Атеросклероза абдоминалне аорте и њених грана

Атеросклероза је добро позната и широко распрострањена болест која погађа артерије и прати је формирање наслага холестерола на унутрашњим васкуларним зидовима. Ако је у процес укључен абдоминални део аортног суда, који пролази кроз доњи део трбушне дупље, лекар поставља дијагнозу „атеросклерозе абдоминалне аорте“. Болест може изазвати озбиљне компликације, укључујући инвалидитет и смрт. Међутим, није тако лако посумњати у патологију, што је због нејасноће симптома и честог латентног тока.

Епидемиологија

Код сваког другог пацијента са поремећајем аортне циркулације, погођен је абдоминални део суда. Овај део је одговоран за снабдевање крвљу абдоминалних органа, доњих екстремитета и карлице.

Током протеклих неколико година, учесталост атеросклерозе је значајно порасла, а морталитет од ове болести је премашио стопе изазване повредама, заразним патологијама и онкологијом. Најчешће се атеросклероза абдоминалне аорте јавља код мушкараца старости 45-55 година. Жене оболевају приближно 3-4 пута ређе, а ризик од оболевања значајно се повећава са почетком менопаузе. [ 1 ]

Болест је прилично честа: дијагностикује се код отприлике сваке двадесете особе старије од 65 година.

У европским земљама и Сједињеним Америчким Државама, атеросклероза абдоминалне аорте је много чешћа него у афричким земљама. Највећа преваленција болести забележена је у Сједињеним Државама, Канади, Великој Британији, Финској и Аустралији. Најнижа инциденца је забележена у Јапану. [ 2 ]

Атеросклероза и њене компликације тренутно остају главни узрок морбидитета и морталитета у многим земљама света, укључујући и постсовјетски простор. Лезије абдоминалне аорте се откривају у више од 75% обдукција пацијената који су умрли од коронарне болести срца. [ 3 ] У више од половине случајева, патологија се утврђује само на позадини развоја акутног мезентеричног поремећаја циркулације.

Узроци атеросклероза абдоминалне аорте.

Атеросклероза абдоминалне аорте је хронична патологија. Болест карактерише специфично оштећење крвних судова, пролиферација везивног ткива на позадини масне инфилтрације унутрашњег зида, што генерално доводи до поремећаја органа и опште циркулације.

Постоји неколико теорија о настанку патологије – посебно теорија о инфилтрацији липопротеина, а најчешћа је – узрокована појавом патолошких промена услед оштећења зида крвног суда. Такво оштећење није резултат механичке трауме ендотела, већ кршења његове функције. Говоримо о повећању пропустљивости, адхезивности и повећању синтезе прокоагуланса и вазоконстрикторних фактора. [ 4 ]

Поремећај ендотелне функције може бити узрокован инфекцијом (на пример, херпес вирусом), интоксикацијом (пушење, итд.), [ 5 ] хормонским дисбалансом (хиперинсулинемија), хемодинамским поремећајем (хипертензија) итд. Али научници једногласно сматрају хиперхолестеролемију главном кариком.

Основни узрок атеросклерозе абдоминалне аорте је поремећен метаболизам липида и протеина, што изазива појаву типичних атеросклеротских плакова. Поремећаји у исхрани доводе до метаболичких поремећаја, оштећења васкуларних зидова и промена у њиховој структури. [ 6 ] Редовна хипотермија, ослабљен имунитет, чести стрес и психоемоционална напетост, инфективни и запаљенски процеси, хормонске промене и повреде доводе до оштећења унутрашњег васкуларног зида. Ситуацију могу погоршати: нездрав начин живота са пуно лоших навика, прекомерна тежина, ендокрине патологије и узимање одређених лекова. Пратеће болести такође играју значајну негативну улогу: хипертензија, гојазност, дијабетес, [ 7 ] коронарне патологије.

Стручњаци идентификују следеће главне узроке болести:

• алиментарни (нутритивни) поремећаји;
• неурогени фактори (стрес, емоционална нестабилност, неурозе);
• ендокринопатије;
• продужено повећање крвног притиска, хипоксични услови;
• аутоимуне патологије;
• наследна предиспозиција; (доказан је утицај мајчине хиперхолестеролемије током трудноће на прогресију раних атеросклеротских лезија у детињству) [ 8 ];
• прекомерна тежина, различити степени гојазности; [ 9 ]
• недовољна физичка активност;
• алкохол, никотин, зависност од дрога.

Фактори ризика

Фактори који могу довести до развоја атеросклерозе абдоминалне аорте могу се поделити у неколико група: трајни фактори, пролазни и потенцијално пролазни.

Вечни фактори су трајни и не могу се елиминисати:

• старост преко 40-45 година;
• мушки пол (мушкарци чешће пате од атеросклерозе него жене);
• наследна предиспозиција (болест се често јавља код људи чији рођаци такође пате од атеросклерозе абдоминалне аорте). Формирање масних пруга се јавља у аорти људског фетуса и значајно је појачано мајчином хиперхолестеролемијом. [ 10 ]
• етнички фактори ризика. [ 11 ], [ 12 ]

Стручњаци истичу да наследна предиспозиција доприноси ранијем почетку развоја патологије.

