристикама од оних метаболизма који се одвијају у нормалном стању организма. Патолошки напредак на почетку његовог развоја карактерише се појавом жутице, којој претходи период јаког, често веома продуженог повраћања. Временом се стање погоршава чињеницом да кожа и склера добијају изражен иктерични изглед, јавља се замагљивање свести, може доћи до делиријума и прекомерног узбуђења нервног система. Постоји могућност вишеструких поткожних хеморагија, у урину се открива присуство цирозина и лецитина, чија количина има тенденцију значајног смањења, а поред тога долази до смањења тупости јетре. Због даљег погоршања општег стања пацијента, постоји могућност смрти након неколико дана.

Паренхималска дистрофија јетре

Паренхиматозна дистрофија јетре заснива се на развоју пратећег патолошког процеса промена хемијско-физичких и морфолошких карактеристика својствених ћелијским протеинима. Суштина таквих поремећаја функционисања ћелија је процес хидратације, коме је цитоплазма подвргнута као резултат чињенице да се у ћелији одвија коагулација, денатурација или, напротив, феномен коликације. У случајевима када су протеинско-липидне везе поремећене, мембранске ћелијске структуре карактерише појава деструктивних процеса у њима. Последице таквих промена састоје се у развоју некротичних процеса коагулације - суве, или коликације - влажне природе.

Паренхиматозна дистрофија јетре се класификује према својим варијантама као:

• Хијалинска капљица
• Хидропични
• Дистрофија рожњаче.

Паренхиматозна дистрофија јетре може такође укључивати грануларну дистрофију, која се карактерише појавом протеинских гранула у ћелијама паренхима. Ова врста дистрофије јетре карактерише повећање запремине органа погођеног овом болешћу, његово стицање млохаве конзистенције и тупи изглед на пресеку. Последња карактеристика је разлог зашто се грануларна дистрофија јетре назива и тупим или облачним отоком.

Дијагноза дистрофије јетре

Дијагноза дистрофије јетре повезана је са низом потешкоћа које настају због чињенице да се традиционалне лабораторијске методе истраживања у овом случају често показују као неефикасне, чак и упркос чињеници да код ове болести која погађа јетру, неизбежно погоршање функционисања овог органа постаје очигледно.

Клиничка слика дистрофичне патологије јетре је обично асимптоматска, тако да је главни знак који нам омогућава да претпоставимо присуство ове болести у организму повећање величине јетре. Пошто се ехогеност ткива јетре током ултразвучног прегледа не разликује значајно од нормалних вредности, понекад чак и са тенденцијом повећања, то спречава тачну и недвосмислену диференцијацију са цирозом или фиброзом јетре. Помоћу ултразвука постаје могуће идентификовати подручја која карактеришу повећане ехогене карактеристике, док се подручја ниског коефицијента апсорпције одређују компјутеризованом томографијом. ЦТ и магнетна резонанца су међу најефикаснијим методама за препознавање дистрофичне патологије у јетри. Оне су најефикасније за одређивање фокалне масне инфилтрације јетре.

Дијагноза дистрофије јетре такође подразумева спровођење хистолошког прегледа биопсија како би се утврдило присуство прекомерне количине масних формација у овом органу.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечење дистрофије јетре

Пошто је у питању лечење дистрофије јетре, од великог значаја успоставити тачну диференцијалну дијагнозу и на основу тога прописати одређене мере лечења, како би се током дијагнозе искључио хепатитис, који је најтежи стадијум ове болести, обично се прописује биопсија јетре. Нажалост, до данас не постоји таква неинвазивна техника која би пружила могућност дијагностиковања хепатитиса са високим степеном тачности, или да се са високом поузданошћу утврди степен и пропише одговарајући третман за неалкохолну масну дистрофију јетре.

Пре него што се пацијент пошаље на биопсију и пропише лечење дистрофије јетре, укључујући лечење масне дистрофије јетре, препоруке медицинских специјалиста своде се на чињеницу да пацијент мора, пре свега, да промени свој начин живота. Пошто се ова лезија јетре карактерише повећаним карактеристикама инсулинске отпорности, такве промене у начину живота пацијента подразумевају низ мера усмерених првенствено на елиминисање или минимизирање ефеката таквог негативног фактора. Прописује се посебна дијета и режим исхране, уз повећање количине физичке активности.

