Функционални тестови доњих екстремитета

Мерење артеријског притиска на скочном зглобу у мировању ради откривања артеријске инсуфицијенције доњих екстремитета је довољан тест у многим клиничким посматрањима. Велики проблем представљају пацијенти са тегобама интермитентне клаудикације са нормалним или граничним вредностима у мировању. У таквим случајевима је неопходно проучити периферну хемодинамику под оптерећењем, или такозвани стрес тест, који се заснива на ефекту вазодилатације као одговор на физички напор, постоклузивну хипоксију или употребу фармаколошких средстава, посебно нитроглицерина.

Вредност тестова оптерећења одређена је способношћу откривања хемодинамски значајних артеријских лезија које се не могу детектовати у мировању и проценом функционалног стања циркулације крви у екстремитетима.

Ефекат теста оптерећења се најбоље демонстрира анализом мерења код пацијента са једним здравим екстремитетом и другим екстремитетом захваћеним оклузивним процесом. Артеријски проток крви у здравој нози одређен је отпором излазних крвних судова (терминалних артерија, артериола, капилара и венског корита); у захваћеном екстремитету, проток крви је одређен, заједно са отпором излазног корита, отпором у проксималним деловима на нивоу стенозе. У мировању, оба екстремитета имају исти базални проток крви како би се одржала размена у мишићима, кожи и костима. На захваћеној страни, ефекат проксималног отпора се компензује умереном вазодилатацијом тако да проток крви постаје упоредив са оним на нормалној страни. Међутим, стеноза изазива турбуленцију са губитком кинетичке енергије и доводи до смањења дисталног притиска.

Током вежбања, повећани метаболички захтеви доводе до изражене дилатације мишићних артериола и повећања артеријског протока крви. На здравој страни, може се повећати 5 пута у поређењу са почетним нивоом. У захваћеном екстремитету, повећање протока крви је ограничено проксималним отпором на нивоу стенозе. Када метаболички захтеви радних мишића нису задовољени ограниченим артеријским протоком крви, развијају се симптоми клаудикације. Поред тога, долази до даљег пада артеријског притиска на нивоу артеријске стенозе, јер се отпор тамо повећава са повећањем брзине протока крви. Овај пад притиска се мери као пад систолног притиска на скочном зглобу. Степен његовог смањења и трајање његовог опоравка су уско повезани са тежином артеријске инсуфицијенције.

Најједноставнији облик тестирања оптерећења укључује ходање горе-доле низ степенице док се не појаве симптоми клаудикације и нестане опипљив пулс у мировању; феномен „без пулса“ указује на присуство артеријске оклузивне болести.

У клиничкој пракси, као тестови стреса, широко се користе две врсте оптерећења: дозирано ходање на траци за трчање (тест на траци за трчање) и тест флексије и екстензије доњег екстремитета.

Тест на траци за трчање. Трака за трчање се поставља поред кауча на који пацијент може да легне након теста. Трака за трчање је нагнута под углом од 12°, а брзина је око 3 км/х. Тест траје док се не појаве знаци клаудикације или 5 минута ако их нема. Након завршетка оптерећења, систолни притисак у сегменту скочног зглоба се мери сваких 30 секунди током прва 4 минута, а затим сваког минута док се не врате почетни подаци. Тест се процењује помоћу три индикатора:

1. трајање оптерећења;
2. максимални пад индекса притиска у скочном зглобу;
3. време потребно за повратак на првобитни ниво.

Опоравак се обично јавља у року од 10 минута. Међутим, у тешким случајевима исхемије, може трајати 20-30 минута.

Тест флексије и екстензије удова. Испитаник, лежећи на леђима, изводи пуну флексију и екстензију доњег уда у зглобу колена (30 пута у минути) или максималну дорзалну флексију и екстензију стопала (60 пута у минути) одвојено за сваки уд у интервалима од 10-15 минута. Вежбе се настављају све док пацијент није приморан да их прекине због бола у екстремитету. Ако се клинички симптоми исхемије не јаве у року од 3 минута, тест се сматра нормалним и прекида се. Тест се процењује истим индикаторима као код теста на траци за трчање.

