Артеријска инсуфицијенција

Међу болестима циркулаторног система и патолошким стањима крвних судова (ангиопатијама), прво место заузима артеријска инсуфицијенција, код које се проток крви кроз артерије успорава или зауставља.

Епидемиологија

Према неким студијама, различити облици артеријске инсуфицијенције са оштећеном артеријском циркулацијом присутни су код 17% популације старије од 55 година. Ангиопатија доњих екстремитета погађа око 13% популације млађе од 70 година и 20% популације старије од 75 година. А акутна исхемија екстремитета углавном погађа и старије особе.

Такође је примећено да након 60. године, 40-50% пацијената са тешком артеријском инсуфицијенцијом екстремитета има синдром артеријске инсуфицијенције са придруженом коронарном болешћу срца (КБС) и можданим ударима.

Узроци артеријске инсуфицијенције

У великој већини случајева, етиологија артеријске инсуфицијенције повезана је са сужавањем или блокадом артеријског лумена услед акумулације атеросклеротских плакова на њиховим зидовима и стварања тромба или емболуса током развоја стенозирајуће атеросклерозе.

Локализација артеријске инсуфицијенције се одређује:

• Атеросклероза крвних судова доњих екстремитета, односно атеросклеротска ангиопатија доњих екстремитета, која се дијагностикује као болест периферних крвних судова ногу;
• Коронарна атеросклероза - атеросклероза крвних судова срца;
• Атеросклероза цервикалних крвних судова;
• Атеросклероза бубрежне артерије;
• Атеросклероза абдоминалне аорте и њених грана.

Поред тога, ређи узроци инсуфицијенције артеријског протока крви различитих локализација укључују:

• Утицај на мале артеријске судове неатероматозна артериосклероза (код пацијената са дијабетесом);
• Аутоимуно запаљење зидова аорте и њених грана (субклавијалних, каротидних, вертебралних артерија) - неспецифични аортоартеритис (Такајасуова болест);
• Инфламаторна тромбоза малих и средњих артерија - облитеративни тромбангиитис или облитеративни ендартеритис;
• Таложење абнормалног гликопротеина (амилоида) у зидовима крвних судова код амилоидозе било ког порекла.

Пацијенти са антифосфолипидним синдромом често имају комбинацију артеријске и венске инсуфицијенције, што је последица тромбне оклузије периферних вена и артеријских судова малог пречника.

Фактори ризика

Најважнији фактори ризика укључују: поремећаје метаболизма липида са хиперлипидемијом, повишен ниво холестерола у крви - хиперхолестеролемија, артеријску хипертензију, дијабетес, пушење, гојазност, породичну историју артеријске инсуфицијенције и старију животну добу.

Патогенеза

Код атеросклерозе, патогенеза артеријске инсуфицијенције објашњава се атеротромботским сужавањем артеријског лумена и њиховом оклузијом, што се јавља када се атеросклеротске плаке формирају на унутрашњем зиду суда. Лумен суда је такође блокиран тромбом, који настаје када плака пукне.

То доводи до негативних промена у циркулаторном систему: недовољне перфузије (протока крви), исхемије (локализованог кашњења снабдевања крвљу) и погоршања трофизма ткива са развојем хипоксије (недостатка кисеоника).

У случају недовољне перфузије, ћелије ткива прелазе на анаеробни метаболизам, производећи лактат (млечну киселину); повећање лактата ремети кисело-базно стање крви, смањујући њен pH. Као резултат тога, развија се лактоацидоза и повећава се количина молекула кисеоника са повећаном реактивношћу - слободних радикала.

А деловање слободних радикала изазива оксидативни стрес - са поремећајем нормалног редокс стања ћелија и оштећењем њихових компоненти, што може изазвати ћелијску смрт и некрозу ткива. [ 1 ]

Симптоми артеријске инсуфицијенције

Симптоми артеријске инсуфицијенције зависе од тога где је крвни суд сужен или је његов лумен блокиран (стеноза или оклузија). Ако су захваћене коронарне артерије, може се јавити бол у грудима (ангина пекторис).

Код артеријске инсуфицијенције каротидних артерија које снабдевају мозак крвљу, први знаци могу бити честа вртоглавица, краткотрајни губитак равнотеже, главобоље и парестезија (утрнулост) делова лица.