Пролазни фактори ризика укључују оне који се могу елиминисати:

• пушење, његов негативан утицај на еластичност крвних судова;
• лоша исхрана, конзумирање великих количина животињских масти;
• физичка неактивност, пасиван начин живота, прекомерна тежина.

Потенцијално пролазни фактори укључују болести које се могу исправити, контролисати и спречити њихов даљи развој:

• хипертензија, која подстиче таложење липида у васкуларном зиду и стварање атеросклеротских плакова; [ 13 ]
• дислипидемија, поремећај метаболизма масти, који је праћен повећањем нивоа холестерола, липопротеина и триглицерида;
• дијабетес мелитус и гојазност повећавају ризик од развоја атеросклерозе абдоминалне аорте неколико пута, што је последица истовременог поремећаја метаболизма липида; [ 14 ]
• Инфективни и интоксикациони процеси доприносе оштећењу васкуларних зидова.

Ако знате и узмете у обзир главне провоцирајуће факторе, онда можете одредити основна правила за спречавање болести. [ 15 ]

Патогенеза

Развој атеросклерозе абдоминалне аорте узрокован је комбинацијом фактора, посебно ендотелне дисфункције, инфламаторног одговора, имунолошког процеса, дислипидемије, руптуре плака, спољашњих негативних утицаја (на пример, пушења).

Ендотел производи супстанце неопходне за контролу функције коагулације крви и метаболичких процеса у мозгу, регулисање васкуларног тонуса и крвног притиска, филтрирање бубрежне функције и контрактилне срчане активности. Прва фаза развоја атеросклерозе је изазвана кршењем ендотелне вазодилататорне функције, што је, заузврат, последица губитка азотног оксида од стране ендотела. Дисфункцију ендотела такође узрокују повећани нивои холестерола у крви, дијабетес мелитус, дуготрајна хипертензија и зависност од никотина. Поремећај се јавља под утицајем оксидације липопротеина ниске густине. [ 16 ]

• У скоро свим случајевима примећени су инфламаторни процеси код атеросклерозе. Укључивали су макрофаге, цитокине, моноцитни хемотактички протеин, факторе раста, интерлеукин-1, -3, -6, -8, -18, фактор туморске некрозе α, CD40 лиганд. Развој атеросклеротије је такође повезан са серумским Ц-реактивним протеином. Повишени нивои фосфолипазе повезане са липопротеинима повећавају вероватноћу компликација; могуће је и учешће цитокина, који индукују ћелијску пролиферацију и стимулишу производњу активних облика кисеоника, активирају матрикс металопротеиназе и експресију ткивног фактора.
• Поремећаји липида су важан фактор у развоју атеросклерозе абдоминалне аорте. Ризик је посебно повећан код нивоа серумског холестерола већег од 3,9 ммол/литар.
• Повећан притисак у церебралним и коронарним артеријским судовима повећава напетост васкуларног зида, што негативно утиче на регенеративне процесе и доприноси стварању патолошких избочина. [ 17 ]
• Зависност од никотина има негативан утицај током свих фаза развоја атеросклерозе, и тај утицај је прилично интензиван: ендотел-зависна вазодилатација се погоршава, проинфламаторни фактори (укључујући Ц-реактивни протеин, интерлеукин-6 и факторе туморске некрозе α) се повећавају, доступност тромбоцитног NO се смањује, оксидативна модификација ЛДЛ се повећава и активност параоксоназе у плазми се смањује.
• Повишен ниво инсулина доводи до повећања садржаја цитокина (-6 и МЦП-1), који доприносе расту атеросклеротских процеса.

Посебно важним основним факторима сматра се повећање ЛДЛ-а и смањење ХДЛ-а. Први се акумулирају у атеросклеротским плаковима (пенастим ћелијама), што подразумева митохондријалну дисфункцију, апоптозу и некрозу, са ослобађањем ћелијских протеаза, проинфламаторних цитокина и тромботичних молекула. Оксидација ЛДЛ-а изазива инфламаторне и имунолошке промене, повећава се агрегација тромбоцита, а плакови постају нестабилни. [ 18 ]

Липопротеини високе густине подстичу активацију обрта холестерола, подржавају ендотелну функцију и штите од повећаног стварања тромба.

Главне патогенетске везе у развоју атеросклерозе сматрају се:

• Поремећај метаболизма масти.
• Немасне промене (хемодинамски поремећаји, погоршање реолошких својстава крви, примарне патологије и оштећење васкуларног зида, генетска предиспозиција).

Постоје докази да је миостатин (инхибитор раста скелетних мишића који је укључен у метаболичке поремећаје и срчану фиброзу) нови фактор у прогресији атеросклерозе. Према студији, миостатин посредује у прогресији атеросклерозе абдоминалне аорте изазивајући дисфункцију ћелија глатких мишића крвних судова. [ 19 ]

Симптоми атеросклероза абдоминалне аорте.

Атеросклероза абдоминалне аорте се у већини случајева јавља без специфичних симптома, али се патологија може открити током дијагностичких мера. Неспецифични знаци се јављају како болест напредује:

• нелагодност у стомаку и доњем делу леђа;
• редовни болови у стомаку који се интензивирају након јела (посебно након великог оброка);
• поремећаји варења без очигледног узрока (дијареја, затвор, надимање);
• непријатно подригивање, редовна горушица након јела;
• прогресивно мршављење.

