Атеросклеротска стеноза бубрежне артерије

Атеросклеротска стеноза бубрежне артерије (исхемијска болест бубрега, атеросклеротска реноваскуларна хипертензија) је хронична болест бубрега која се манифестује знацима глобалне бубрежне хипоперфузије: смањеним СЦФ, артеријском хипертензијом и повећаном нефросклерозом узрокованом хемодинамски значајним сужавањем главних бубрежних артерија атеросклеротским плаковима.

[ 1 ]

Епидемиологија

Тачна преваленција атеросклеротске стенозе бубрежних артерија није утврђена, јер многи случајеви остају непрепознати током живота и нису забележени на обдукцији због чињенице да је непосредни узрок смрти ових пацијената најчешће кардиоваскуларне компликације. У регистрима пацијената са исхемијском болешћу бубрега, укључујући и терминалну, атеросклеротска стеноза бубрежних артерија се често не узима у обзир, јер се у њеном присуству често погрешно дијагностикују хипертензивна нефроангиосклероза, латентни хронични гломерулонефритис и друге хроничне нефропатије, које су потом повезане са неповратним погоршањем функције бубрега.

Ипак, већ сада се може констатовати да је атеросклеротска стеноза бубрежних артерија један од главних узрока терминалне бубрежне инсуфицијенције код старијих особа. Атеросклеротска стеноза бубрежних артерија је узрок најмање 15% свих случајева неповратног погоршања функције бубрега, забележених у регистрима као њихова хипертензивна лезија.

Атеросклеротска стеноза бубрежних артерија се посебно често налази код пацијената са распрострањеном и компликованом атеросклерозом. Исхемијска болест бубрега се налази код скоро 10% пацијената који се истовремено подвргавају коронарној ангиографији и абдоминалној аортографији, и код више од 15% људи који умру од акутног цереброваскуларног инцидента.

Преваленција атеросклеротске стенозе бубрежних артерија је посебно висока код пацијената који дуго пате од дијабетес мелитуса типа 2. Искуство у анализи аутопсија извршених код ове категорије пацијената указује да учесталост атеросклеротске стенозе бубрежних артерија код њих може достићи 20-25%.

Од посебног интереса је проучавање епидемиологије атеросклеротске стенозе бубрежних артерија код особа које траже медицинску помоћ због перзистентно повишеног крвног притиска. Утврђено је да атеросклеротска стеноза бубрежних артерија чини најмање 15% свих случајева артеријске хипертензије, укључујући и оне који су првобитно сматрани есенцијалним и резистентним на комбиновану терапију са представницима 2 класе антихипертензивних лекова.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци атеросклеротска стеноза бубрежне артерије.

Узрок атеросклеротичне стенозе бубрежне артерије описан је концептом фактора ризика, који је општеприхваћен и за друге клиничке варијанте атеросклерозе. Опште је прихваћено да атеросклеротичну стенозу бубрежне артерије формира комбинација неколико кардиоваскуларних фактора ризика и њихове тежине - „агресивност“.

Старост се сматра главним непроменљивим фактором ризика за атеросклеротску стенозу бубрежних артерија, код које се вероватноћа стенозирања атеросклеротских лезија висцералних грана аорте, укључујући и бубрежне артерије, вишеструко повећава.

[ 9 ]

Симптоми атеросклеротска стеноза бубрежне артерије.

Симптоми стенозе бубрежне артерије нису баш специфични; међутим, ако се открије комбинација симптома, неопходна су даља испитивања, посебно употреба метода снимања, како би се потврдила атеросклеротска стеноза бубрежне артерије.

Артеријска хипертензија је обавезан симптом атеросклеротске стенозе бубрежних артерија. Карактеристике артеријске хипертензије типичне за атеросклеротску стенозу бубрежних артерија укључују:

• de novo појава у старости;
• губитак контроле над крвним притиском, претходно смањен употребом стандардних антихипертензивних терапијских режима;
• рефракторност на комбиновану антихипертензивну терапију;
• III степен (Европско друштво за хипертензију, 2003; Сверуско научно друштво кардиолога, 2005) артеријска хипертензија;
• претежно повећање систоличког крвног притиска.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Обрасци

Не постоји општеприхваћена класификација атеросклеротске стенозе бубрежних артерија. Према локализацији, постоје:

• билатерална атеросклеротска стеноза бубрежних артерија;
• претежно једнострана атеросклеротска стеноза бубрежних артерија;
• атеросклеротска стеноза артерије једног функционалног бубрега;
• атеросклеротска стеноза артерије бубрежног трансплантата.

Поред тога, исхемијска болест бубрега праћена оклузијом бубрежне артерије треба да се разматра одвојено.

Степен смањења SCF-а описан је према класификацији хроничне болести бубрега (NKF-DOQI, „Хронична болест бубрега“).

Артеријска хипертензија код атеросклеротске стенозе бубрежних артерија карактерише се на основу општеприхваћене класификације Европског друштва за хипертензију (2003) и Сверуског научног друштва кардиолога (2005) (видети „ Ренална артеријска хипертензија “).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Дијагностика атеросклеротска стеноза бубрежне артерије.

Циљана потрага за атеросклеротском стенозом бубрежних артерија оправдана је горе поменутим карактеристикама артеријске хипертензије, хроничне бубрежне инсуфицијенције и идентификацијом знакова распрострањене атеросклерозе. Физички преглед може открити периферне едеме, манифестације хроничне срчане инсуфицијенције (хепатомегалија, билатералне крепитације или влажне хрипове у базалним деловима плућа), као и шумове изнад аорте и великих крвних судова, укључујући и бубрежне судове. Осетљивост и специфичност ових симптома су изузетно ниске.

Промене у урину код атеросклеротске стенозе бубрежних артерија ограничене су на „трагове“ протеинурије, често пролазне; хематурија и леукоцитурија нису карактеристичне (са изузетком емболије интрареналних артерија и артериола кристалима холестерола).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Третман атеросклеротска стеноза бубрежне артерије.

Општи принципи лечења исхемијске болести срца:

• минимизирање броја употребљених лекова (ако је могуће, елиминисање НСАИЛ, антибактеријских и антифунгалних лекова);
• прописивање статина (могуће у комбинацији са езетимибом);
• прекид узимања АЦЕ инхибитора и блокатора рецептора ангиотензина II;
• оптимизација диуретичког режима (спречавање форсиране диурезе);
• ако је могуће, рана употреба инвазивних метода лечења.

Прогноза

Атеросклеротска стеноза бубрежне артерије је болест која стално напредује. Међутим, многи пацијенти не преживе до терминалне бубрежне инсуфицијенције, умирући од кардиоваскуларних компликација. Очекивани животни век пацијената са атеросклеротском реноваскуларном хипертензијом који се подвргавају програмираној хемодијализи је значајно краћи у поређењу са онима који пате од других хроничних болести бубрега; кардиоваскуларне компликације такође преовлађују међу узроцима смрти. Прогноза за холестеролску емболију интрареналних артерија и артериола је обично неповољна.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]