Гранулом јетре

Грануломи јетре могу бити узроковани разним разлозима и обично су асимптоматски.

Међутим, болести које изазивају стварање гранулома могу бити повезане са екстрахепатичним симптомима и/или довести до упале јетре, фиброзе и порталне хипертензије. Дијагноза се заснива на биопсији јетре, али биопсија је неопходна само ако се сумња на лечив поремећај (као што је инфекција) или су искључене друге болести јетре. Лечење гранулома јетре одређује се основним поремећајем.

Сами грануломи јетре могу бити од мањег значаја, али су често манифестација клинички значајне болести. Термин „грануломатозни хепатитис“ се често користи за описивање стања, али поремећај није прави хепатитис, а присуство гранулома не подразумева хепатоцелуларну упалу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци гранулома јетре

Гранулом је локализована колекција хроничних инфламаторних ћелија заједно са епителиоидним и вишеједарним гигантским ћелијама. Може бити присутна казеозна некроза или страно тело (нпр. јаја код шистосомијазе). Већина гранулома се налази у паренхиму, али се грануломи могу видети у тријадама јетре код примарне билијарне цирозе.

Механизми формирања гранулома нису у потпуности схваћени. Грануломи се могу формирати као одговор на егзогене или ендогене стимулусе, при чему су укључени имуни механизми.

Грануломи јетре имају много узрока, најчешће лекове и системске болести (често инфекције), а не примарне лезије јетре. Инфекције је веома важно дијагностиковати, јер захтевају специфичан третман. Широм света, главни инфективни узроци формирања гранулома су туберкулоза и шистосомијаза; ређе, гранулом настаје услед вирусне инфекције. Саркоидоза је главни

Клиничари идентификују следеће узроке формирања гранулома јетре:

• Лекови (нпр. алопуринол, фенилбутазон, кинидин, сулфонамиди)
• Инфекције
  • Бактеријске (актиномикоза, бруцелоза, болест мачјег огреба, сифилис, туберкулоза и друге микобактерије, туларемија)
  • Гљивичне (бластомикоза, криптококоза, хистоплазмоза)
  • Паразитске (шистосомијаза, токсоплазмоза, ларва висцералне нематоде)
  • Вирусни (цитомегаловирус, инфективна мононуклеоза, Q грозница)
• Болест јетре (примарна билијарна цироза)
• Системске болести (Хоџкинов лимфом, полимијалгија реуматика и друге болести везивног ткива, саркоидоза)

Најчешћи разлози су:

• Узрок је неинфективан; оштећење јетре се примећује код приближно две трећине пацијената и понекад је доминантно у клиничкој слици.
• Грануломи су ређи код примарних болести јетре, од којих је примарна билијарна цироза једини важан узрок. Мали грануломи се повремено развијају и код других болести јетре, али су од малог клиничког значаја.
• Идиопатски грануломатозни хепатитис је редак синдром који укључује грануломе јетре, рекурентну грозницу, мијалгије, умор и друге системске симптоме који се периодично понављају током много година. Неки аутори сматрају да је то варијанта саркоидозе.
• Грануломи јетре ретко нарушавају хепатоцелуларну функцију. Међутим, ако су грануломи део општијег инфламаторног одговора који укључује јетру (нпр. реакција на лекове, инфективна мононуклеоза), јавља се хепатоцелуларна дисфункција. Понекад упала узрокује прогресивну фиброзу јетре и порталну хипертензију, као што се често види код шистосомијазе, а повремено и код екстензивне инфилтрације код саркоидозе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми гранулома јетре

Сами грануломи су обично асимптоматски; чак и значајна инфилтрација обично узрокује само благу хепатомегалију и мало или нимало жутице. Симптоми, када су присутни, одражавају основни узрок (нпр. системски знаци инфекције, хепатоспленомегалија код шистосомијазе).

Дијагноза гранулома јетре

Ако се сумња на грануломе јетре, раде се тестови функције јетре, али њихови резултати су неспецифични и ретко су корисни у дијагнози. Нивои алкалне фосфатазе (и гама-глутамил трансферазе) су често благо повишени, али могу бити високи у неким случајевима. Други тестови могу бити нормални или абнормални, што одражава додатно оштећење јетре (нпр. опсежну упалу услед реакције на лек). Сликовне студије као што су ултразвук, ЦТ или МРИ углавном нису дијагностичке, али могу показати калцификације (ако је процес хроничан) или дефекте пуњења, посебно код конфлуентних лезија.

Дијагноза се заснива на биопсији јетре. Међутим, биопсија се обично изводи само да би се дијагностиковао поремећај који се може лечити (нпр. инфекција) или да би се разликовала од негрануломатозних лезија (нпр. хронични вирусни хепатитис). Биопсија понекад открива присуство специфичног узрока (нпр. јаја код шистосомијазе, казеозно распадање код туберкулозе, гљивична инфекција). Међутим, често су неопходна и друга испитивања (нпр. култура, кожни тестови, лабораторијске и радиографске студије, други узорци ткива).

Код пацијената са системским или другим симптомима који указују на инфекцију (нпр. грозница непознате етиологије), треба користити специфичне тестове како би се повећала дијагностичка вредност биопсије ради верификације инфекције (нпр. део свежег биопсијског материјала се шаље на културу и посебно бојење за ацилодезистентне бациле, гљивице и друге организме). Врло често се узрок не утврди.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење гранулома јетре

Грануломи јетре изазвани лековима или инфекцијама потпуно се повлаче уз лечење. Грануломи код саркоидозе могу се спонтано решити или перзистирати много година, обично без развоја клинички значајне болести јетре. Прогресивна фиброза и портална хипертензија се ретко развијају (саркоидозна цироза). Шистосомијаза се карактерише прогресивном порталном склерозом (пипестемска фиброза, Симерсова фиброза); функција јетре је обично очувана, али се примећује спленомегалија и може се развити крварење из варикса.

Лечење је усмерено на основни узрок. Ако је узрок непознат, лечење се обично обуставља, а тестови функције јетре се периодично настављају. Међутим, ако се појаве знаци туберкулозе (нпр. продужена грозница) и погоршање стања, може бити оправдана емпиријска антитуберкулозна терапија. Код узнапредовале саркоидозе јетре, глукокортикоиди могу бити ефикасни, иако није познато да ли могу спречити развој фиброзе јетре. Међутим, глукокортикоиди нису индиковани код већине пацијената са саркоидозом и треба их користити само ако су туберкулоза и друге инфекције потпуно искључене.