Како се други органи укључују у процес, појављују се и други симптоми:

• бол у пределу бубрега и/или препона;
• оток екстремитета;
• оток лица ујутру;
• поремећаји уринарног тракта;
• повећан крвни притисак.

Пошто су симптоми неспецифични, пацијенту се може поставити погрешна дијагноза и дати погрешан третман. Штавише, атеросклероза абдоминалне аорте често коегзистира са другим патологијама, укључујући и хроничне, што такође компликује исправну дијагнозу.

Први знаци

Код већине пацијената, атеросклероза абдоминалне аорте почиње да се развија у младости, напредујући током година. Штавише, дуго времена пацијент се уопште не жали ни на шта, а први знаци почињу да се јављају тек када се велика артерија значајно сузи или се блокира.

Међу најтипичнијим патолошким знацима су следећи:

• бол у епигастријуму, који није повезан са болестима желуца, зрачи у доњи део леђа, препоне;
• поремећаји варења, горушица, који нису повезани са патологијама гастроинтестиналног тракта;
• хладне ноге;
• осећај пецкања, утрнулости у ногама;
• мушка импотенција;
• смањен мишићни тонус у доњим удовима;
• слабост или одсуство артеријске пулсације у пределу стопала, колена и препона;
• појава интермитентне клаудикације (када се лезија шири на судове доњих екстремитета).

Ако атеросклероза захвата не само абдоминални већ и грудни део аорте, онда се бол у грудима јавља након физичког напора или стреса, зрачећи у леђа или врат, као и горушица, осећај нелагодности у грудима, без везе са срчаном патологијом. [ 20 ]

Ако се патологија прошири на бубрежне артерије, развија се артеријска хипертензија. [ 21 ] Преглед урина открива протеинурију, еритроцитурију и цилиндрурију. Оштећење церебралних артерија манифестује се губитком памћења и интелектуалним оштећењем, вртоглавицом, поремећајем сна, а у тешким случајевима повећава се ризик од можданог удара и тромбозе.

Код атеросклеротских промена у мезентеричним артеријама, снабдевање крвљу у цревима се погоршава, јак бол се јавља неколико сати након јела - локализован у пупчаном пределу или епигастријуму. Бол може трајати неколико сати (обично 1-3 сата), у многим случајевима пролази након узимања нитроглицерина.

Фазе

У свом развоју, атеросклероза абдоминалне аорте пролази кроз следеће фазе:

1. Васкуларне микрооштећења и фокално успоравање протока крви фаворизују таложење липида у зиду аорте. Трајање липидне фазе може да варира: масне наслаге и дифузно задебљање интиме и протеогликана екстрацелуларног матрикса [ 22 ] могу се видети само микроскопски.
2. Стадијум липосклерозе прати повећање површина везивног ткива у подручјима таложења масти. Постепено се формира атеросклеротска плоча, чији састав представљају масти и влакна везивног ткива. У овој фази, плоче се још увек могу елиминисати, јер се могу растворити лековима. Међутим, фрагменти ових наслага могу зачепити крвне судове, а зид аорте у подручју причвршћене плоче губи еластичност и оштећује се: ризик од стварања тромба се у овом тренутку повећава.
3. Стадијум атерокалцинозе карактерише збијање плака и таложење калцијумових соли у њему. Плакови се повећавају у величини, сужавајући лумен суда, погоршавајући снабдевање крвљу органа. Повећава се ризик од оклузије или анеуризме.

Клиничке фазе развоја атеросклерозе абдоминалне аорте су следеће:

1. Особа води нормалан живот, нема пратећих симптома, а патологија се може открити само помоћу Доплерове студије.
2. Пацијент почиње да се жали на бол у стомаку након обилног оброка.
3. Бол у стомаку се јавља чак и након нормалног, лаганог оброка.
4. Бол постаје константан и интензивира се након јела.

Обрасци

Постоји неколико варијанти класификације атеросклерозе абдоминалне аорте. Тако се, према току инфламаторног процеса, болест дели на компликовану и некомпликовану. Такође се разликује врста и локација патолошког процеса: атеросклероза може захватити проксимални сегмент абдоминалне аорте, инфраренални део или цео абдоминални део суда.

• Атеросклероза абдоминалне аорте и њених грана најчешће је праћена клиничком сликом абдоминалне исхемијске болести, која се иначе назива синдром хроничне абдоминалне исхемије или абдоминална жаба. Пацијент се може жалити на осећај тежине и пуноће у стомаку, бол у епигастичном делу без очигледне зрачности, дисфункцију желуца и црева и стабилан губитак тежине. Примећује се функционални систолни шум у епигастичној зони. [ 23 ]
• Атеросклероза абдоминалне аорте и илијачних артерија назива се Ларишов синдром. Ово је клинички симптомски комплекс који се развија на позадини јаког сужења или потпуне блокаде абдоминалне аорте. Карактеристични симптоми укључују интермитентну клаудикацију, одсуство пулса на дорзалној страни стопала, као и у поплитеалној и феморалној артерији, формирање трофичних улкуса на прстима и стопалима, смањен систолни крвни притисак у ногама, стални осећај хладних стопала и смањен либидо. Споља се јавља мишићна хипотрофија доњих екстремитета, знаци трофичких поремећаја на кожи и ноктима, као и систолни шум у абдоминалној аорти и феморалној артерији.
• Облитерирајућа атеросклероза абдоминалне аорте је узрокована блокадом лумена крвног суда атеросклеротском плаком и може се посматрати у подручју гранања главног стабла или у подручју његове поделе на гране првог и другог реда. Патологија је претежно једнострана, мада се јављају и билатералне лезије.
• Стенозирајућа атеросклероза абдоминалне аорте је узрокована стенозом крвног суда и карактерише се појавом абдоминалних напада, који имају неповољну прогнозу и могу се завршити исхемијским поремећајима, реверзибилном цревном дистрофијом или тромбозом и цревним инфарктом.

