Трансплантација јетре: поступак, прогноза

Трансплантација јетре је друга најчешћа трансплантација чврстих органа. Индикације укључују цирозу јетре (70% трансплантација у Сједињеним Државама, од којих је 60-70% повезано са хепатитисом Ц); фулминантну некрозу јетре (око 8%); хепатоцелуларни карцином (око 7%); билијарну атрезију или метаболичке поремећаје, углавном код деце (око 3%) и друге холестатске (нпр. примарни склерозирајући холангитис) и нехолестатске (аутоимуни хепатитис) поремећаје (око 8%). Код пацијената са хепатоцелуларним карциномом, трансплантација је индикована за један тумор мањи од 5 цм или до 3 тумора мања од 3 цм (Миланов критеријум) и за неке типове фиброламеларних тумора. Код пацијената са метастазама на јетри, трансплантација је индикована само за неуроендокрине туморе у одсуству екстрахепатичног раста након уклањања примарног тумора.

Апсолутне контраиндикације укључују повишен интракранијални притисак (>40 mmHg) или низак церебрални перфузиони притисак (<60 mmHg), сепсу, узнапредовали или метастатски хепатоцелуларни карцином; сва ова стања су повезана са лошим исходима током или након трансплантације.

Скоро сви донорски органи се добијају од кадаверичних донора са срчаним радом, АБО и величином јетре. Око 500 трансплантација годишње долази од живих донора, који могу преживети без десног режња (код трансплантација са одрасле особе на одраслу особу) или без латералног сегмента левог режња (код трансплантација са одрасле особе на дете). Предности живог донора за примаоца укључују краће време чекања, краће периоде хладне исхемије за експлантиране органе и могућност заказивања трансплантације која најбоље одговара стању пацијента. Недостаци за донора укључују ризик од смртности од 1:300–1:400 (у поређењу са 1:3.300 код живих донација бубрега) и компликације (посебно цурење жучи) у једној четвртини случајева када се изводи лобарна ресекција уместо сегментне ресекције. Живи донори су у ризику од психолошке штете. Мали број органа се добија од донора који нису умрли од срчаних обољења.

Фактори ризика код примаоца повезани са трансплантацијом (од живих или преминулих донора) укључују старост донора преко 50 година; хепатичну стеатозу; повишене тестове функције јетре, билирубин или обоје; продужени боравак на одељењу интензивне неге; хипотензију која захтева вазопресоре; и хипернатремију. Трансплантација са женског донора на мушког примаоца такође повећава ризик. Међутим, пошто је неравнотежа између потражње и ресурса у трансплантацији јетре велика (и повећава се због преваленције цирозе повезане са хепатитисом), све се више користе органи од донора старијих од 50 година, органи са кратким временом хладне исхемије, органи са масном инфилтрацијом и органи са вирусним хепатитисом (за трансплантацију примаоцима са цирозом изазваном вирусним хепатитисом). Додатне технологије за повећање ресурса органа укључују подељену трансплантацију јетре, код које се јетра преминулог донора дели на десни и леви режњев или десни режањ и леви латерални сегмент (изводи се in или ex situ) и дели између два примаоца; и домино трансплантација, ретка техника у којој се јетра преминулог донора трансплантира примаоцу са инфилтративном болешћу (нпр. амилоидоза), а експлантирана болесна јетра се трансплантира старијем пацијенту који може да живи са оболелом јетром, али се не очекује да ће преживети довољно дуго да би искусио нежељене ефекте дисфункције графта.

Упркос овим иновацијама, многи пацијенти умиру док чекају трансплантацију. Технике очувања јетре (екстракорпорална перфузија са култивисаним суспензијама хепатоцита или дугорочним ћелијским линијама хепатома) користе се у неким центрима како би се пацијенти одржали у животу док се не пронађе одговарајућа јетра или док се акутна дисфункција не реши. Да би се оптимизовала расподела расположивих органа пацијентима на националној листи, прогностички индекс се израчунава на основу креатинина, билирубина и INR (за одрасле) и на основу старости, серумског албумина, билирубина, INR и застоја у расту (за децу). За пацијенте са хепатоцелуларним карциномом, овај индекс укључује величину тумора и време чекања (повећава се са сваком компонентом). Пацијенти са вишим индексима имају већу вероватноћу да умру и имају предност у примању органа од донора који се подударају по тежини и ABO критеријуму.

[ 1 ], [ 2 ]

Поступак трансплантације јетре

Јетра кадаверичних донора се уклања након лапаротомије трбушне дупље, чиме се потврђује одсуство абдоминалних болести које могу ометати трансплантацију. Код живих донора се врши лобарна или сегментна ресекција. Експлантирана јетра се перфузира и чува у хладном конзервансном раствору не дуже од 24 сата пре трансплантације; са повећањем времена складиштења, повећава се учесталост дисфункције графта и исхемијског оштећења билијарних путева.

Хепатектомија реципијента је најтрауматичнији део поступка, јер се често изводи код пацијената са порталном хипертензијом и поремећајима коагулације. Губитак крви током операције може бити већи од 100 јединица, али употреба опреме за очување ћелија и техника аутотрансфузије може смањити потребе за алогеном трансфузијом на 10-15 јединица. Након хепатектомије, ствара се анастомоза крај-у-страну између супрахепатичне шупље вене донорског калема и доње шупље вене реципијента (пиги-бек техника). Затим се ствара анастомоза између порталних вена реципијента и реципијента, хепатичних артерија и жучних канала. Овом технологијом нема потребе за апаратом срце-плућа који би усмеравао порталну венску крв у системску венску циркулацију. Хетеротопско постављање јетре обезбеђује „додатну“ јетру и помаже у избегавању неких техничких потешкоћа, али резултати су незадовољавајући, тако да је ова технологија у фази експерименталног развоја.