Ако пацијенти са облитерирајућом атеросклерозом или неспецифичним аортоартеритисом имају смањен проток крви у висцералним артеријама (гломеруларни трункус и горња мезентерична артерија) и абдоминалној аорти, хронична артеријска инсуфицијенција се манифестује болом у стомаку након оброка, надимањем, затвором или дијарејом. Ово стање се може дефинисати као хронична мезентерична исхемија и као исхемијска болест црева.

Али чешће се дијагностикује и најбоље се проучава исхемија екстремитета - њихова хронична и акутна васкуларна инсуфицијенција.

Акутна артеријска инсуфицијенција доњих екстремитета доводи до њихове акутне исхемије и манифестује се болом у ногама у мировању, бледилом коже и одсуством пулса, парестезијом и парализом.

Код облитеративне болести доњих екстремитета, хронична артеријска инсуфицијенција екстремитета манифестује се ангиопатским симптомима као што су осећај хладноће у потколеници или стопалу, ослабљен или одсутан пулс у стопалима, утрнулост или слабост у ногама, болни грчеви у мишићима потколенице након ходања или пењања уз степенице и интермитентна клаудикација. [ 2 ]

У зависности од присуства симптома, степени или фазе хроничне артеријске инсуфицијенције дефинишу се према Фонтену (Fontaine, 1954):

• Артеријска инсуфицијенција 1. степена: нема симптома;
• Артеријска инсуфицијенција 2. степена: стадијум 2А има благу интермитентну клаудикацију при ходању, стадијум 2Б има умерену до тешку клаудикацију;
• Артеријска инсуфицијенција 3. степена: бол у ногама у мировању;
• Артеријска инсуфицијенција 4. степена: присуство некрозе ткива и/или гангрене.

Фазе исхемије доњих екстремитета, које даје класификација према Покровском (класификација Фонтеина у модификацији А.В. Покровског) подељене су по тежини интермитентне клаудикације, али да би се утврдило код пацијената са 1. стадијумом болести, требало би да буде присутан бол у ногама током вежбања и дужег ходања.

Поред тога, стручњаци разликују синдром вертебрално-базиларне артеријске инсуфицијенције или вертебрално-базиларне инсуфицијенције, која се јавља код атеросклеротских лезија вертебралних и базиларних артерија које обезбеђују снабдевање крвљу можданог стабла, малог мозга и потиљачних режњева мозга.

Симптоми овог стања могу укључивати вртоглавицу, губитак равнотеже и координације, бол у потиљку, утрнулост или пецкање у рукама или стопалима, мучнину и повраћање, изненадну јаку слабост у целом телу, пролазну диплопију (двоструки вид) или губитак вида (једноструки или обострани), оштећење говора, дисфагију (тешкоће са гутањем), конфузију или губитак свести. [ 3 ]

Компликације и посљедице

Поремећај снабдевања крвљу код артеријске инсуфицијенције доводи до развоја исхемијске неуропатије. На пример, ако се проток крви у екстракранијалним артеријама главе и врата погорша, пацијенти се суочавају са компликацијом као што је исхемијска оптичка неуропатија.

Атеросклеротске промене у церебралним артеријама које доводе до њихове инсуфицијенције могу бити компликоване пролазном церебралном исхемијом (транзиторним исхемијским нападима) или исхемијским можданим ударом. Компликација поремећеног коронарног протока крви је коронарна болест срца.

Последица артеријске инсуфицијенције крвних судова доњих екстремитета могу бити артеријски трофични улкуси и сува гангрена (често са потребом за ампутацијом дела ноге).

А хронична исхемијска болест бубрега (исхемијска нефропатија) је резултат артеријске инсуфицијенције са хемодинамски значајном атеросклеротском стенозом бубрежних артерија са секундарним компликацијама у облику лоше контролисане хипертензије, као и прогресивне нефросклерозе, која је препуна бубрежне инсуфицијенције. [ 4 ]

Дијагностика артеријске инсуфицијенције

Дијагноза артеријске инсуфицијенције захтева комплетну анамнезу пацијента и свеобухватан преглед са артеријским прегледом.