Компликације и посљедице

Најчешћи нежељени ефекти атеросклерозе абдоминалне аорте сматрају се развојем аортне анеуризме или дисекујућег хематома аорте. То је локално проширење васкуларног дела повезано са повећаном слабошћу његових зидова или интрамурални хематом који доводи до дисекције крвног суда. У трбушној дупљи појављује се пулсирајућа туморска формација, која се налази у нивоу пупка или мало испод њега, са леве стране. Руптура је опасна за анеуризму када крвни суд пробије у трбушну дупљу или ретроперитонеални простор. Код дисекујућег хематома, смрт може наступити услед прогресивног губитка крви. Пацијент осећа јак бол, може се развити колапс, јављају се симптоми акутног губитка крви; обично нема знакова инфаркта миокарда на електрокардиограму. Анеуризма се може манифестовати као груби систолни шум. [ 24 ]

Додатни знаци анеуризме могу укључивати:

• притискање, повлачење, бол у стомаку и доњем делу леђа без очигледног узрока;
• осећај пулсирања, осећај присуства пулсирајуће формације унутар абдомена.

Знаци развоја компликација у облику руптуре абдоминалне аорте:

• изненадни почетак или повећање бола;
• јак лумбални бол који зрачи у пределу препона, унутрашње бутине, гениталије;
• симптоми који подсећају на инфаркт миокарда
• смањење крвног притиска;
• знаци повећане анемије;
• повраћање крви итд.

Због недостатка специфичности клиничке слике, компликације се често погрешно тумаче за друге болести. Стога је квалификован и свеобухватан приступ сваком пацијенту веома важан: према статистици, у 70% случајева, када се анеуризма искомпликује, поставља се погрешна дијагноза, што доводи до изузетно неповољних последица. Уколико се медицинска помоћ не пружи на време, пацијент са руптуром умире у року од неколико сати. [ 25 ]

Међутим, анеуризма и дисекција абдоминалне аорте нису једине могуће компликације. Атеросклероза на крају доводи до ћелијске хипоксије и некротичних процеса у ткивима. Васкуларни зидови губе еластичност, постају густи и крхки, склони оштећењима. Интраваскуларни плакови се повећавају, могу се поломити и блокирати мање крвне судове. Главне компликације ове врсте укључују:

• ширење атеросклеротског процеса на васкуларне гране, укључујући капиларе;
• недовољно снабдевање кисеоником миокарда и мозга, органа абдомена;
• васкуларна стеноза, почетак развоја некротичних процеса;
• руптура атеросклеротске плаке, васкуларна оклузија;
• развој некрозе, гангрене (на пример, црева);
• инфаркт миокарда, срчана исхемија, мождани удар, бубрежна инсуфицијенција;
• Описани су случајеви пенетрирајућих атеросклеротских улкуса абдоминалне аорте. [ 26 ]

Рана компетентна дијагностика омогућава благовремено идентификовање постојећих поремећаја и спровођење одговарајућег лечења. Атеросклероза абдоминалне аорте у раним фазама може се зауставити ако се поштују све медицинске препоруке.

Хипертрофија леве коморе и дебљина зида аорте могу предвидети ризик од кардиоваскуларних болести током живота.[ 27 ]

Дијагностика атеросклероза абдоминалне аорте.

Физички преглед треба да обухвати обавезну палпацију абдоминалног подручја, након чега следи перкусија и аускултација трбушне дупље помоћу фонендоскопа. Мерења пулса и крвног притиска се врше одвојено.

Тестови често укључују мерења укупног холестерола, ЛДЛ, ХДЛ и триглицерида.

Анализа крви помаже у утврђивању општег стања аортног корита и процени вероватноће атеросклерозе. Најиндикативнији критеријуми за процену су:

• ниво укупног холестерола са нормом од 3,1-5,2 ммол/литар;
• Ниво ХДЛ (доброг холестерола) са нормом од 1,42 (жене) и 1,58 (мушкарци);
• Ниво ЛДЛ (лошег холестерола) са нормом до 3,9 ммол/литар;
• ниво триглицерида са нормом од 0,14-1,82 мол/литар;
• атерогени индекс (добар холестерол у односу на лош) са нормом до 3.

