Облитеративне болести доњих екстремитета: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Ова група болести се заснива на атеросклерози артерија доњих екстремитета, што узрокује исхемију. Умерена болест може бити асимптоматска или изазвати интермитентну клаудикацију.

У тешким случајевима, бол у мировању може се јавити са атрофијом коже, губитком косе, цијанозом, исхемијским улкусима и гангреном. Дијагноза се поставља на основу анамнезе, физичког прегледа и мерења скочно-брахијалног индекса. Лечење умереног облика болести укључује елиминацију фактора ризика, вежбање, антитромбоцитни агенси и цилостазол или пентоксифилин, у зависности од симптома. Тешки ААД обично захтева ангиопластику или бајпас операцију, а понекад и ампутацију. Прогноза је генерално добра уз лечење, иако је морталитет релативно висок јер је поремећај често повезан са коронарном или цереброваскуларном болешћу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује оклузивну болест доњих екстремитета?

Облитерирајуће болести доњих екстремитета (ОБД) погађају приближно 12% људи у Сједињеним Државама, при чему су мушкарци чешће погођени. Фактори ризика су исти као и код атеросклерозе: хипертензија, дислипидемија [висок холестерол липопротеина ниске густине (ЛДЛ), низак холестерол липопротеина високе густине (ХДЛ)], пушење (укључујући пасивно пушење), дијабетес и породична историја атеросклерозе. Гојазност, мушки пол и висок ниво хомоцистеина су такође фактори ризика. Атеросклероза је системска болест. 50-75% пацијената са ОБД такође има клинички значајну коронарну артеријску болест или цереброваскуларну болест. Међутим, ОБД може бити неоткривен јер пацијенти са ОБД не могу да толеришу физичку активност која изазива напад ангине.

Симптоми облитеративних болести доњих екстремитета

Типично, оклузивна болест доњих екстремитета изазива интермитентну клаудикацију: мучни, болни, грчевити, непријатни или уморни осећај у ногама који се јавља током ходања и ублажава се одмором. Симптоми клаудикације се обично јављају у потколеницама, али се могу јавити и у бутинама, задњици или (ретко) рукама. Интермитентна клаудикација је манифестација реверзибилне исхемије изазване вежбањем, сличне ангини. Како оклузивна болест напредује, удаљеност коју пацијент може да пређе без развоја симптома може се смањити, а пацијенти са тешком болешћу могу осећати бол у мировању, што указује на иреверзибилну исхемију. Бол у мировању се обично јавља дистално, при подизању ноге (често ноћу), и ублажава се када се нога спусти испод нивоа срца. Бол се може осетити као осећај печења, иако је то ретко. Приближно 20% пацијената са оклузивном болешћу доњих екстремитета нема клиничке симптоме, понекад зато што нису довољно активни да изазову исхемију ногу. Неки пацијенти имају атипичне симптоме (нпр. неспецифичну смањену толеранцију на вежбање, бол у куку или другим зглобовима).

Блага болест често не изазива клиничке манифестације. Умерена и тешка болест обично доводи до смањења или нестанка периферног (поплитеалног, дорзалног стопала и задњег дела потколенице) пулса. Ако се пулс не може детектовати палпацијом, користи се Доплерова ултрасонографија.

Када је уд испод нивоа срца, може доћи до дубоко црвене промене боје коже (тзв. зависно руменило). Код неких пацијената, подизање ноге узрокује бледило уда и погоршање исхемијског бола. Када се нога спусти, време венског пуњења се продужава (> 15 секунди). Едем се обично не јавља осим ако пацијент не држи ногу мирном и у присилном положају како би ублажио бол. Пацијенти са хроничном облитерирајућом болешћу доњих екстремитета могу имати танку, бледу кожу са смањеном или изгубљеном косом. Дистални делови ногу могу бити хладни. Захваћена нога се може прекомерно знојити и постати цијанотична, вероватно због повећане активности симпатичког нервног система.

Како исхемија напредује, могу се развити чиреви (обично на прстима или пети, понекад на потколеници, бутини или стопалу), посебно након локалне трауме. Чиреви су често окружени црним некротичним ткивом (сува гангрена). Обично су болни, али их пацијенти са периферном неуропатијом услед дијабетеса или хроничног алкохолизма можда не осећају. Инфекција исхемијских чирева (влажна гангрена) је честа и доводи до брзо прогресивног паникулитиса.

Ниво артеријске оклузије утиче на симптоме. Оклузивна болест доњих екстремитета која захвата аорту и илијачне артерије може изазвати повремене сензације у задњици, бутинама или теладима, бол у бутинама и еректилну дисфункцију код мушкараца (Леришеов синдром). Код феморопоплитеалне оклузије, клаудикација обично погађа телади, а пулс испод феморалне артерије је слаб или одсутан. Код оклузије већине дисталних артерија, феморопоплитеални пулс се може палпирати, али је одсутан у стопалима.

