Хронична мезентеријална исхемија

Хронична мезентеријална исхемија („абдоминална ангина“)

Споро напредујућа опструкција висцералне артерије током дужег временског периода може довести до развоја колатералне циркулације, без праћења израженим поремећајима и без испољавања јасних симптома. То потврђују и подаци патолога.

Постоје две групе фактора који доводе до хроничних поремећаја висцералне циркулације:

1. интравазални;
2. екстравазални.

Међу интраваскуларним узроцима, на првом месту су облитерујућа атеросклероза и неспецифични аортоартеритис. Мање честе су хипоплазија аорте и њених грана, анеуризме неупарених висцералних крвних судова и фибромускуларна дисплазија.

Екстравазални узрок - компресија неупарених висцералних грана фалциформним лигаментом дијафрагме или њеним медијалним краком, неуроганглијским ткивом соларног плексуса, туморима репа панкреаса или ретроперитонеалног простора. У овом случају, целијакијска трунка је најчешће подвргнута компресији.

Од свих горе наведених разлога, главни је атеросклероза.

Сумирајући бројне студије и сопствена запажања, А. Марстон (1989) даје следеће савремено схватање хроничне цревне исхемије:

1. Главни узрок је атеросклероза висцералних артерија.

Учесталост лезија се повећава са годинама. У већини случајева, такве лезије су благе, а „критична стеноза“ је ретка, јавља се у око 6% случајева;

2. учесталост лезија целијачног трупа и горње мезентеричне артерије је приближно иста, док се лезије доње мезентеричне артерије примећују ређе;
3. макроскопски изглед црева не зависи од присуства артеријске опструкције;
4. Није пронађена веза између степена артеријске оклузије откривене при обдукцији и гастроинтестиналних симптома примећених током живота.

Дакле, стеноза и оклузија висцералних артерија код њиховог хроничног оштећења чешћи је налаз патолошког анатомског него клиничког прегледа. Тешкоће раног откривања хроничне цревне исхемије могу се објаснити чињеницом да, због компензаторних механизама који прерасподељују проток крви у цревном зиду, цревне функције, укључујући апсорпцију, остају нормалне готово до тренутка када оштећење постане неповратно. Колатерална циркулација доприноси чињеници да чак и уз потпуну оклузију висцералних артерија, нема симптома васкуларне инсуфицијенције у цреву. Међутим, како се артеријски прилив наставља смањивати, јавља се исхемија мишићног слоја црева и пратећи бол, јер проток крви постаје недовољан да обезбеди повећану перисталтику изазвану уносом хране. Циркулација крви у слузокожи остаје нормална још неко време и функција апсорпције и екскреције црева није нарушена. Како процес даље напредује, проток крви се смањује испод нивоа неопходног за заштиту слузокоже од бактеријског оштећења, и развија се фокални или масивни инфаркт.

Од великог практичног значаја је класификација хроничне мезентеричне исхемије коју су извели Б.В. Петровски и др. (1985), према којој се разликују три фазе:

• / стадијум - релативна компензација. У овој фази, дисфункција гастроинтестиналног тракта је незнатна и болест се открива случајно током прегледа пацијената из неког другог разлога;
• // стадијум (субкомпензација) - карактерише га тешка дисфункција црева, бол у стомаку након јела;
• /// стадијум (декомпензација) - манифестује се цревном дисфункцијом, сталним болом у стомаку, прогресивним губитком тежине.

А. Марстон идентификује следеће фазе развоја цревне исхемије:

• 0 - нормално стање;
• И - компензаторна артеријска лезија, код које нема поремећаја протока крви у мировању и након јела и нема симптома;
• II - оштећење артерија напредује до те мере да проток крви у мировању остаје нормалан, али је реактивна хиперемија одсутна. То се огледа у болу након јела;
• III - недовољно снабдевање крвљу са смањеним протоком крви у мировању. Стање слично болу у мировању код исхемије екстремитета;
• IV - инфаркт црева.

Симптоми цревне исхемије:

Прве клиничке манифестације хроничне мезентеричне исхемије јављају се у II стадијуму према класификацији Б. В. Петровског.

Водећи клинички симптоми су следећи:

1. Бол у стомаку. Бол код хроничне мезентеричне исхемије се често назива „абдоминална жаба“, „абдоминална интермитентна клаудикација“. Његове главне карактеристике су:

• јасно повезано са уносом хране, јавља се 20-40 минута након јела;
• нема јасну локализацију (може се осетити у епигастријуму, око пупка, у пројекцији дебелог црева);
• је грчевите и спастичне природе;
• ублажено нитратима и антиспазмодицима у почетном периоду;
• значајно се повећава са прогресијом патолошког процеса у мезентеричним артеријама.

2. Дисфункција црева. Хронична исхемија црева доводи до њене дисфункције, што се манифестује израженом надутошћу и тутњавом у стомаку након јела, затвором; са дугим током болести појављује се дијареја.
3. Аускултаторни знаци абдоминалне исхемије. Карактеристични знаци мезентеричне исхемије се откривају током аускултације абдомена:

• систолни шум на тачки која се налази на пола пута између мечовидног наставка и пупка (пројекција горње мезентеричне артерије);
• повећани перисталтички звуци црева након јела.

4. Прогресивни губитак тежине пацијената. У случајевима тешке мезентеричне исхемије, примећује се смањење телесне тежине.
   То је због одбијања пацијената да једу (пошто једење изазива значајне болове у стомаку) и кршења капацитета цревне апсорпције.
5. Подаци аортоангиографије. Аортоангиографија омогућава верификацију дијагнозе мезентеричне исхемије (открива се сужавање и престенотичка дилатација, деформација горње или доње мезентеричне артерије).

Аускултација абдомена често открива симптоме карактеристичне за хроничну исхемију: систолни шум, одређен на тачки која се налази на пола пута између мечовидног наставка и пупка, што одговара локацији горње мезентеричне артерије, и повећани цревни шумови након јела.

Налази аортоангиографије код ове патологије могу укључивати стенозу и престенотичку дилатацију, оклузију и деформацију висцералних артерија.

Не постоји ефикасан конзервативни третман који може зауставити прогресију болести. Сходно томе, постоји стална претња од акутног поремећаја висцералног протока крви. Узимајући ово у обзир, хирурзи који се баве проблемом хроничне исхемије у нашој земљи препоручују хируршко лечење у стадијумима II (субкомпензација) и III (декомпензација). Што се тиче стадијума I (компензација), препоручује се извођење корелације протока крви у висцералним гранама само у случајевима када се пацијенти оперишу због оштећења абдоминалне аорте или њених других грана, јер се у том случају хемодинамски услови у висцералним гранама могу погоршати. У случају добро развијеног колатералног протока крви на позадини ангиографски откривеног оштећења висцералних артерија, препоручљиво је одложити операцију.

Хируршкој интервенцији се прибегава само у случајевима када пацијенти настављају да осећају бол у присуству утврђене артеријске опструкције, као и када комплетан клинички преглед искључи било коју другу генезу симптома.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]