Инструментална дијагностика обухвата следеће студије:

• Аортна радиографија – помаже у откривању промена у величини крвних судова, присуства калцијумских наслага или аневризме. Дилатациона аорта се манифестује повећањем попречне величине сенке, повећањем избочине аортних лукова у плућна поља. Из предње-леве косе пројекције, сенка се проширује, аортни прозор се повећава у величини. Издужени крвни суд мења величину нагоре и удесно и формира горњу десну контуру васкуларне сенке, снажно избочујући у подручје сенке горње шупље вене. Појачана пулсација се примећује током флуороскопије аневризме.
• Рендгенска аортографија са контрастом помаже у одређивању локације и величине постојећих анеуризми или подручја сужавања крвних судова. Удвостручена контура абдоминалне аорте је знак дисекције зида.
• Дводимензионални ултразвук омогућава откривање таквих патолошких промена као што су задебљање, збијање, паријетална калцификација, храпавост унутрашњег васкуларног зида, закривљеност или издужење артерије, присуство атеросклеротских плакова. Анеуризма је индикована ако постоји ограничено испупчење зида или дијаметрално повећање абдоминалне аорте за два пута, у поређењу са нормалном вредношћу.
• Рендгенска компјутеризована томографија и магнетна резонанца јасно откривају морфолошке абнормалности у аорти и главним гранама. [ 28 ] Омогућава процену индекса за класификацију локације, тежине и прогресије калцификованих лезија абдоминалне аорте. [ 29 ]
• Метода селективне ангиографије се прописује ако се планира хируршка интервенција.

Патолошки преглед атеросклеротске плаке показује следеће промене:

• протеинско-масни детритус у центру;
• око круга - везивно ткиво.

Макропрепарат за преглед: аорта и велике или мале артерије мишићног и мишићно-еластичног типа. Откривају се липидне мрље и пруге, фиброзне структуре, калцификација, ређе улцерације, тромботичке масе.

Диференцијална дијагноза

Диференцијација треба да се спроведе са следећим патологијама:

• апендицитис;
• запаљење жучне кесе;
• запаљење панкреаса;
• нефролитијаза, холелитијаза;
• чир на желуцу и чир на дванаестопалачном цреву;
• псеудоабдоминална исхемија.

Важно је благовремено разликовати патологију од гломерулонефритиса, пијелонефритиса, бубрежне амилоидозе, реноваскуларне (вазореналне) артеријске хипертензије, атеросклерозе бубрежних судова, полицистичне болести бубрега, фибромускуларне аплазије, неспецифичног аортоартеритиса, примарног алдостеронизма, феохромоцитома, Иценко-Кушинговог синдрома, коарктације аорте, инсуфицијенције аортног залистка, конгестивне срчане инсуфицијенције.

По правилу се ради разјашњења дијагнозе изводе ЕКГ, ехокардиограм и ултразвук абдоминалних органа. Ређе се користе ангиоскопија, дигитална субтракциона ангиографија и оптичка кохерентна томографија.

Третман атеросклероза абдоминалне аорте.

Ако пацијент не примећује никакве патолошке симптоме, има низак ниво ризика (мање од 5% према SCORE), а ниво укупног холестерола прелази 5 mmol/литар, онда лечење подразумева само корекцију начина живота:

• елиминација пушења и других лоших навика;
• промена у исхрани;
• одржавање физичке активности.

Након нормализације нивоа укупног холестерола на 5 ммол/литар, а ЛДЛ на 3 ммол/литар, прописује се редован превентивни преглед сваких 3-5 година.

Пацијенти са високим ризиком према SCORE и укупним нивоом холестерола већим од 5 mmol/литар такође треба да промене начин живота уз контролну лабораторијску дијагностику након 3 месеца. Ако се ситуација стабилизује након овог периода, онда се превентивна дијагностика прописује годишње. Ако су индикатори нестабилни или ако су присутни типични симптоми атеросклерозе, прописује се конзервативни третман.

Лекови који елиминишу хиперлипидемију представљени су са неколико класа лекова: статини (лекови који инхибирају ХМГ-КоА редуктазу), езетимиб, секвестранти (лекови који везују жучне киселине), фибрати, препарати никотинске киселине, полинезасићене масне киселине, инхибитори липазе. [ 30 ]

• Статини су лекови који инхибирају ХМГ-КоА редуктазу: Ловастатин, Симвастатин, Аторвастатин, Правастатин, Флувастатин, Розувастатин.
• Лекови који инхибирају апсорпцију холестерола у цревима: Езетемиб је активни хипохолестеролемијски агенс.
• Секвестранти жучних киселина су лекови који појачавају елиминацију жучних киселина из организма, основног производа метаболизма холестерола (холестирамин, колестипол).
• Деривати фибринске киселине – фибрати – представљени су гемфиброзилом, безафибратом, ципрофибратом, фенофибратом, клофибратом.
• Препарати никотинске киселине – ниацин – имају хипохолестеролемијско својство и смањују ниво липопротеина.
• Омега-3 полинезасићене масне киселине у довољно великим дозама (до 4 г дневно) елиминишу хипертриглицеридемију.

У случају атеросклерозе абдоминалне аорте, комбинована терапија је прикладна, што омогућава заустављање развоја патолошког процеса и спречавање појаве компликација.