Дијагноза облитеративних болести доњих екстремитета

Облитерирајуће болести доњих екстремитета могу се клинички посумњати, али се често не препознају јер многи пацијенти имају атипичне симптоме или нису довољно активни да би изазвали клиничке манифестације. Радикуларни синдром такође може изазвати бол у нози током ходања, али се разликује по томе што бол (назван псеудоклаудикација) захтева седење, а не само заустављање покрета да би се ублажио, а дистални пулс је очуван.

Дијагноза се потврђује неинвазивним студијама. Крвни притисак се мери у обе руке и обе ноге. Пошто пулс на ногама може бити тешко палпирати, Доплерова сонда се поставља преко а. dorsalis pedis или задње тибијалне артерије. Доплерова ултрасонографија се често користи, јер градијенти притиска и облик пулсног таласа могу помоћи у разликовању изолованог облика АЛИ са локализацијом у подручју аортне бифуркације од феморопоплитеалне и варијанте са локализацијом промена у крвним судовима који се налазе испод нивоа колена.

Низак (0,90) индекс скочног зглоба и брка у руци (однос крвног притиска у скочном зглобу и руци) указује на варијанту болести која се може класификовати као блага (0,71-0,90), умерена (0,41-0,70) или тешка (0,40). Ако је индекс нормалан (0,91-1,30), али се и даље сумња на општи притисак (OD), индекс се одређује након вежбања. Висок индекс (> 1,30) може указивати на смањену еластичност зида крвног суда ноге (нпр. код Менкебергове артериосклерозе са калцификацијом артеријског зида). Ако је индекс > 1,30, али се и даље сумња на OD, спроводе се додатни тестови (нпр. Доплерова ултрасонографија, мерење крвног притиска на првом прсту помоћу манжетне за прст) како би се идентификовала могућа артеријска стеноза или оклузија. Исхемијске лезије обично не зарастају када је систолни крвни притисак < 55 mmHg (< 70 mmHg код пацијената са дијабетесом); Ране након ампутација испод колена обично зарастају ако је крвни притисак > 70 mmHg.

Вазографија пружа детаљно разјашњење локације и обима артеријске стенозе или оклузије. Подаци из ове студије одређују индикације за хируршку корекцију или перкутану интраваскуларну ангиопластику (ПВА). Вазографија не замењује неинвазивне студије, јер не пружа никакве додатне информације о функционалном стању патолошких подручја. Вазографија са МРИ и вазографија са ЦТ су атрауматске студије које би евентуално могле заменити контрастну вазографију.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење облитеративних болести доњих екстремитета

Свим пацијентима је потребно активно елиминисање или модификација фактора ризика, укључујући престанак пушења и контролу дијабетес мелитуса, дислипидемије, хипертензије и хиперхомоцистеинемије. β-адренергички блокатори су безбедни ако је тежина болести умерена.

Физичка активност, као што је 35–50 минута на траци за трчање или ходање на траци за трчање са комбинацијом вежбања, одмора и вежбања 3–4 пута недељно, је важан, али редак третман. Може повећати пређену удаљеност без симптома и побољшати квалитет живота. Механизми вероватно укључују повећану колатералну циркулацију, побољшану ендотелну функцију услед капиларне вазодилатације, смањену вискозност крви, побољшану флексибилност мембране црвених крвних зрнаца, смањену исхемијску упалу и побољшану оксигенацију ткива.

Пацијентима се саветује да држе ноге испод нивоа срца. Да би се смањио ноћни бол, узглавље кревета може се подићи 10-15 цм како би се побољшао проток крви у ногама.

Такође се препоручује избегавање прехладе и лекова који изазивају вазоконстрикцију (као што је псеудоефедрин, који се налази у многим лековима за главобољу и прехладу).

Превентивна нега стопала треба да буде изузетно темељна, слично посебној нези која се пружа пацијентима са дијабетесом:

• свакодневни преглед стопала за оштећења и лезије;
• лечење жуљева и курјих очију под вођством ортопеда;
• свакодневно прање стопала у топлој води благим сапуном, након чега следи лагано, али темељно упијање и потпуно сушење;
• спречавање термичких, хемијских и механичких повреда, посебно услед неудобне обуће.

Антитромбоцитни лекови могу донекле смањити симптоме и повећати асимптоматску пређену удаљеност. Још важније, ови лекови модификују атерогенезу и помажу у спречавању напада коронарне болести срца и транзиторних исхемијских напада. Могуће опције лечења укључују 81 мг ацетилсалицилне киселине једном дневно, 25 мг ацетилсалицилне киселине са 200 мг дипиридамола једном дневно, 75 мг клопидогрела орално једном дневно или 250 мг тиклопидина орално са или без ацетилсалицилне киселине. Ацетилсалицилна киселина се обично користи као монотерапија као први лек, а затим се може додати или заменити другим лековима ако облитерујућа болест доњих екстремитета напредује.