Истовремено, приликом извођења тестова оптерећења, неопходно је имати ЕКГ мониторинг, посебну опрему и обучено особље за пружање помоћи у случајевима акутне срчане дисфункције. Поред тога, употреба теста је ограничена низом општих и локалних фактора: неуролошким поремећајима, одсуством једног екстремитета, тешком исхемијом екстремитета итд. Тестови оптерећења такође нису без субјективности у процени максималног времена ходања, што значајно компликује њихову стандардизацију.

Пост-оклузиона реактивна хиперемија (ПОХР) је уобичајена и алтернативна тесту „стреса“ са оптерећењем – изазива промене сличне онима након оптерећења. Будући да је еквивалентан физичком вежбању, ПОХР има неоспорну предност у односу на њега, јер је објективан, лако репродуцибилан тест који нема горе наведена ограничења. Поред тога, ПОХР вам омогућава да процените стање циркулације крви у сваком екстремитету посебно, не захтева много времена и може се изводити у раном постоперативном периоду.

Као и тестови оптерећења, PORG омогућава утврђивање присуства хемодинамски значајних лезија које нису евидентне током прегледа у мировању и помаже у раној дијагнози болести, што овај тест чини обавезним код пацијената са сумњом на оклузивну болест.

ПОРГ се може користити на два начина.

Опција I. Пнеуматске манжетне се примењују на раме, горњу трећину бутине и доњу трећину потколенице на скочном зглобу. Притисак на овим нивоима се мери претходно описаном методом. Затим се на манжетну бутине примењује притисак који прелази почетни притисак за овај ниво за 40-50 mm Hg током 4 минута. Након декомпресије манжетне бутине, мери се притисак на скочном зглобу и израчунава се индекс притиска након 30, 60 секунди, а затим сваког минута током 9 минута. Реакција крвних судова здравог уда манифестује се у незнатном паду притиска на скочном зглобу у односу на почетни притисак и његовом брзом (у року од 1 минута) обнављању.

Промене код монофокалне стенозе су израженије. Проксимална монофокална оклузија доводи до израженијих промена у поређењу са дисталном. Најизраженије промене се јављају код пацијената са лезијама у сва три сегмента васкуларног система доњих екстремитета и достижу екстремне степене када је ГБА укључена у процес.

Опција II. Реактивна хиперемија се добија слично као и код опције I. Пре процедуре, просечна брзина протока крви у ОВЦ се бележи у мировању. Након декомпресије, просечна брзина протока крви у ОВЦ се континуирано бележи док се вредности амплитуде брзине не врате на ниво пре оклузије. Доплерограм добијен током теста процењује се помоћу два параметра:

• релативним повећањем (6V) просечне брзине током хиперемије у односу на мировање (у процентима);
• временски интервал током којег се просечна брзина протока крви враћа на 50% своје вршне вредности ( _Т1 /2 _индекс ).

Нитроглицерински тест се користи као један од главних тестова фармаколошке вазодилатације како би се побољшало откривање протока крви у дисталним деловима артерија ногу. Проходност дисталних делова крвних судова доњих екстремитета један је од фактора који одређују успех реконструктивне хирургије. На радиоконтрастним ангиограмима, посебно код најчешће коришћене транслумбалне методе, артерије ноге и стопала се слабо визуализују, због чега се повећава улога ултразвучног доплерског снимања у процени дисталног корита. Главно питање је диференцијална дијагноза анатомског оштећења и функционалне хемодинамске инсуфицијенције периферних крвних судова. Потоње је повезано са чињеницом да оштећење проксималних делова васкуларног система (посебно мултисегментних, са слабо развијеним колатералним протоком крви) и појава вазоспастичних реакција, посебно Холодовљеве, доводе до недовољне перфузије необохваћених дисталних крвних судова. Локација крвних судова током ултразвучног доплерског снимања постаје немогућа, јер параметри протока крви смањују на вредности које су изван резолуције методе (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). У таквим случајевима може бити индикован тест вазодилатације (загревање удова, фармаколошки агенси), када се повећање периферног протока крви постиже смањењем периферног отпора.

Фармаколошка вазодилатација нитроглицерином (1 таблета сублингвално) се често користи код пацијената са различитим степеном исхемије са локализацијом протока крви (пре узимања нитроглицерина и 1-3 минута након узимања) у ЗББА и АТС.

Учесталост артеријске локализације прогресивно се смањује у зависности од степена исхемије екстремитета. Примена нитроглицерина повећава учесталост артеријске локализације без обзира на степен исхемије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]