Терапија детоксикације

Терапија детоксикације, у суштини, обухвата читав низ терапијских мера усмерених на сузбијање болести, али пре свега, то је уклањање токсичних супстанци из организма. Ова врста лечења може се спровести коришћењем унутрашњих ресурса организма - интракорпорална детоксикациона терапија (ИД), уклањање садржаја праћено чишћењем гастроинтестиналног тракта, или чишћењем крви ван тела - екстракорпорална детоксикациона терапија (ЕД).

Интоксикација је неспецифична реакција организма на дејство токсина различитог порекла, коју карактерише релативна динамичка равнотежа и одређена стабилност током времена. Ова реакција је представљена комплексом заштитних и адаптивних реакција организма усмерених на елиминисање токсина из организма.

Токсикоза је неспецифична, перверзна реакција организма на дејство микробних токсина и вируса. У генези токсикозе, самооштећење организма игра главну улогу због брзог преласка адаптивних реакција у патолошке.

Специфична терапија детоксикације обухвата етиотропни антитоксични третман (имунотерапија, употреба антидота). Неспецифичне методе ИД обухватају ИТ, стимулацију активности ензимских система који обезбеђују везивање и метаболизам токсичних супстанци унутар организма и обнављање функције сопствених органа и система детоксикације (јетра, бубрези, плућа, црева, ретикулоендотелни систем).

Ако је оштећење органа и система толико значајно да тело не може да се носи са све већом токсемијом, прибегавају се методама екстракорпоралне терапије детоксикације.

То укључује дијализу, филтрацију, аферезу, сорпцију и електрохемијске ефекте на крв.

Симптоматски комплекс интоксикације обухвата промене у функцијама централног нервног система (поремећај психомоторне активности, свести), боје коже (разне манифестације погоршања периферне циркулације), поремећаје кардиоваскуларног система (бради- и тахикардија, ниво крвног притиска) и гастроинтестиналну функцију (пареза црева).

Пошто је синдром интоксикације узрокован егзогеним и ендогеним факторима, његова корекција укључује две међусобно повезане компоненте - етиотропни и патогенетски третман.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Етиотропни третман

У комплексном лечењу пацијената са тешким вирусним инфекцијама користе се антивирусни агенси, посебно имуноглобулини - сандоглобин, цитотект, домаћи имуноглобулин за интравенозну примену, као и други лекови (виролекс, ацикловир, рибавирин, реаферон, интрон-А, итд.).

Антибиотици се користе за бактеријске инфекције.

Етиотропни третман токсичног синдрома треба да обухвати употребу хиперимуних компоненти. Поред широко познате антистафилококне плазме и имуноглобулина, антидифтеријског серума, тренутно се успешно користи плазма - антименингококна, антипротеуска, антишерихија итд., титрирана давањем анатоксина донорима. Такође су ефикасни посебни антитоксични серуми - антидифтеријски, антитетанусни, антиботулинички, антигангренозни, који су основа за лечење пацијената са егзотоксичним инфекцијама.

[ 6 ]

Патогенетска детоксикациона терапија

• разблаживање крви (хемодилуција),
• обнављање ефикасне циркулације крви,
• елиминација хипоксије,
• обнављање и подршка функцији сопствених органа за детоксикацију.

Разблаживање крви (хемодилуција) смањује концентрацију токсина у крви и у екстрацелуларном простору. Повећање ВЦП стимулише барорецепторе васкуларног зида и десне преткоморе и стимулише мокрење.

Обнављање ефикасне циркулације крви обезбеђује се увођењем електролита или колоидних препарата волемичког дејства - плазма супституената.

Код првог степена дефицита ВЦП, течност (плазма супституенти) се примењује брзином од 7 мл/кг, код другог степена - 8-15 мл/кг, код трећег степена - 15-20 мл/кг или више током првих 1-2 сата лечења, а код благог степена дефицита ВЦП, цела запремина се може применити орално, код умереног и тешког - делимично интравенозно кап по кап или млазом. Периферна циркулација се побољшава применом реопротектора (реополиглуцин), лекова са антиагрегационим дејством и антиспазмодика (трентал, компламин, еуфилин са никотинском киселином итд.), дезагреганата (курантил у дози од 1-2 мг/кг, аспирин у дози од 5 мг/кг дневно), инхибитора тромбина (хепарин, антитромбин III - АТ III).