Раде се опште и биохемијске анализе крви; одређују се нивои укупног холестерола, ЛДЛ, ХДЛ и ЛДЛ-ЦС у крви, као и нивои протеина, креатинина, лактата и плазминогена. Такође је потребна анализа урина.

Инструментална дијагностика се врши:

• Ултразвучно доплерско снимање васкуларних ћелија
• ЦТ ангиографија
• Магнетна резонантна ангиографија

Ако су присутни симптоми ангиопатије доњих екстремитета, потребни су функционални тестови доњих екстремитета.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са хроничном венском инсуфицијенцијом, артеријском емболијом, акутном артеријском тромбозом, дисекцијом аорте, синдромом хроничне тензије (компартмент синдром).

Третман артеријске инсуфицијенције

У зависности од локализације и степена артеријске инсуфицијенције, лечење може бити конзервативно и хируршко. У терапији лековима се користе различити лекови, укључујући:

• Ангиопротектори и коректори микроциркулације: пентоксифилин, Агапурин, итд.;
• Антитромботички агенси (антикоагуланти): варфарин, хепарин и његови деривати;
• Антиагреганти и антитромботици: Плавикс (клопидогрел), Цилостазол, Индобуфен, Аспирин, Тиклопидин или тиклид;
• Фибринолитици или тромболитички лекови: урокиназа, стрептокиназа, алтеплаза итд.;
• Лекови из групе статина за снижавање холестерола: симвастатин, ловастатин, вабадaн итд.

У случајевима акутне оклузије периферних артерија и критичне исхемије доњих екстремитета, потребно је хитно лечење акутне артеријске инсуфицијенције. Пре свега, хепарин (најмање 5000 јединица) се примењује парентерално. Такође је неопходна хитна ангиографија ради потврде локализације оклузије и хитна терапија усмерена на обнављање протока крви - реваскуларизација уда. Ово може укључивати регионалну катетерску тромболизу (растварање тромба фибринолитичким лековима у року од неколико сати), као и уклањање тромба из артерије (тромбектомија), уклањање атероматозних плакова (ендартеректомија), периферни артеријски бајпас (за стварање бајпас пута за проток крви).

За тешку исхемију екстремитета у мировању и тешку прогресивну клаудикацију - да би се смањила вероватноћа губитка екстремитета, смањили симптоми и побољшао квалитет живота - неопходно је хируршко лечење емболектомијом, хируршком тромболизом, ендоваскуларном дилатацијом (ангиопластиком) или васкуларним бајпасом. [ 5 ]

Да би се обновио доток крви у срце, користи се стентирање коронарне артерије. У случају стенозе бубрежне артерије, могуће хируршке интервенције укључују аорто-реналну и хепатореналну бајпас хирургију и трансаортну ендартеректомију.

Физиотерапеутски третман обухвата физиотерапију за трофичне чиреве на екстремитетима, као и терапеутску масажу за активирање циркулације крви.

Значајно смањује интензитет интермитентне клаудикације терапијским вежбама код артеријске инсуфицијенције доњих екстремитета, као и свакодневним ходањем (најмање сат времена дневно).

Да ли је биљни третман могућ код ове васкуларне патологије? Фитотерапија не може вратити нормалан проток крви, али за смањење холестерола користе се декоције и инфузије листова коприве, белог ловора, будлеје бршљана; за болове у срцу - срчана трава и мочварна пшенична трава; за надимање - семе коморача, за дијареју - еректилни лупус, јатришнија или хајдучка трава.

Превенција

Превенција артеријске инсуфицијенције је превенција атеросклерозе, укључујући избегавање лоших навика (пре свега пушења), правилну исхрану и - као обавезну - умерену физичку активност.

Прогноза

У случајевима хроничне артеријске инсуфицијенције екстремитета, неповољна прогноза наговештава повећан бол при ходању и резултирајући страх од кретања, што не само да погоршава физичко стање пацијената (што доводи до атрофије мишића), већ и убрзава прогресију атеросклерозе.

Клиничко искуство потврђује потребу за ампутацијом код акутне артеријске инсуфицијенције доњих екстремитета код 20% и морталитета код 25%.