Поремећаји метаболизма липида: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Хиперлипидемија се налази код 10-20% деце и 40-60% одраслих. Може бити примарна, генетски одређена или се развити секундарно због поремећаја у исхрани, разних болести које доводе до метаболичких поремећаја (инсулин-зависни дијабетес, хронични панкреатитис, алкохолизам, цироза јетре, нефроза, дисглобулинемија итд.).

Главни облици поремећаја метаболизма липопротеина:

1. Фамилијарне липопротеинемије (генетски одређене)
   1. абеталипопротеинемија;
   2. хипобеталипопротеинемија;
   3. аналфалипопротеинемија (Танжерова болест)
2. Примарна хиперлипопротеинемија (тип IV)
3. Секундарна хиперлипопротеинемија
4. Липидозе
   1. сфингомијелиноза (Ниман-Пикова болест);
   2. глукоцереброзидоза (Гошерова болест);
   3. метахроматске липодистрофије (сулфатидне липидозе);
   4. церемитирихексидоза (Фабријева болест).

Најважније у дерматолошкој пракси су примарне хиперлипопротеинемије, а од липидоза, Фабријева болест.

Примарна хиперлипопротеинемија, или фамилијарна хиперлипопротеинемија, развија се као резултат генетских поремећаја метаболизма липопротеина, што доводи до повећања концентрације холестерола и триглицерида у крвној плазми. Д. С. Фредерикссон и Р. Ј. Леви (1972) ову врсту липопротеинемије деле на пет типова.

Хиперлипопротеинемија типа I - примарна триглицеридемија, или хиперхиломикронемија, је аутозомно рецесивна болест узрокована функционалним недостатком или одсуством липопротеин липазе. Ретка је и развија се у раном детињству.

Хиперлипопротеинемија типа II је генетски хетерогена, карактерише се повећањем садржаја холестерола II у крвној плазми на позадини нормалног нивоа триглицерида (тип IIa) или његовим повећањем (тип IIb). Примарни дефект је мутација гена који кодирају рецепторе за липопротеине ниске густине. Клиничка слика је најизраженија код хомозигота, обично се развија у раном детињству, у облику туберозних, тетивних, равних ксантома, интертригинозне ксантелазме имају тежу прогнозу.

Хиперлипопротеинемија типа III се наслеђује, очигледно, и аутозомно рецесивно и аутозомно доминантно. Примарни дефект је модификација или одсуство апопротеина Е2. Постоји нагло повећање нивоа холестерола и триглицерида у крви, кожне лезије у облику равних ксантома дланова, ређе - туберозних, тетивних ксантома и ксантелазми.

Хиперлипопротеинемија типа IV може бити индукована угљеним хидратима или фамилијарна, наслеђена аутозомно доминантним путем. Карактерише је значајно повећање нивоа триглицерида и присуство еруптивних ксантома.

Хиперлипопротеинемија типа V карактерише се акумулацијом хиломикрона и триглицерида у плазми. Клиничка слика је слична оној код хиперлипидемије типа I. Природа наслеђивања је нејасна, не може се искључити мултифакторијална природа.

Код примарних хиперлипопротеинемија, липидни депозити се налазе у кожи са формирањем различитих врста ксантома. Липидни депозити изазивају благу инфламаторну реакцију и ново формирање колагенских влакана.

Разликују се следећи облици ксантома: равни (укључујући ксантелазму), вишеструки нодуларни (еруптивни), дисеминовани, јувенилни ксантогранулом, туберозни, тетивни.

Равни ксантом може бити ограничен или широко распрострањен. Ограничени ксантом се најчешће налази на кожи капака (ксантелазма) у облику равне жуте лезије, овалног или тракастог облика. У случајевима генерализованих равних ксантома, ако се не открије хиперлипидемија, потребно је искључити лимфопролиферативне болести, мијелом и друге системске болести.

Патоморфологија. У горњим деловима дермиса налазе се кластери пенастих ћелија, смештених и дифузно и у облику широких праменова. Њихова цитоплазма је испуњена дволомним липидима, због чега, када се боје хематоксилином и еозином, изгледају светло, а када се боје Суданом, изгледају наранџасто. Ксатом ћелије обично имају једно једро, али постоје и вишејезгарне ћелије, као што су ћелије страног тела (Тутонове ћелије). Међу њима могу бити хистиоцити и лимфоидне ћелије. Фиброза се обично не примећује.

Мултипл нодуларни (еруптивни) ксантом карактерише се ерупцијом бројних безболних чворића, обично хемисферичног облика, величине сочива, жућкасте или жућкасто-наранџасте боје са круном еритема око њега. Описане су перифоликуларна и фоликуларна ксантоматоза са цистичним променама у фоликулима длаке.

Патоморфологија. У раним фазама развоја налазе се кластери ксантоматозних ћелија, хистиоцита и неутрофилних гранулоцита. Пенушасте ћелије су ретке. Хистиоцити садрже много масних киселина и триглицерида, а у мањој мери и естре холестерола.