Након тога, хемодинамика се одржава континуираним оралним и/или интравенским давањем течности, узимајући у обзир текуће губитке и запремину хране (видети одељак 2.4 за принципе израчунавања запремине), а равнотежа воде се одржава инфузијом током 1 дана или дуже базног раствора или ентералним давањем течности. У првим данима лечења код одојчади и новорођенчади без свести, течност и храна могу се давати кроз назогастричну сонду у порцијама (фракционо) или континуирано кап по кап.

Елиминација свих врста хипоксије употребом оксигенације при концентрацији кисеоника у удисаном ваздуху унутар 30-40 вол.%. Кисеонична терапија се спроводи у кисеоничким шаторима, под тендом, кроз назофарингеалну цев, назалне каниле, кисеоничку маску, њено трајање се одређује помоћу пулсне оксиметрије, одређивања гаса. У случају токсикозе прописује се вештачка вентилација, у случају тешке анемије примењује се маса црвених крвних зрнаца. Нормализација параметара ацидобазне равнотеже и смањење телесне температуре указују на засићење хемоглобина кисеоником и обнављање афинитета хемоглобина према кисеонику.

Хипербарична (ХБО) и мембранска (МО) оксигенација су ефикасне додатне методе лечења последица хипоксичног оштећења, али се могу користити и током критичног стања које се развило на позадини респираторног дистреса или вишеструке органске инсуфицијенције. ХБО се обично изводи уз постепено повећање притиска кисеоника на 0,5-1,0 ATI (1,5-2,0 ATA); укупно 5-10 сесија дневно или (чешће) сваког другог дана.

Обнављање и одржавање сопственог система детоксикације организма (првенствено функција јетре, бубрега и ОИЕ), што зависи од квалитета централне и периферне хемодинамике, и обезбеђења организма течношћу (водом).

Једноставан и објективан показатељ ефикасне детоксикације је запремина дневне или сатне диурезе, будући да се до 95% хидрофобних токсина излучује урином, а клиренс ових супстанци одговара брзини гломеруларне филтрације (већина токсина се не реапсорбује у бубрежним тубулама). Нормално, дневна диуреза се креће од 20 мл/кг код старије деце до 50 мл/кг код одојчади, сатна - 0,5-1,0 и 2,0-2,5 мл/кг, респективно.

Укупна запремина течности са интоксикацијом, по правилу, не прелази ФП; само у случају посебно тешке интоксикације и одсуства акутне бубрежне инсуфицијенције могуће је повећати је на 1,5 ФП. Првог дана код деце првих месеци живота, уз присуство хипотрофије, срчаних мана, пацијената са упалом плућа, примењује се укупно не више од 80% ФП, затим - око 1,0 ФП.

За стимулацију диурезе можете додати лазикс (фуросемид) у дози од 0,5-1,0 мг/кг једном орално или интравенозно, а такође користити лекове који побољшавају микроциркулацију крви у бубрезима: еуфилин (2-3 мг/кг), никотинска киселина (0,02 мг/кг), трентал (до 5 мг/кг дневно), допамин у дозама од 1-2 мцг/кг-мин) итд.

Орална детоксикациона терапија састоји се од прописивања куване воде, стоне минералне воде, чаја, инфузија од бобичастог или воћног воћа. За одојчад и новорођенчад, течност се може давати кроз назогастричну сонду у малим дозама или континуирано кап по кап.

Инфузиона детоксикациона терапија

Инфузиона детоксикациона терапија се спроводи употребом раствора глукозе и соли (обично у односу 2:1 или 1:1). Њена запремина зависи од степена интоксикације: код I степена, половина запремине може се применити интравенозно кап по кап током 2-3 сата, код II степена, ова запремина заједно са течношћу за надокнаду плазме се примењује током 4-6 сати (до 8 сати), а остатак - до краја првог дана (полако), код III степена, 70-90% укупне запремине течности се примењује интравенозно равномерно током првог дана, затим - у зависности од динамике клиничких манифестација интоксикације уз обавезно додавање диуретика.

Код тешке интоксикације и одсуства праве акутне бубрежне инсуфицијенције, снажна метода је форсирана диуреза интравенском инфузијом раствора глукозе и соли у запремини од 1,0-1,5 ФП у комбинацији са лазиксом (једнократна доза од 1-2 мг/кг), манитолом (10% раствор у дози од 10 мл/кг) тако да запремина убризгане течности буде једнака диурези. Форсирана диуреза се првенствено користи код старије деце; првог дана обично не примају храну, а ради појачавања ефекта се врши испирање желуца и црева.