Курсеви имуносупресивне терапије могу да варирају. Типично, моноклонска антитела против IL-2 рецептора са инхибиторима калцинеурина (циклоспорин или такролимус), микофенолат мофетил и глукокортикоиди се започињу на дан трансплантације. Осим код прималаца са аутоимуним хепатитисом, глукокортикоиди се код већине пацијената постепено смањују током неколико недеља и често се прекидају у року од 3 до 4 месеца. У поређењу са другим трансплантацијама чврстих органа, трансплантација јетре захтева најниже дозе имуносупресора.

Из непознатих разлога, алографти јетре се одбацују мање агресивно него алографти других органа; хиперакутно одбацивање је ређе него што се очекује код пацијената који су претходно сензибилисани на HLA и ABO антигене, а имуносупресори се често могу релативно брзо смањити и ефикасно зауставити. Већина случајева акутног одбацивања је блага и самоограничавајућа, јавља се у првих 3–6 месеци и не угрожава преживљавање графта. Фактори ризика за одбацивање укључују младу старост примаоца, старију старост донора, значајне HLA разлике, продужено време хладне исхемије и аутоимуне поремећаје; лошији нутритивни статус (нпр. због алкохолизма) изгледа да делује заштитно.

Симптоми и објективни знаци одбацивања зависе од његовог типа. Симптоми акутног одбацивања примећују се код скоро 50% пацијената; симптоми хроничног одбацивања - код 2%.

Диференцијална дијагноза акутног одбацивања укључује вирусни хепатитис (нпр. цитомегаловирус, Епштајн-Баров вирус; рекурентни хепатитис Б, Ц или оба), интоксикацију инхибиторима калцинеурина и холестазу. Ако је дијагнозу тешко клинички поставити, одбацивање се може дијагностиковати перкутаном биопсијом иглом. Сумња на одбацивање се лечи интравенским глукокортикоидима; антитимоцитни глобулин и ОКТЗ су лекови избора када су глукокортикоиди неефикасни (у 10-20%). Ретрансплантација се врши када је одбацивање рефракторно на имуносупресоре.

Имуносупресори подстичу поновну појаву вирусног хепатитиса код пацијената са цирозом повезаном са хепатитисом пре трансплантације. Хепатитис Ц се понавља код скоро свих пацијената; виремија и инфекција су обично субклинички, али могу изазвати акутни хепатитис и цирозу. Фактори ризика за поновну инфекцију укључују одређене карактеристике примаоца (старија старост, ХЛА тип, хепатоцелуларни карцином), донора (старија старост, масна јетра, продужено време исхемије, живи донор), вируса (високо вирусно оптерећење, генотип 1Б, ослабљен одговор интерферона) и постпроцедурални фактори (дозе имуносупресива, лечење акутног одбацивања глукокортикоидима и ОКТЗ-ом, цитомегаловирусна инфекција). Стандардни третман (видети стр. 204) је мало ефикасан. Хепатитис Б се понавља код свих, али се успешно лечи имуноглобулином и ламивудином; коинфекција са хепатитисом Д изгледа пружа заштиту од рецидива. ' В

Ране компликације (у року од 2 месеца) трансплантације јетре укључују примарну дисфункцију у 5-15% случајева, билијарну дисфункцију (нпр. исхемијске анастомотске стриктуре, цурење жучи, опструкције канала, цурење око Т-цевчице) у 15-20%, тромбозу порталне вене у 8-10%, тромбозу хепатичне вене у 3-5% (посебно код пацијената који примају сиролимус), микотичку хепатичну артерију или псеудоанеуризму и руптуру хепатичне артерије. Типични симптоми укључују грозницу, хипотензију и повишене ензиме јетре.

Најчешће касне компликације су стриктуре интрахепатичних или анастомотских жучних канала, које се манифестују симптомима холестазе и холангитиса. Стриктуре се понекад лече ендоскопски или перкутаном трансхепатичном холангиографском дилатацијом, стентирањем или обоје, али често ове компликације захтевају ретрансплантацију.

Прогноза трансплантације јетре

Након 1 године, стопе преживљавања јетре живих донора су 85% за пацијенте и 76% за графтове; за јетру преминулих донора, стопе су 86% и 80%, респективно. Укупне стопе преживљавања пацијената и графтова су 78% и 71% након 3 године и 72% и 64% након 5 година. Преживљавање је чешће код хроничне инсуфицијенције јетре него код акутне инсуфицијенције јетре. Смрт пацијената након 1 године је ретка и вероватније је да је последица рекурентне болести (нпр. рака, хепатитиса) него посттрансплантационих компликација.

Рекурентни хепатитис Ц доводи до цирозе код 15-30% пацијената у року од 5 година. Лезије јетре повезане са аутоимуним болестима (нпр. примарна билијарна цироза, примарни склерозирајући холангитис, аутоимуни хепатитис) рекурентно се јављају код 20-30% пацијената у року од 5 година.