Артеријски трофични улкуси

Артеријски трофични улкуси чине 8-12% укупног броја пацијената са патологијом доњих екстремитета. Хроничне облитерујуће болести артерија доњих екстремитета погађају 2-3% светске популације. Значајан део ових пацијената има специфичне кожне поремећаје, које су праћене тешким степеном исхемије, што прети ампутацијом ногу. Јављају се у 90% случајева на позадини облитерујуће атеросклерозе крвних судова ногу, а само у 10% случајева - на позадини облитерујућег тромбоангиитиса или других узрока. Артеријски трофични улкуси се откривају углавном код мушкараца старијих од 45 година.

Главна клиничка манифестација хроничних облитеративних болести артерија доњих екстремитета је „интермитентна клаудикација“ и одсуство пулсације у артеријама стопала. Артеријски трофични улкуси настају на стопалу или потколеници након мањих повреда (огреботине, огреботине, абразије итд.), операција ногу или спонтано.

Формирање артеријских трофичних улкуса једна је од најтежих манифестација исхемијског оштећења екстремитета. Типична локализација су дистални делови прстију, интердигитални простори, дорзум стопала, подручје пете, спољашња и задња површина ноге. Карактеристичне карактеристике су некроза сувог ткива и јак болни синдром. У присуству знакова критичне исхемије, артеријски трофични улкуси немају јасне границе, окружени су едематозним цијанотичним ткивима и склони су прогресији са ширењем и продубљивањем дефекта ране. Са даљим развојем исхемијског процеса, примећује се некроза дела ноге са развојем гангрене.

Артеријски трофични улкуси настају на позадини критичне циркулаторне инсуфицијенције, која се дефинише као васкуларна инсуфицијенција удова, услед оклузивног васкуларног оштећења у завршним фазама његовог развоја. Подразумева се да ће без благовременог обнављања протока крви, даља прогресија исхемије довести до потребе за високом ампутацијом. Дефиниција критичне исхемије обухвата следеће клиничке знаке:

• исхемијски бол у мировању дуже од две недеље са систолним притиском у артеријама потколенице <50 mm Hg;
• присуство улцерозних дефеката или гангрене прстију са систолним притиском у артеријама потколенице <50 mm Hg. Код пацијената са дијабетес мелитусом, критичном исхемијом се сматрају случајеви када је систолни дигитални притисак <30 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Како се лече артеријски трофични улкуси?

Главне хируршке методе за елиминисање критичне исхемије сматрају се применом реконструктивних операција на крвним судовима (аортофеморални, феморопоплитеални, феморотибијални и друге врсте бајпаса), перкутана транслуминална балонска ангиопластика, артеријско стентирање итд. Могућност реваскуларизације, обим и природа хируршке интервенције одређују се након свеобухватне процене васкуларног статуса ногу коришћењем дуплекс ангиоскенирања и аортоартериографије. Изолована лумбална симпатектомија није патогенетски оправдана и не утиче на зарастање улцеративних дефеката.

Код опсежних артеријских трофичних улкуса стопала или потколенице, обично долази до дубоких и масивних некробиотских промена у околним ткивима, услед чега чак ни успешна реваскуларизација удова не доводи до жељеног резултата. Синдром бола се и даље наставља, а опсежни гангренозно-исхемијски фокус служи као извор тешке интоксикације, што доводи до потребе за извођењем високе ампутације на нивоу потколенице или бутине.

Лековито олакшање исхемије је најефикасније када се користи комплексна терапија са простаноидима (алпростадил), антитромбоцитним средствима (пентоксифилин у дози од 1200 мг/дан), антикоагулансима (нефракционисани натријум хепарин, натријум еноксапарин, калцијум надропарин, натријум далтепарин), антихипоксансима (актовегин 1000-2000 мг/дан) и антиоксидансима (мексидол, азоксимер, итд.). Треба напоменути да је конзервативна терапија критичне исхемије без реваскуларизације ногу неефикасна или је позитиван ефекат привремен.

Већина исхемијских улцеративних дефеката класификује се као „црне“ ране. У лечењу артеријских трофичних улкуса уда васкуларне етиологије, прво је потребно постићи медикаментозну или хируршку корекцију декомпензованог протока крви. Док се критична исхемија локално не ублажи, препоручљиво је користити влажно сушеће завоје са антисептичким растворима, пре свега јодофорима (1% раствор повидон-јода, јодопирон итд.), који доприносе сушењу некрозе, што је оправдано у овој фази лечења, и спречавају развој инфекције ране.

Тек након стабилног отклањања критичних исхемијских феномена, започиње се лечење артеријских трофичних улкуса хидрогеловима, који се сматрају једним од најефикаснијих средстава за рехидратацију ткива. Главни циљ лечења улцеративно-исхемијских лезија коже ногу је одбацивање неживих ткива и стварање услова за накнадно зарастање гранулирајуће ране. Ако је конзервативна терапија неефикасна или у присуству великог низа фиксне некрозе, користи се некректомија.

Неопходно је пажљиво праћење динамике процеса ране, свакодневна промена завоја, употреба системске антибактеријске терапије и лекова који побољшавају реолошка својства крви.

Уз повољан ток процеса ране, долази до одбацивања некротичног ткива. Долази до постепене трансформације „црне“ ране у „жуту“, а затим у „црвену“. По достизању фазе „црвене“ ране, могућа је даља употреба хидрогелова или прелазак на лечење рана под биоразградивим завојима за ране који садрже колаген („Digispon“, „Collahit“ итд.), алгинат, хидроколоид и друге завоје.

Перспектива стабилног зарастања дефеката као што су артеријски трофични улкуси и могућност њиховог рецидива зависи од природе основне болести, могућности адекватне и благовремене реваскуларизације екстремитета и равнотеже терапије лековима. Потребно је престати са пушењем, пажљиво неговати стопала и одабрати праву обућу. Са скочно-брахијалним индексом испод 0,45-0,5, епителизација се обично не јавља. Код пацијената са скочно-брахијалним индексом изнад 0,5, изгледи за зарастање улкусног дефекта су много већи. Потребно је узети у обзир да су све хроничне облитерујуће болести артерија ногу прогресивне болести са честом потребом за ампутацијом екстремитета у стадијуму IV хроничне васкуларне инсуфицијенције, како у групи пацијената који су подвргнути реваскуларизацији, тако и у групи пацијената који су примали само конзервативну терапију. Са развојем критичне исхемије екстремитета, око половина пацијената губи екстремитет у наредних 6-12 месеци чак и након успешне васкуларне реконструкције.