Форсирана диуреза се најчешће изводи употребом интравенских инфузија (орално оптерећење водом је могуће ако стање пацијента дозвољава) просечном брзином од 8-10 мл/(кг-х). Користе се краткотрајни хемодилутанси (Рингеров раствор или друге официналне електролитске смеше у комбинацији са 5 или 10% раствором глукозе). За одржавање потребног ВЦП и обезбеђивање микроциркулације умереном хемодилуцијом (разблаживањем крви) индиковане су замене крви: реополиглуцин 10 мл/кг-дан) и, ако је индиковано, протеински препарати - 5-10% раствор албумина у дози од 10 мл/(кг-дан). Ако се не догоди жељено повећање диурезе, користе се диуретици (лазикс у дневној дози од 1-3 мг/кг).

На крају форсиране диурезе, прати се садржај електролита и хематокрит, након чега следи компензација за евентуална откривена кршења.

Метода форсиране диурезе је контраиндикована у случајевима интоксикације компликоване акутном и хроничном кардиоваскуларном инсуфицијенцијом, као и у случајевима оштећене функције бубрега.

Терапија детоксикације: лекови

Да би се појачао ефекат парентералне детоксикационе терапије, користе се лекови са својствима чишћења: хемодез, реоглуман (раствор реополиглуцина који садржи глукозу и манитол у 5% концентрацији), албумин се прописује само код хипоалбуминемије < 35 г/л, тешке хиповолемије. Позитиван ефекат се постиже оралном применом различитих ентеросорбената (смекта, ентеродез, полисорб, ентергел, итд.), као и благовременим отклањањем цревне парезе, на позадини које се побољшава продирање производа микробног метаболизма и бактерија из црева у васкуларни слој. Такође су индиковани лекови који побољшавају функцију хепатоцита (хепатопротектори), моторичку активност билијарног тракта и гастроинтестиналног тракта (холе- и ентерокинетици, антиспазмодици, итд.).

Присуство истинске инсуфицијенције органа за детоксикацију (акутна бубрежна инсуфицијенција, хепатаргија, цревна пареза III степена) служи као индикација за укључивање метода ЕД у комплекс лечења (у првих 1-2 дана). Екстракорпорална терапија детоксикације је препоручљива код већине пацијената са токсикозом, на позадини или са ризиком од развоја бубрежне, хепатичне или полиорганске инсуфицијенције.

[ 7 ], [ 8 ]

Терапија детоксикације код деце

У хитној медицини за децу најчешће се користе хемосорпција (ХС), плазмафереза (ПП) или ОПЗ, хемодијализа (ХД), а ређе ултраљубичасто (УФО) и ласерско (ЛОЦ) зрачење.

Терапија детоксикације (хемосорпција) заснива се на апсорпцији страних супстанци на површини чврсте фазе биолошких (албумин), биљних (дрво, камени угаљ) и вештачких (синтетички угљеници, јоноизмењивачке смоле) сорбената и омогућава уклањање средње- и великомолекуларних токсичних супстанци из организма, укључујући бактеријске токсине и саме микробе. Дејство ГС се јавља много брже (након 0,5-1 сат) него ХД, па чак и ПФ, што омогућава да се ова метода користи као хитна помоћ пацијентима.

При лечењу одојчади и мале деце користе се колоне капацитета 50-100 мл и крвни кругови капацитета не већег од 30 мл. Брзина перфузије дуж круга је 10-20 мл/мин, а на почетку и крају поступка треба постепено да се мења - у року од 5 минута од 0 до радног индикатора. Колоне са сорбентом је најбоље напунити 5% раствором албумина. За тоталну хепаринизацију обично је потребно 300 јединица/кг хепарина. Детоксификациони ефекат ГС постиже се перфузијом релативно мале количине крви (1,5-2,0 БЦЦ), трајање поступка је 40-60 минута.

Интермитентна (дискретна) ПФ се широко користи код деце са киле токсикозом, конфлуентном пнеумонијом, сепсом, алергијским болестима, вирусним хепатитисом. ПФ је најпогоднија у присуству нестабилне хемодинамике код деце и тешке интоксикације. Препоручљиво је вршити плазма супституцију код одојчади само са ФФП од једног донора. Код деце првих месеци живота, због тешкоће мобилизације великих вена и ризика од дестабилизације системске циркулације при укључивању спољашњег кола, предност се даје перитонеалној дијализи. Као помоћна метода, цревна и желудачна дијализа (лаваж, лаваж) се и даље често користе, али метод хемофилтрације ниског протока постаје све важнији, захтевајући одговарајућу структуру за праћење ВЕО и функције органа за одржавање живота.

УФО и ЛОЦ се прописују прилично ретко, обично у присуству септичког процеса. Зрачење се спроводи у курсевима од 5-10 процедура дневно или сваког другог дана.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]