ЦТ ангиографија

ЦТ ангиографске слике морају се анализирати у различитим пројекцијама MIP (пројекција максималне интензитета), MPR (мултипланарна реконструкција) или VRT (метода приказивања запремине) 3Д реконструкција. Ови режими обраде користе резолуцију са дужином пиксела у попречном пресеку од 0,5 мм (XY раван) и већом резолуцијом дуж телесне осе (Z оса). То резултира формирањем анизотропних воксела различитих дужина. Увођење мултидетекторских ЦТ скенера са технологијом 16 слојева 2001. године омогућило је испитивање веће запремине дужине тела пацијента са скоро изотропним вокселима до 1 мм и прихватљивим временима скенирања. На следећим страницама су представљени препоручени протоколи за испитивање различитих васкуларних територија са илустративним примерима ЦТ слика.

Интракранијалне артерије

Након испитивања аксијалних пресека, потребно је додатно користити МИП, сагитални МПР и ВРТ. За бољу процену церебралних артерија, студија се изводи помоћу танких пресека са делимичним преклапањем - дебљине 1,0 - 1,25 мм, интервала реконструкције 0,6 - 0,8 мм. Да би се добио висок степен појачања контраста крвних судова, скенирање треба започети одмах након што први делови ЦБ уђу у Вилисов круг, односно са закашњењем након ињекције од приближно 20 с, док се венски синуси не напуне контрастним средством. Ако се не користи режим аутоматског праћења болуса, треба извршити тест ињекцију контрастног средства како би се одредило индивидуално време циркулације ЦБ. Протоколи представљени у наставку могу се користити као основа за визуелизацију Вилисовог круга:

Накнадна реконструкција пресека може приказати крвне судове као вентрални поглед у трансверзалном MIP-у или као предњи поглед у короналном MIP-у. У овим пресецима, главне гране предње и средње мождане артерије су јасно видљиве.

Венски синуси

Да би се визуализовао венски систем, подручје интереса мора се проширити тако да обухвати и кранијални свод. Кашњење у почетку скенирања се повећава на 100 секунди. И за артеријску и за венску фазу, скенирање се врши у краниокаудалном смеру. Средња сагитална реконструкција је идеална за испитивање контрастно појачане Галенове вене и церебралног венског одводног тракта.

Тромбоза венског синуса

Са нормалним протоком венске крви кроз церебралне синусе, наћи ћете хипердензне лумене оба попречна синуса и оба сигмоидна синуса без икаквих дефеката пуњења са контрастним појачањем. Тродимензионалне реконструкције и реконструкције у MIP пројекцији могу бити тешке за израду због присуства костију лобање високе густине у близини. Често ове реконструкције не пружају додатне информације.

Каротидне артерије

Најважнији услов за идентификацију стенотичног процеса каротидних артерија је прецизно одређивање степена стенозе. У ту сврху, студија се спроводи помоћу танких пресека, на пример, 4 x 1 мм или 16 x 0,75 мм, који омогућавају планиметријски јасно процењивање стенозе са довољним степеном тачности за специфичне аксијалне пресеке. Поред тога, приликом конструисања сагиталног или короналног МИП-а (интервал реконструкције 0,7 - 1,0 мм, преклапање пресека 50%), степенаста контура структура није изражена.

Да би се постигла најквалитетнија реконструкција каротидних артерија, контраст у југуларној вени треба свести на минимум. Стога је неопходно користити програм за аутоматско праћење болуса за ЦС. Ако се посумња на патологију у подручју каротидне бифуркације током прелиминарног Доплер прегледа, скенирање треба извршити у каудокранијалном смеру; у случају патологије у бази лобање - у краниокаудалном смеру. Често је корисно користити ВРТ ради боље оријентације у положају анатомских структура.

Аорта

Као што је горе поменуто, ЦТ ангиографија аорте се изводи како би се искључиле анеуризме, стеноза и могућа дисекција, као и да би се утврдио обим лезије. Препоручљиво је користити аутоматско праћење болуса, посебно код пацијената са срчаном патологијом и променама времена циркулације контрастног средства у плућној циркулацији. Прозор за одређивање вредности прага густине налази се на аорти непосредно изнад дела који се испитује. Да би се смањили респираторни артефакти који утичу на перидијафрагматичне делове аорте, скенирање торакалне аорте се врши у каудокранијалном правцу, јер су невољни респираторни покрети вероватнији на крају прегледа. Поред тога, приликом прегледа у каудокранијалном правцу, маскира се почетни венски прилив контрастног средства кроз субклавијалне и брахиоцефалне вене и њихово наметање на артерије аортног лука.