Лекови

Конзервативни третман најчешће подразумева употребу следећих лекова:

• Антикоагуланси - на пример, хепарин у почетној дози од 5 хиљада јединица ињекцијом под контролом згрушавања крви, или еноксапарин натријум у дози од 20-40 мг дневно у облику поткожних ињекција, или надропарин калцијум у дози од 0,2-0,6 мл у облику поткожних ињекција 1-2 пута дневно (у зависности од тежине пацијента).
• Антитромбоцитни агенси – на пример, ацетилсалицилна киселина у количини од 75-325 мг дневно орално, или клопидогрел 75-300 мг дневно орално, или дипиридамол 50-600 мг дневно орално. Пацијенти треба да узимају такве лекове дуго времена (понекад доживотно), уз редовно лабораторијско праћење. Хаотичан унос лекова у великим дозама може довести до хеморагичних компликација, појаве знакова срчане инсуфицијенције.
• За ублажавање бола, прописују се следећи лекови:
  • нестероидни антиинфламаторни лекови, ако нема контраиндикација (Кеторол, Ибупрофен), паравертебралне блокаде;
  • опиоиди (морфијум, фентанил) – у тешким случајевима, ако нестероидни антиинфламаторни лекови не помажу.
• Лекови који нормализују микроциркулацију и побољшавају стање крвних судова (ангиопротектори):
  • Пентоксифилин 100-300 мг ињекцијом;
  • Алпростадил 20-60 мцг ињекција дневно.

Могући нежељени ефекти при узимању ангиопротектора могу укључивати алергијске реакције, бол у стомаку и поремећаје варења. [ 31 ]

• Антихолестеролемијски лекови се узимају неколико месеци (обично до годину дана, у зависности од нивоа холестерола у крви). Симвастатин и Аторвастатин се обично прописују орално. Нежељени ефекти попут алергија, миопатије и диспептичних симптома се ретко развијају.
• Лекови за патогенетско лечење често су представљени β-блокаторима - Пропранолол, Бисопролол, Метапролол. Дозирање је стандардно, терапија се спроводи уз редовно праћење срчане фреквенције и крвног притиска. Ови лекови се постепено прекидају.

Дијета за атеросклерозу абдоминалне аорте

Корекција исхране је ефикасан начин за заустављање развоја атеросклерозе. И ова метода није ни на који начин инфериорна у односу на терапију лековима, а често је чак и превазилази. Многи лекари истичу да се не треба ослањати само на лекове: без промена у исхрани не може се рачунати на стабилан и дугорочан ефекат лечења.

По правилу, пацијентима са атеросклерозом абдоминалне аорте прописује се дијететски сто бр. 10 - одговарајућа дијететска исхрана нормализује ниво холестерола у крви и успорава прогресију болести. Поред тога, исхрана укључује велику количину биљних производа богатих дијететским влакнима и полинезасићеним масним киселинама, које помажу у повећању количине „доброг“ холестерола.

Поред праћења дијете, важно је пратити унос калорија у храну. Уз мало физичке активности, не би требало да конзумирате више од 2.500 килокалорија дневно. А за пацијенте са прекомерном тежином, лекар може помоћи у одабиру дневног уноса калорија.

Код атеросклерозе, животињске и хидрогенизоване масти су забрањене, јер доприносе повећању нивоа холестерола и његовом таложењу на васкуларним зидовима. Важно је искључити следеће производе из исхране:

• масно месо, свињска маст;
• путер, маргарин, мешавине биљних масти, свињска маст;
• изнутрице (укључујући јетру);
• чорбе направљене од меса или костију;
• кобасице, хот-догови, хреновке;
• сви делови живине осим филета без коже;
• млеко, тврди сир, масни свјежи сир, павлака, кондензовано млеко, павлака, сладолед;
• брза храна;
• кромпир;
• сосови;
• шећер, пецива, слаткиши.

Такође би требало да ограничите конзумирање алкохола, или још боље, да га потпуно елиминишете.

Дијета треба да садржи следеће производе:

• ољуштени пилећи и ћурећи филе;
• телетина храњена млеком;
• риба, морски плодови;
• ферментисани млечни производи (немасни свјежи сир, кефир, јогурти без адитива);
• јаја (не више од 2 недељно);
• било које поврће, воће, зеленило, бобице;
• тестенине од тврде пшенице;
• житарице (хељда, пиринач, јечам, пшеница, овсена каша, булгур, кускус);
• махунарке (пасуљ, леблебије, мунг пасуљ, сочиво, грашак);
• тамни хлеб, мекиње;
• биљни чајеви, зелени чај, компоти од сушеног воћа, воћни напици;
• сушено воће.

Никада не треба занемарити корекцију исхране. Исхрана игра фундаменталну улогу у лечењу атеросклерозе, а служи и као превентивна мера против компликација, посебно инфаркта миокарда и других кардиоваскуларних патологија. [ 32 ]

Физиотерапијски третман

Физиотерапија је ефикасан третман који користи природне и физичке факторе. То су термички ефекти, ултразвучни ефекти, магнетна поља, ласер, вода, терапеутско блато, масажа итд. Методе су обично једноставне, а истовремено изузетно ефикасне: уз минималне нежељене ефекте, примећује се интензиван позитиван ефекат, што омогућава смањење дозе коришћених лекова. Посебно изражен ефекат се примећује ако се физиотерапија користи у раним фазама развоја патологије.