Пентоксифилин орално 400 мг 3 пута дневно уз оброке или цилостазол орално 100 мг могу се давати за смањење интермитентне клаудикације, побољшање протока крви и повећање оксигенације ткива у оштећеним подручјима; међутим, ови лекови нису замена за елиминацију фактора ризика и вежбање. Узимање овог лека 2 месеца или дуже може бити безбедно јер су нежељени ефекти, иако различити, ретки и благи. Најчешћи нежељени ефекти цилостазола су главобоља и дијареја. Цилостазол је контраиндикован код тешке срчане инсуфицијенције.

Други лекови који могу смањити клаудикацију су у фази истраживања. Они укључују Л-аргинин (прекурсор ендотел-зависног вазодилататора), азот-оксид, вазодилататорне простагландине и ангиогене факторе раста (нпр. фактор раста васкуларног ендотела, базични фактор раста фибробласта). Генска терапија за оклузивну болест доњих екстремитета се такође испитује. Код пацијената са тешком исхемијом екстремитета, дуготрајна парентерална употреба вазодилататорних простагландина може смањити бол и олакшати зарастање улкуса, а интрамускуларна ињекција генетски модификоване ДНК која садржи фактор раста васкуларног ендотела може изазвати раст колатералних крвних судова.

Перкутана ендоваскуларна ангиопластика

Перкутана ангиопластика са или без стента је главни ослонац нехируршких техника за дилатацију васкуларних оклузија. Перкутана ангиопластика са стентирањем може боље одржати артеријску дилатацију него сама балонска дилатација, са мањом стопом реоклузије. Стентови су ефикаснији у великим артеријама са високим протоком (илијачним и бубрежним), а мање ефикасни у мањим артеријама и код дугих оклузија.

Индикације за перкутану ангиопластику су сличне онима за хируршко лечење: интермитентна клаудикација која смањује физичку активност, бол у мировању и гангрена. Излечиве лезије су кратке илијачне стенозе (дужине мање од 3 цм) које ограничавају проток и кратке појединачне или вишеструке стенозе површинског феморопоплитеалног сегмента. Комплетне оклузије (дужине до 10-12 цм) површинске феморалне артерије могу се успешно проширити, али су резултати бољи за оклузије дужине 5 цм или мање. Перкутана ангиопластика је такође ефикасна код ограничене илијачне стенозе која се налази проксимално од бајпас графта феморопоплитеалне артерије.

Перкутана интраваскуларна ангиопластика је мање ефикасна код дифузних лезија, дугих оклузија и ексцентричних калцификованих плакова. Ова патологија се најчешће развија код дијабетес мелитуса, углавном погађајући мале артерије.

Компликације перкутане интраваскуларне ангиопластике укључују тромбозу на месту дилатације, дисталну емболизацију, дисекцију интиме са оклузијом режња и компликације повезане са употребом натријум хепарина.

Уз правилан избор пацијената (на основу комплетне и добро урађене ангиографије), почетна стопа успеха се приближава 85-95% за илијачне артерије и 50-70% за артерије ногу и феморалне артерије. Стопе рецидива су релативно високе (25-35% у року од 3 године), а поновљена перкутана интраваскуларна ангиопластика може бити успешна.

Хируршко лечење облитеративних болести доњих екстремитета

Хируршко лечење је индицирано код пацијената који могу безбедно да се подвргну већој васкуларној интервенцији и чији тешки симптоми не реагују на неинвазивне третмане. Циљ је ублажавање симптома, зарастање чира и спречавање ампутације. Пошто многи пацијенти имају истовремену коронарну артеријску болест, сматрају се високоризичним за операцију због ризика од акутног коронарног синдрома, па се срчана функција пацијента обично процењује пре операције.

Тромбоендартеректомија (хируршко уклањање затварајућег објекта) се изводи код кратких, ограничених лезија у аорти, илијачним, заједничким феморалним или дубоким феморалним артеријама.

Реваскуларизација (нпр. феморопоплитеална анастомоза) употребом синтетичких или природних (често вена сафена или друга вена) материјала се користи за заобилажење зачепљених сегмената. Реваскуларизација помаже у спречавању ампутације удова и смањује хромост.

Код пацијената који не могу да толеришу опсежну хируршку интервенцију, симпатектомија може бити ефикасна када дистална оклузија изазива јак исхемијски бол. Хемијска симпатичка блокада је слична по ефикасности хируршкој симпатектомији, па се ова друга ретко изводи.

Ампутација је последње средство, индикована код упорне инфекције, упорног бола у мировању и прогресивне гангрене. Ампутација треба да буде што дисталнија, чувајући колено како би се омогућила оптимална употреба протезе.

Спољна компресиона терапија

Спољашња пнеуматска компресија доњег екстремитета ради повећања дисталног протока крви је метода избора за спасавање екстремитета код пацијената са тешком болешћу који не могу да толеришу операцију. Теоретски, смањује едем и побољшава артеријски проток крви, венски повратак и оксигенацију ткива, али нема довољно истраживања која би подржала њену употребу. Пнеуматске манжетне или чарапе се стављају на потколеницу и ритмички надувају током дијастоле, систоле или дела обе 1 до 2 сата неколико пута недељно.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]