И MIP и MPR реконструкције и MOB омогућавају потпуну процену васкуларне патологије. Ово се јасно види на примеру инфрареналне аневризме абдоминалне аорте. Анеуризматско ширење почиње одмах дистално од бубрежних артерија, без утицаја на горње мезентеричне и илијачне артерије.

Приликом планирања хируршког лечења, важно је имати представу о захваћености висцералних и периферних артерија, као и о могућности дисекције. Поред тога, у случају анеуризме силазне торакалне аорте, потребно је узети у обзир захваћеност артерије Адамкиевича, која се налази на овом нивоу и снабдева кичмену мождину у тораколумбалном прелазу.

Често, слојевити преглед короналних или сагиталних МПР-ова може брзо и прецизно утврдити обим патолошких промена, као у случају тромбозиране анеуризме абдоминалне аорте приказане овде. Појединачни аксијални пресеци омогућавају прецизну планиметријску процену степена стенозе, а сагитални МПР јасно визуализује стабло горње мезентеричне артерије.

Наравно, корисност 3Д ВРТ слике зависи од угла гледања. Када се посматра из овог угла, обим тромбозе може се потценити и, у присуству плакова без калцификације, лако је направити грешку. Много је боље проценити ширење процеса из различитих углова. Последња слика илуструје резултат визуелног уклањања преклапајућих коштаних структура које ометају преглед. Висока густина лумбалне кичме отежава процену васкуларних промена на оригиналној слици. Ово постаје могуће тек након визуелног уклањања лумбалних пршљенова.

ЦТ ангиографија (срце)

Коронарне артерије

Визуелизација коронарних артерија је изазовна због контракције срца. Овај преглед захтева кратко време скенирања и прецизно мерење времена. Ако пацијентов срчани ритам прелази 70 откуцаја у минути, треба применити премедикацију бета блокаторима, осим ако није контраиндикована. Чак и скраћено време ротације (0,42 с за уређај са 16 слојева у време објављивања ове књиге) захтева додатно ЕКГ упаривање. Да би се осигурао квалитет дијагностичке слике, запремина снимања се смањује на величину срца, а скенирање у краниокаудалном смеру треба да почне од трахеалне бифуркације и да се настави до дијафрагме. Косе МИП-ове паралелне са левом главном коронарном артеријом су посебне пројекције за испитивање ЛАД, РЦА и проучавање 3Д реконструкције. Контрастно средство треба примењивати двофазно, прво болус од 40 мл брзином од 4 мл/с, а након паузе од 10 с - други болус од 80 мл брзином од 2 мл/с. Неопходно је користити аутоматски режим праћења болуса KB са прозором за контролу густине постављеним на асцендентној аорти.

Потражите калцификације коронарних артерија

Поређење са конвенционалном коронарном ангиографијом је илустровано на претходној страници. Тражење калцификација коронарних артерија се врши без уношења контрастног средства и уз извесно повећање дебљине пресека. Скенирање без амплификације се врши у краниокаудалном смеру.

Одређивање количине калцификације у коронарним артеријама најбоље је извршити на посебној радној станици, али се може извршити и на обичној радној станици након претходне обраде слике. Непојачане слике се користе, на пример, за Агатстонову скалу, која одређује ризик од коронарне патологије.

Агатстонова скала
0	Подручја калцификације
	Није одређено
1-10	Утврђују се минимална подручја калцификације
11-100	Јасно изражена подручја растресите калцификације
101-400	Умерена подручја калцификације су јасно видљива
> 400	Уобичајена подручја калцификације

Клинички значај

• Не постоји ризик од коронарне патологије у 90-95% случајева
• Стеноза је мало вероватна
• Могући су знаци коронарне инсуфицијенције
• Знаци коронарне инсуфицијенције због могуће стенозе
• Велика вероватноћа коронарне инсуфицијенције због могуће стенозе

Плућна емболија

Подручје интересовања и запремина скенирања одређују се на основу топограма, који почиње мало изнад аортног лука са визуелизацијом крвних судова корена плућа и срца са десном преткомором (могући извор емболије). Није потребно испитати латералне и апикалне делове плућа. Укупно време скенирања не би требало да прелази 15 с, како би се цео преглед могао обавити током једног задржавања даха пацијента и како би се избегла појава артефаката. Правац прегледа је каудокранијални, при чему су најмобилније зоне близу дијафрагме већ потпуно скениране до последње фазе, а артефакти венског прилива контрастног средства кроз брахиоцефалне вене и горњу шупљу вену су смањени. Потребно је строго се придржавати времена праћења болуса (прозор за контролу густине је инсталиран изнад плућног стабла). Реконструисани пресеци треба да буду широки најмање 3 мм, а пресеци за МИП - око 1 мм, како се не би пропустиле чак ни мале, једва видљиве ПЕ.