За атеросклерозу абдоминалне аорте, најчешће врсте физиотерапијских процедура су следеће:

• Електрофореза са новокаином, као и вазодилататори, антитромбоцитни, антиинфламаторни лекови, антиинфламаторна средства. Често се користе калијум јодид, натријум салицилат, хепарин, литијум, цинк, мултивитамински препарати, магнезијум сулфат, никотинска киселина, мезатон итд.
• Дарсонвализација има изражен антиспазмодични ефекат на васкуларни зид, због чега ублажава грчеве и побољшава проток крви. Ефекат се објашњава иритацијом нервних рецептора импулсним струјама.
• Хипербарична оксигенација је метода засићења кисеоником под високим притиском. За поступак се користе посебне хипербаричне коморе.

Санаторијумско и одмаралишно лечење обухвата балнеотерапију и терапију блатом. Изражен позитиван ефекат се примећује након узимања купки са водоник-сулфидом, угљен-диоксидом, јодно-бромним, бисерним, терпентинским.

Примена природног блата је индикована за пацијенте са атеросклерозом 1-2 стадијума.

Биљни третман

Атеросклероза абдоминалне аорте у раним фазама развоја добро реагује на лечење народним лековима, под условом да се коригује начин живота и елиминишу лоше навике. [ 33 ] Најчешћи и најефикаснији рецепти биљне медицине сматрају се следећим:

• 1 кашика цветова хељде се кува у термосу у 1 литру кључале воде, остави да одстоји сат времена, процеди. Узимати 100 мл три пута дневно између оброка.
• Ољуштите 300 г белог лука, сипајте у посуду и додајте 0,5 л вотке. Држите на тамном месту месец дана, затим процедите и узимајте 20 капи дневно са 100 мл млека, између оброка.
• Узмите 1 кашику листова брезе, прелијте са 300 мл кључале воде, оставите да се охлади, процедите. Узимајте 100 мл три пута дневно пола сата пре оброка.
• Прелити 1 кашику цветова глога са 300 мл кључале воде, оставити да се охлади, процедити. Узимати 100 мл три пута дневно пола сата пре оброка.
• Узмите 2 кашике шипка, сипајте у термос, додајте 300 мл кључале воде. Оставите да одстоји 15 минута, процедите. Узимајте 100 мл три пута дневно 20-30 минута пре оброка.
• Пијте сок од једног лимуна дневно, током или после оброка.
• Исцедите 200 мл сока од црног лука, помешајте са 200 мл меда. Чувајте овај лек у фрижидеру и узимајте 1 кашику три пута дневно између оброка током 8-10 недеља.
• Припремите смесу од 10 г матичњака, 10 г бетона, 40 г цветова глога, 30 г листова јагоде. 1 кашику смесе прелијте са 300 мл кључале воде и пијте уместо чаја током дана (можете додати мед за укус).
• Узмите 100 г свеже жалфије, прелијте са 500 мл вотке и оставите месец и по дана на тамном месту. Затим процедите тинктуру и узимајте 1 кашику са водом ујутру и пре оброка, укупно 3 пута дневно.
• Исцедите сок од свежег корена рена. Помешајте пола-пола са медом и узимајте 1 кашику ујутру, сат времена пре првог оброка. Трајање лечења је 1 месец.

Хируршко лечење

Уколико је конзервативна терапија неефикасна или неприкладна, пацијенту се прописује инвазивни третман – терапијска афереза – плазмафереза и ЛДЛ афереза. Хируршко лечење може бити потребно у случају високог ризика или утврђеног развоја артеријске оклузије – тромба или плака. Уколико атеросклероза захвата срчане судове и повећава се ризик од инфаркта миокарда, изводи се коронарни бајпас.

Кардиохирургија подразумева отворене интервенције или минимално инвазивне ендоваскуларне операције. На пример, да би се елиминисали исхемијски процеси у доњој половини тела и стабилизовала хемодинамика, прописује се васкуларно стентирање. А у случају аортне аневризме, индикована је протетика и ендопротетика абдоминалне аорте. [ 34 ]

Ако је дијаметрална величина патолошке избочине код анеуризме мања од 50 мм, онда се пацијент подвргава терапији лековима усмереној на нормализацију кардиоваскуларне активности уз редовно праћење. Ако је пречник анеуризме једнак или већи од 50 мм, онда се прописује хируршко лечење како би се спречила руптура аорте. Такође, индикација за операцију може бити избочина пречника 30 мм, са годишњим брзим повећањем величине за 6 мм.

Хируршко лечење се може извести у било ком узрасту, ако пацијент нема следеће контраиндикације:

• акутни цереброваскуларни или коронарни циркулаторни поремећаји са очигледном неуролошком инсуфицијенцијом;
• циркулаторна инсуфицијенција стадијума II-б или III.