Дијета подразумева смањење укупног калоријског садржаја дневне исхране, минимизирање потрошње оних производа који садрже фруктозу у великим количинама, као и оних са високим садржајем масних киселина.

За побољшање апсорпције инсулина и његовог ефикаснијег дејства, корисна је физичка вежба, која такође помаже у уклањању вишка масног ткива у унутрашњим органима и помаже у смањењу негативних ефеката изазваних масном болешћу јетре.

Дијета за дистрофију јетре

Дијета за дистрофију јетре један је од важних фактора у борби против ове болести и успешном лечењу.

Дијета дозвољава конзумирање хране која садржи велике количине витамина, влакана, пектина и угљених хидрата без значајних ограничења. Садржај масти у храни у дневној исхрани не би требало да прелази 70 грама. Ова дијета такође подразумева искључивање хране која садржи холестерол и минималну потрошњу кухињске соли.

Препоручује се јести само кувана или парена јела. Иако је пржена храна на листи категоричких забрана за дистрофичну патологију јетре, можете кувати јела од меса и рибе у рерни. Што се тиче рибе, треба напоменути да се препоручује избегавање њених посебно масних сорти.

Што се тиче пића, какао, кафа и безалкохолна газирана пића су искључени из исхране.

Дијета за дистрофију јетре - приближна листа јела која су прихватљива и препоручена за конзумацију дата је у наставку.

Прва јела могу бити представљена боршчом, супама од житарица, поврћем, а такође и млеком.

За друго јело можете јести кувано или кувано месо на пари или немасну рибу.

Као прилог може се користити било које поврће, опет – кувано или на пари, салате од куваног лука, купуса, шаргарепе.

Понекад можете диверзификовати исхрану шунком и благим сиром, омлетом на пари или не више од једног куваног јајета дневно.

Од каша можете направити хељду, гриз, овсену кашу, а поред тога - пиринач.

Дијета за дистрофију јетре укључује кондензовано и пуномасно млеко, јогурт, кефир и немасни свјежи сир.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Превенција дистрофије јетре

Превенција дистрофије јетре подразумева намерно избегавање неповољних фактора који могу довести до развоја такве патологије јетре. Вероватноћа развоја ове болести јетре значајно се смањује одустајањем од бројних лоших навика. Пре свега, зависност од никотина, неумереност у пијењу алкохолних пића, преједање, седентарни начин живота и провођење пуно времена испред телевизијског екрана.

Позитивни превентивни фактори за одржавање активности целог организма у високој виталности и спречавање појаве патолошких појава у унутрашњим органима, посебно у јетри, представљају разуман систематски приступ успостављању целокупне животне рутине, организовање правилне исхране са присуством у уравнотеженој исхрани свих хранљивих материја и елемената неопходних за тело, и са ограничењем прекомерно топле и пржене хране, димљене хране и конзервиране хране.

У случају превенције дистрофије јетре, важно је контролисати телесну тежину и одржавати индекс телесне масе у оптималном опсегу.

Редовна физичка активност у виду спорта – ходање, трчање, пливање итд. – делује корисно за функционисање јетре. Телесна тежина близу оптималне помаже у избегавању преоптерећења функција јетре, као и виталних функција целог тела.

Прогноза дистрофије јетре

Прогноза за дистрофију јетре, ако болест није компликована свим врстама пратећих компликација, је повољна. Пацијенти у већини случајева задржавају своју способност за рад.

Дистрофија јетре са израженим карактеристикама патолошког процеса доводи до смањења отпорности на инфекције које улазе у организам, може изазвати лошију толеранцију анестезије и хируршких интервенција и допринети дужем постоперативном периоду опоравка.

Уколико се прогресивни трендови у утицају фактора који доводе до хепатотоксичности одрже: метаболички поремећаји или хиперлипидемија, постоји могућност даљег погоршања развоја упале, што доводи до развоја микронодуларне цирозе јетре и НАСХ.

Прогноза дистрофије јетре уз употребу дијететских ограничења и одбацивање лоших навика код пацијената са масном дистрофијом јетре одликовала се тенденцијом да се одржи њихов радни капацитет и задовољавајуће стање организма. Ипак, с времена на време, такви посматрани пацијенти су се жалили на значајан пад снаге и виталности, посебно током периода повезаних са дуготрајним радом који захтева значајан стрес.

Негативан прогностички фактор био је то што су неки пацијенти показали дегенерацију болести у цирозу јетре.