На позадини плућног ткива, контраст у лумену крвних судова је јасно видљив, што је добро визуализовано све до периферије.

Крвни судови абдоминалне дупље

Већина патолошких промена на великим крвним судовима локализована је у пределу њихових ушћа. Стога се подручје које се испитује на топограму може ограничити на две трећине централног простора трбушне дупље. Ушћа главних артерија абдоминалне аорте добро се визуелизују на аксијалним пресецима, као и на MIP и MPR снимцима. Уколико је потребна велика дужина пресека дуж Z-осе, за четворослојни томограф се подешава колимација од 4 x 2,5 мм, што обезбеђује прихватљиво време скенирања за једно задржавање даха пацијента. Међутим, уколико се сумња на стенозу бубрежне артерије, потребно је смањити запремину прегледа на подручје бубрега. Да би се обезбедила адекватна визуелизација могуће стенозе у танким бубрежним артеријама, преглед треба изводити са малом дебљином пресека, на пример, 4 x 1 мм, и индексом реконструкције од само 0,5 мм.

Пошто је време протока крви индивидуално и често варира, не може се препоручити фиксно одлагање убризгавања контраста. Уместо тога, боље је користити тест убризгавање контраста или аутоматско праћење болуса. Прозор за контролу густине (довод контраста = почетак скенирања) је најбоље позиционирати на нивоу лумена горње силазне аорте.

Када се зачепи горња мезентерична артерија, лумен крвног суда се прекида и идентификује се мрежа колатералних крвних судова , што је јасно видљиво на VRT и MIP сликама.

Илијачни и феморални крвни судови

За ЦТ ангиографију крвних судова илиофеморалног сегмента, пацијент се поставља тако да стопала буду напред. Одређује се потребна дужина подручја које се испитује дуж Z-осе. Да би се убрзало померање стола, користи се колимација 4 x 2,5 мм или 16 x 1,5 мм (уместо 4 x 1 мм или 16 x 0,75 мм). Минимално преклапање пресека гарантује висококвалитетну реконструкцију резултујућих слика.

Време одлагања скенирања након убризгавања контраста може бити проблематично, посебно у случајевима једностране тешке стенозе, због смањене брзине протока крви кроз захваћене крвне судове. Ако се користи аутоматско праћење болуса, прозор за контролу густине за контраст високе концентрације поставља се у торакалну силазну аорту или у абдоминалну аорту. У многим случајевима, ВРТ пружа добру визуелизацију крвних судова од аортне бифуркације до скочних зглобова.

Код облитерирајуће периферне артеријске болести, одређују се и атеросклеротске плаке и сужавање лумена крвног суда са јасним успоравањем дисталног протока крви у поређењу са нормалном брзином у тибијалним судовима. Код пацијената са високим степеном оклузивне периферне васкуларне болести, студија се изводи брзином померања стола не већом од 3 цм/с. Штавише, током краниокаудалног скенирања, брзина се може додатно успорити, узимајући у обзир кашњење у доласку болуса контрастног средства.

Визуелизација васкуларних протеза

ЦТ ангиографија се такође користи за праћење имплантираних стентова или васкуларних протеза. Код дуплекс сонографије у боји, акустична сенка калцификације зидова крвних судова омета процену постојећих промена.

Перспективе ЦТ ангиографије

ЦТ ангиографија је подложна брзим променама због напретка технологије - посебно детектора и рачунара. Већ је могуће предвидети појаву радних станица за визуелизацију са потпуно аутоматизованим програмима за убрзану ВРТ реконструкцију. Реконструисане слике силазне аорте или великих торакалних крвних судова приказане овде ВРТ и МИП постаће још чешће. Све ће ово приморати корисника ЦТ система да прате технолошки напредак и да своје клиничке ЦТА протоколе подигну на ниво савремених захтева.

[ 1 ]