Операција абдоминалне аорте за атеросклерозу

Замена абдоминалне аорте се изводи отвореним приступом (рез од 15-20 цм) или мини-приступом у облику реза на трбушном зиду од око 5-7 цм. Хирург обрађује хируршко поље, прави потребне резове и стеже абдоминалну аорту изнад и испод захваћеног подручја. Анеуризма се исецује и на место уклоњеног сегмента се ушива унапред припремљени васкуларни имплантат. Након што се увери да су шавови чврсти, лекар инсталира дренове и зашива рану. Најчешћи васкуларни имплантати су они импрегнирани сребром: отпорнији су на инфективне ефекте. Интервенција траје око 3,5 сата, затим се пацијент пребацује на одељење интензивне неге, где се његово стање прати 24 сата. Општи период боравка у болници је око недељу дана (под условом да нема компликација). [ 35 ]

Модернијом хируршком методом се сматра аортна ендопротетика. Оштећени сегмент абдоминалне аорте замењује се посебном васкуларном протезом, која се поставља директно у шупљину аневризме под рендгенским надзором. Таква техника омогућава спречавање великог броја компликација, смањење боравка пацијента у болници и убрзавање рехабилитације. Можда је једини недостатак такве интервенције њена висока цена. [ 36 ]

Могуће контраиндикације за хируршко лечење:

• сепса;
• тешки поремећаји виталних органа, као што су акутна инсуфицијенција јетре или бубрега, цереброваскуларни инциденти, инфаркт миокарда итд.

Превенција

Да би се утврдила најефикаснија превенција развоја атеросклерозе абдоминалне аорте, потребно је запамтити главне факторе ризика и покушати утицати на њих:

• ослободити се лоших навика - посебно пушења и пијења алкохола;
• одржавати адекватан ниво холестерола у крви, редовно радити анализе крви;
• пратити очитавања крвног притиска;
• нормализовати телесну тежину, водити активан начин живота;
• избегавајте емоционални стрес и напетост;
• храните се правилно и квалитетно.

Ако се елиминишу главни предиспонирајући фактори, могуће је спречити и успорити развој болести и спречити појаву нежељених компликација.

Важно је мудро планирати исхрану и смањити конзумацију хране која садржи много холестерола. То укључује животињске масти и путер, јаја, масне млечне производе и изнутрице. Такође треба избегавати лако сварљиве угљене хидрате, слаткише и шећер. Предност треба дати биљним уљима, риби, белом месу, морским плодовима и биљној храни. Влакна и сложени угљени хидрати треба да имају посебно место у јеловнику. Удео сировог поврћа, воћа и зеленила треба да чини ¾ исхране, због високог садржаја пектина у биљној храни, који инхибира апсорпцију холестерола у цревима. [ 37 ]

Протеини су такође веома важна компонента исхране. Тело их може добити из белог меса живине, рибе, махунарки и зеленог поврћа.

Важно је пратити телесну тежину, спречити развој гојазности, престати пушити и не злоупотребљавати алкохол.

Довољна физичка активност је кључ нормалног рада срца и довољног снабдевања миокарда кисеоником. Поред тога, редовна физичка вежба спречава прекомерно гојење и одржава нормалан васкуларни тонус. Степен физичке активности је пропорционалан узрасту и општем здравственом стању. Оптимално је практиковати ходање 30-40 минута дневно.

Поред тога, превенцију треба допунити елиминисањем стресних ситуација, спречавањем прекомерног рада тела. Важно је тренирати отпорност на стрес, успоставити квалитетан режим рада и одмора, нормализовати ноћни сан.

Прогноза

Данас је једна од главних области деловања кардиолога потрага за решењима за оптимално лечење атеросклерозе абдоминалне аорте. Треба узети у обзир да је ова патологија предуслов за развој иреверзибилних патолошких процеса - посебно коронарне болести срца, стенозе бубрежне артерије, аортне анеуризме, исхемијског можданог удара итд. [ 38 ]

Прогноза за пацијенте варира, не може бити недвосмислена, јер зависи од старости пацијента и присуства пратећих болести, стадијума патолошког процеса итд. Ако се придржавате свих препорука лекара (промене у исхрани, елиминисање лоших навика, квалитетно и благовремено лечење лековима), онда прогноза може бити релативно повољна, јер се даљи развој болести често може успорити. Ако се игноришу препоруке, крши дијета, пушење итд., онда се ризик од компликација значајно повећава: аортна анеуризма, инфаркт миокарда, мождани удар итд. [ 39 ]

Нажалост, немогуће је потпуно се решити болести: атеросклероза абдоминалне аорте је хронична болест са постепеним напредовањем патолошких промена.

Инвалидитет

Добијање групе инвалидитета за атеросклерозу абдоминалне аорте је могуће ако су се као резултат патолошких процеса развили тешки функционални поремећаји органа, а дошло је до губитка радне способности. Упркос чињеници да је болест веома честа, а њена компликација често фатална, инвалидитет се додељује не због саме атеросклеротске лезије, већ као резултат развоја неповољних последица.

Пацијент може бити проглашен неспособним ако има следеће компликације:

• микроудар, мождани удар;
• акутни поремећај коронарне циркулације;
• аортна стеноза и анеуризма.

Било које од горе наведених стања, као и парализа удова, цереброваскуларни инциденти могу бити основ за регистрацију инвалидитета на основу резултата медицинског и социјалног прегледа. Атеросклероза абдоминалне аорте без клиничких манифестација или са знацима који се могу кориговати лековима није индикација за инвалидитет.