Дисеминирани ксантом је сличан еруптивном кеантому. Осип је локализован углавном у групама у кожним наборима, комбинован са ксантомима усне дупље, горњих дисајних путева, склере и рожњаче, можданих овојница. Питање нозолошке припадности није решено. Претпоставља се да је процес реактивна пролиферација макрофагно-хистиоцитног система непознатог порекла са секундарном ксантемизацијом. Неки аутори повезују ову болест са хистиоцитозом, посебно са Ханд-Шилер-Кристијановом болешћу.

Јувенилни ксантогранулом постоји од рођења или се јавља у првим месецима живота у облику вишеструких, обично расутих осипа величине до 2 цм (ретко већих), густе конзистенције, жућкасте или жуто-смеђе боје. У већини случајева процес је ограничен на кожу, али могу постојати и системске промене са оштећењем слезине, јетре, очију, плућа и крви. Може бити комбинован са неурофиброматозом. Питање нозолошке суштине болести није решено.

Патогенеза је нејасна. Неки аутори сматрају да је у питању реактивна пролиферација хистиоцита, други износе мишљење о њеној невоидној природи, као и о блискости хистиоцитози X, али то је у супротности са подацима електронске микроскопије, који нису открили Лалгертанове грануле у ћелијама јувенилног ксантогранулома.

Патоморфологија. У раној фази налазе се велики кластери хистиоцита и макрофага инфилтрираних липидима, лимфоидним ћелијама и еозинофилним гранулоцитима. Липиди се налазе међу хистиоцитима и макрофагима, као и у вакуолисаној цитоплазми пенастих ћелија. У зрелим елементима налазе се жаришта грануломатозне структуре која се спајају са инфилтратом хистиоцита, лимфоцита, еозинофилних гранулоцита, пенастих ћелија и џиновских ћелија Тутоновог типа. Међу њима су џиновске ћелије, чија су језгра распоређена у облику круне, што је типично за јувенилни ксантогранулом. У старим жариштима примећују се пролиферација фибробласта и фиброза.

Јувенилни ксантогранулом се разликује од раних стадијума Ханд-Шилер-Кристијанове болести, која показује масивне акумулације мономорфних хистиоцита, и од њеног грануломатозног стадијума, дерматофиброма са липидацијом. У овом другом, нема еозинофилних гранулоцита и постоје џиновске ћелије са једрима распоређеним у круницу типичну за ксантогранулом.

Туберозни ксантоми су прилично велике формације, величине од 1 до 5 цм, које штрче изнад површине коже, жуте или наранџасте боје.

Патоморфологија. У дуго постојећим жариштима налазе се дифузне или фокалне акумулације ксантоматозних ћелија, уклањајући скоро целу дебљину дермиса. Временом преовлађују фибробласти и новоформирана колагенска влакна, окружујући групе пенастих ћелија, а потом их потпуно замењујући. Понекад се у жариштима, заједно са фиброзним променама, примећују и наслаге калцијумових соли.

Тетивни ксантоми су густе, споро растуће тумороподобне формације које се налазе у пределу тетива причвршћених за наставке улне, пателе и калканеуса. У ретким случајевима, тетивни ксантоми су синдром церебротендинозне ксантоматозе, ретке аутозомно рецесивне болести коју карактерише накупљање холестерола у мозгу, срцу, плућима, мрежњачи итд. и развој неуролошких и ендокриних поремећаја, менталних промена, коронарне склерозе, катаракте итд.

Веома ретка варијанта ксантома је такозвани перинеурални ксантом, који се клинички манифестује као мале, болне, црвенкасте, густе, благо подигнуте плакове на стопалима, развијајући се код пацијената са холециститисом, хепатитисом, дијабетес мелитусом и хиперлипопротеинемијом.

Хистолошки, концентрично распоређени кластери пенастих ћелија налазе се око кожних живаца.

Хистогенеза. Све врсте ксантома имају кластере ћелија са пенастом цитоплазмом која садржи липиде (суданофилне инклузије). Ове ћелије су макрофаги у различитим фазама развоја, што је доказано етимолошким методама. Богате су хидролитичким ензимима (леуцин аминопептидаза, неспецифична естераза и кисели фосфат), и немају пероксидазну активност. Због таложења липопротеина, активни макрофаги се трансформишу у пенасте ћелије различитих типова у зависности од фазе њихове трансформације. Тако, у првој фази процеса, макрофаги још нису измењени, већ су већ оптерећени холестеролом и липидима (ћелије типа 1), у другој фази појављују се класичне пенасте ћелије са малим гранулама и густим једром (ћелије типа II), затим долази трећа фаза - формирање џиновских пенастих ћелија, у којима су током електронске микроскопије пронађени лизозоми и фаголизозоми, што указује на њихову функционалну активност. Синтетишу липопротеине и фосфолипиде.

Перицити крвних судова такође учествују у патолошком процесу, из којих се могу формирати типичне ћелије пене. Уз ћелије пене, у жариштима се детектује велики број базофила ткива. Хистохемијски, у ксантоматозним ћелијама могу се идентификовати триглицериди, масне киселине, фосфолипиди и холестерол.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]