Трансплантација јетре: процедура, прогноза

Трансплантација јетре заузима друго место међу трансплантацијом чврстих органа. Индикације су цироза јетре (70% трансплантата у САД, од којих је 60-70% повезано с хепатитисом Ц); фулминантна некроза јетре (око 8%); хепатоцелуларни карцином (око 7%); Билиари атрезијом или метаболичких поремећаја, углавном код деце (око 3%) анд отхер холестатски (нпр примарни склерозирајући холангитис) и нехолестатицхеские (аутоимуни хепатитис) поремећаји (око 8%). За пацијенте са трансплантацијом хепатоцелуларног карцинома је приказан на тумор мањи од 5 цм или до 3 туморе мање од 3 цм (Милан критеријум) иу неких типова фиброламмелиарних тумора. Код пацијената са метастазама у јетри, трансплантација се указује само на неуроендокрине туморе у одсуству екстрахепатичног раста након уклањања примарног тумора.

Апсолутне контраиндикације су повећани интракранијалног притисак (> 40 мм Хг ..) или ниским церебралне перфузије притиска (<60 мм Хг ..), сепса или у каснијим фазама метастатског хепатоцелуларног карцинома; сви ови услови доводе до нежељених исхода током или после трансплантације.

Скоро сви донатори органа изведени из донаторских лешева, уз куцање срца, подударање АБ0 систем и величина јетре. Сваке године, око 500 трансплантација је од живих донатора, који могу да живе без правог режњу (у трансплантацији одраслих одрасле) или без бочног сегмента левог режња (у трансплантације детета одраслих). Предности живог даваоца и примаоца укључи краће време чекања, више од кратког периода хладног исхемије за екплантированних органе и могућност да закаже тајминг трансплантације је оптимално за пацијента. Недостаци за донатора су ризик од смрти у 1: 300-1: 400 (у поређењу са 1: 3300 у хватању живих давалаца бубрега) и компликације (посебно цурење жучи) у 1/4 случајевима када пропорција ресекције и нема сегментни ресекција. Живе донатори су у ризику од психолошког притиска. Један број органа добијених од донатора који нису умрли од болести срца.

Фактори ризика за примаоца повезан са трансплантацијом (од дневног донатора или донаторског тијела) укључују донаторска старост преко 50 година; steatoza; повишени нивои ензима јетре, билирубина или оба параметра истовремено; продужени боравак у јединици интензивне неге; хипотензија захтева пријем вазоконстриктора; хипернатремија. Трансплант од даваоца до примаоца фемале-мале такође повећава ризик. Али, како је неравнотежа између потреба и ресурса у трансплантацији јетре је довољно велика (и настављају да расту због ширења цирозе повезан са хепатитисом), сви органи од донатора старије од 50 година су чешће користе и са кратким хладним исхемије, органи са масне инфилтрације и агенција вирусни хепатитис (за трансплантацију примаоце са цирозом изазваних вирусног хепатитиса). Додатни технологије за Веће тела одвајање средстава укључују јетре графт када јетра представља преминули донатор се одваја на десно и лево режањ или десну ушну и левом бочном сегмент (изведено у или ек ситу) и расподељена измедју прималаца; и домино трансплантација ретко користи, у којима донатори јетре цадавер трансплантирају примаоцу са инфилтративног болестима (нпр амилоидоза) и експлант-Рован оболеле јетре пресађене на старијем пацијенту који могу да живе оболеле јетре, али не очекује да живе довољно дуго за испољавање негативних ефеката графт дисфункције.

Упркос овим иновацијама, многи пацијенти умиру чекајући трансплантацију. Технике јетре штеди (ектрацорпореал перфузију вешања порастао усеви хепато-тситов дуговечни или хепатома ћелијске линије) користе се у неким центрима за одржавање живота пацијената док постоји погодна јетре или озбиљна дисфункцију је решен. Оптимизацију издвајања расположивих органа за пацијенте са националне листе се обрачунава прогностички индекс, који зависи од нивоа креатинина, билирубина, мо (за одрасле) и старости, серум албумин, билирубин, МХО, ослабљени рад раста (за децу). Код пацијената са хепатоцелуларним карциномом, овај параметар укључује величину тумора и време чекања (повећава се са повећањем сваке компоненте). Пацијенти са вишим индексима имају већу вјероватноћу умирања и имају предности у добијању органа од донатора који одговарају тежини и АБО систему.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Поступак трансплантације јетре

Јетра донорних лешева се уклања након лапаротомског прегледа абдоминалне шупљине, потврђујући одсуство болести органа абдоминалне шупљине, које могу ометати трансплантацију. Живи донатори извршавају фракциону или сегментну ресекцију. Имплантирана јетра перфузира се и чува у раствору за хладно конзервирање не више од 24 сата пре трансплантације; са растућим временом складиштења повећава се инциденца неуспјеха графта и оштећење билијарног система исхемичног типа.

Хепатектомија у примаоцу је најтрауматичнији дио поступка, јер се често изводи код пацијената са поремећајном хипертензијом и поремећајима згрушавања крви. Губитак крви током операције може бити више од 100 јединица, али употреба опреме за чување ћелија и технике аутотрансфузије може смањити алогенску трансфузију на 10-15 јединица. Након хепатецтоми анастомоза формирана између супрахепатиц шупљу вену "од краја до стране" (поступку «пигги-бацк") калема даваоца и примаоца доње шупље вене по типу. Анастомоза се затим формира између порталских вена донора и примаоца, хепатичних артерија и жучних канала. Уз помоћ ове технологије, нема потребе за употребом вештачког циркулационог уређаја за усмеравање крвне венске крви у системски венски крвни проток. Хетеротопичној локација јетра осигурава да "више" од јетре и помаже да се избегне неке техничке потешкоће, али резултати нису задовољавајући, тако да ова технологија је још увек у експерименталној фази развоја.

Стопе имуносупресивне терапије могу се разликовати. Типично, дан трансплантације именован моноклоналног антитела ИЛ-2 рецептор са инхибиторима калцинеурина (циклоспорин или ТАЦРО-Лимус), Мицопхенолате Мофетил и стероида. Са изузетком прималаца са аутоимунским хепатитисом, код већине пацијената доза глукокортикоида се смањује за неколико недеља и често се њихов пријем завршава после 3 до 4 месеца. У поређењу са трансплантацијом других чврстих органа, трансплантација јетре захтева постављање најниже дозе имуносупресива.

Из непознатих разлога ало-трансплантација јетре се одбија мање агресивно од алографта других органа; хиперакутно одбацивање је слабији него што се очекивало код пацијената претходно сензитизованог ХЛА- и АБО антигена, а доза имуносупресивима често може бити релативно брзо смањује и да их заправо зауставио. Већина случајева акутног одбијања наставља се лако и самопрекидају, примећени су у првих 3-6 месеци и не угрожавају преживљавање трансплантата. Фактори у опасности од одбацивања је млада старост примаоца, напредни старост даваоца, значајне разлике у ХЛА систему, продуженим хладним временским-инг исхемијске и аутоимуних поремећаја; Најгоре стање исхране (на пример, са алкохолизмом), очигледно, има заштитни ефекат.

Симптоми и објективни знаци одбацивања зависе од његове врсте. Симптоми акутног одбијања су забиљежени у скоро 50% пацијената; симптоми хроничне - у 2%.

Диференцијална дијагноза акутног одбацивања се изводи вирусног хепатитиса (нпр цитомегаловирус, Епстеин-Барр вирус; рекурентне хепатитиса Б, Ц или њиховом комбинацијом), калцинеурина инхибитори интоксикације, карлице рупа. У случају да је дијагноза тешко установити клинички, одбацивање може бити дијагностикован перкутаном пункционом биопсијом. Наводно одбацивање се третира интравенским давањем глукокортикоида; антитимоцитални глобулин и ОКТЗ су лекови који су изабрани у случају да глукокортикоиди нису ефикасни (на 10-20%). Ретрансплантација се врши у случају да је одбацивање отпорно на имуносупресиве.

Имуносупресива доприносе развоју рецидива вирусног хепатитиса код пацијената који су имали пре трансплантације цироза повезана са вирусним хепатитисом. Хепатитис Ц се враћа у скоро све пацијенте; виремија и инфекција је обично субклиничка, али може бити узрок акутног хепатитиса и цирозе. Укључују специфичности прималаца (старију доб, врсту ХЛА, хепатоцелуларни карцином), донатори (старију доб, масна јетра, дуго време исхемије, дневни донатора), вирус (већу вирусно оптерећење, генотип 1Б, поремећене реакције Фактори ризика за развој поновне инфекције интерферон) и факторе настале након дозе поступка (имуносупресиви, лечење акутне одбацивања и Глуцо-кортикоидни ОКТЗ, цитомегаловирус инфекција-инг). Стандардни третман (види страну 204) је неефикасан. Хепатитис Б се враћа у све, али се успешно лечи имуноглобулином и ламивудином; ко-инфекција са хепатитисом Д, очигледно, 1К му, пружа заштиту од релапса. В

Ране компликације (за 2 месеца) трансплантацију јетре обухватају примарну дисфункције у 5-15% случајева, билијарног дисфункције (нпр исхемијски стрицтуре анастомозе, излива опструкцијом жучног канала, истека од око Т-тубе) 15-20%, тромбозу портал вена у 8-10%, хепатиц венска тромбоза у 3-5% (посебно код пацијената који примају сиролимус), микотичног хепатиц артерија или сломити пседоаневризму и јетре артерију. Типични симптоми су грозница, г-потенција, повећани нивои јетрених ензима.

Најчешће касно компликације су стриктуре интрахепатичних или анастомотичних жучних канала, који се манифестују симптомима холестаза и холангитиса. Стрикти се понекад третирају ендоскопски или преко перкутане трансхепатичне холангиографске дилатације, стента или оба, али често ови компликације захтевају поновно трансплантацију.

Прогноза трансплантације јетре

Током прве године стопа преживљавања приликом употребе јетре живих донатора је 85% за пацијенте и 76% за трансплантацију; и када користе јетру донорских лешева, 86% и 80%, респективно. Укупна стопа преживљавања код пацијената и трансплантата је 78 и 71% за трећу годину и 72 и 64% за пето годину. Опстанак је чешћи код хроничне отказивања јетре него код акутног отказивања јетре. Смрт пацијента након истека 1 године је ретка и вероватније је посљедица рецидивних болести (на примјер, рака, хепатитиса) него пост-трансплантне компликације.

Понављајући хепатитис Ц доводи до цирозе код 15-30% пацијената током 5 година. Повреда јетре повезана са аутоимуним болестима (на пример, примарна жучна цироза, примарни склерозирајући холангитис аутоимуног хепатитиса) поновити на 20- 30% пацијената у року од 5 година.