Симптоми цирозе јетре: од почетне до завршне фазе

Цироза јетре је чешћа код мушкараца. Симптоми цирозе јетре су различити.

Према подацима истраживања, 60% пацијената има изражене симптоме, код 20% пацијената цироза јетре је латентна и открива се случајно током прегледа за неку другу болест, код 20% пацијената дијагноза цирозе јетре се поставља тек након смрти.

Главни симптоми цирозе јетре су:

• бол у десној страни и десном хипохондријуму и епигастичном региону, који се повећава након оброка (посебно након једења зачињене, масне хране), физичке активности. Бол је узрокован увећаном јетром и истезањем њене капсуле, истовременим хроничним гастритисом, хроничним панкреатитисом, холециститисом и дискинезијом билијарног тракта. Код хиперкинетичке дискинезије билијарног тракта, бол у десном хипохондријуму је сличан коликама, док код хипокинетичке дискинезије обично није интензиван, мучи и често је праћен осећајем тежине у десном хипохондријуму;
• мучнина, понекад повраћање (крваво повраћање је могуће код крварења из проширених вена једњака и желуца);
• осећај горчине и сувоће у устима;
• свраб коже (са холестазом и акумулацијом велике количине жучних киселина у крви);
• умор, раздражљивост;
• честа течна столица (посебно након једења масне хране);
• надимање;
• губитак тежине;
• сексуална слабост (код мушкараца), менструалне неправилности (код жена).

Преглед пацијената открива следеће карактеристичне симптоме цирозе јетре:

• губитак тежине, у тешким случајевима чак и исцрпљеност;
• изражена атрофија мишића и значајно смањење мишићног тонуса и снаге;
• кашњења у расту, физичком и сексуалном развоју (ако се цироза јетре развије у детињству);
• сува, љускава, жућкасто-бледа кожа. Тешка жутица се примећује у завршној фази цирозе јетре, код билијарне цирозе, а такође и уз додатак акутног хепатитиса. Жутица се прво појављује на беоњачи, доњој страни језика, непцу, затим на лицу, длановима, табанима, а на крају је цела кожа обојена. Жутица има различите нијансе у зависности од трајања свог постојања. У почетку је кожа наранџасто-жута, затим добија зеленкасто-жуту боју, веома дуготрајна жутица узрокује да кожа постане смеђе-бронзана (на пример, код примарне билијарне цирозе јетре). Жутица је узрокована кршењем способности хепатоцита да метаболишу билирубин. У ретким случајевима, код тешке некрозе паренхима јетре, жутица може бити одсутна;
• ксантелазма (жуте липидне мрље у пределу горњих капака) се чешће откривају код примарне билијарне цирозе јетре;
• паличасти прсти са хиперемијом коже на месту ноктију;
• отицање зглобова и суседних костију (углавном код билијарне цирозе јетре - „билијарни реуматизам“);
• проширење вена трбушног зида услед опструкције протока крви у јетри услед развоја тешке фиброзе у њој. Проширене вене предњег трбушног зида су колатерали, обилазни путеви за одлив крви. У тешким случајевима, ова колатерална венска мрежа подсећа на главу медузе („caput medusae“). Понекад (са развојем колатерала кроз пупчане вене) јавља се венски шум на предњем трбушном зиду. Шум у пределу пупка је посебно изражен код цирозе јетре у комбинацији са незатварањем пупчане вене (Крувејје-Баумгартенов синдром);

Изузетно је важно открити мање знаке цирозе јетре током прегледа:

• појава „паукастих вена“ на кожи горње половине тела – паукообразне телангиектазије. Карактеристично је да се „паукове вене“ никада не налазе испод пупка, најизраженије су током погоршања цирозе, а њихов обрнути развој је могућ током периода ремисије;
• ангиоми на ивици носа, у углу очију (могу крварити);
• еритем дланова - јарко црвена обојеност топлих дланова попут брусница, дифузна или у пределу тенара или хипотенара, као и у пределу врхова прстију („џигерични дланови“, „руке љубитеља пива“) (Вебер); ређе се такав еритем јавља на стопалима;
• лакиран, отечен, необложен језик боје бруснице;
• карминско-црвена обојеност слузокоже усне дупље и усана;
• гинекомастија код мушкараца;
• атрофија гениталија;
• смањење изражености секундарних сексуалних карактеристика (смањење изражености раста длака у пазуху и пубичном подручју).

Појаву „мањих знакова“ цирозе већина аутора објашњава хиперестрогенемијом (циротично измењена јетра слабо учествује у метаболизму естрогена); поред тога, важно је повећање периферне конверзије андрогена у естрогене;

• У тешким случајевима цирозе јетре, карактеристична је појава асцитеса.

Сви горе наведени симптоми одређују изузетно карактеристичан изглед пацијената са цирозом јетре:

• мршаво лице, нездрава субиктерична боја коже, светле усне, истакнуте јагодице, еритем предела јагодица, проширење капилара коже лица; атрофија мишића (танки удови);
• увећан стомак (због асцитеса);
• проширење вена абдоминалних и грудних зидова, оток доњих екстремитета;
• Многи пацијенти показују хеморагичну дијатезу узроковану оштећењем јетре са оштећеном производњом фактора згрушавања крви.

На кожи се могу видети хеморагични осипи различитих врста; крварења из носа су честа, као и крварења на другим местима (ово је такође олакшано развојем порталне хипертензије).

Приликом прегледа унутрашњих органа откривају се изражене функционалне и дистрофичне промене. Миокардна дистрофија се манифестује палпитацијама, ширењем срчане ивице улево, пригушеним тоновима, кратким дахом, на ЕКГ-у - смањењем СТ интервала, променом Т таласа (смањење, бифазни, у тешким случајевима - инверзија). Често се открива хиперкинетички тип хемодинамике (повећање минутног волумена крви, пулсног притиска, убрзан, пун пулс ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Хепаторенални синдром

Бубрези могу претрпети веће промене (хепаторенални синдром). Развија се специфична бубрежна дисфункција: очување функција бубрежног епитела и поремећај функције гломеруларне филтрације без изражених анатомских промена. Многи то објашњавају поремећајем снабдевања крвљу бубрега, повећањем протока крви кроз бубрежну медулу и шантовањем крви око гломеруларних капилара; постоји и идеја о општем повећању васкуларног отпора у бубрезима.

У тешким случајевима бубрежне дисфункције може се развити бубрежна инсуфицијенција. Њену појаву могу убрзати фактори као што су крварење из проширених вена једњака, желуца, поновљене пункције асцитеса, употреба диуретика, интеркурентне инфекције.

Симптоми хепатореналног синдрома имају низ карактеристика: специфична тежина урина и његове флуктуације се мало разликују од норме, протеин се не детектује увек и у малим количинама, патолошки седимент (еритроцити, цилиндри) није увек изражен. Делимичне функције бубрега се чешће мењају, посебно се смањује гломеруларна филтрација. У веома тешким случајевима, посебно код тешке инсуфицијенције јетре, може доћи до повећања артеријског притиска, развоја олигурије, азотемије, појављују се клинички знаци бубрежне инсуфицијенције. Развој азотемије код цирозе јетре сматра се знаком тешког оштећења јетре и непосредне смрти.

Синдром хиперспленизма

Многи пацијенти са цирозом јетре имају увећану слезину и хиперспленизам, што се манифестује као синдром панцитопеније (анемија, леукопенија, тромбоцитопенија).

Симптоми увећане слезине објашњавају се венском конгестијом у њој, фиброзом пулпе, појавом великог броја артериовенских шантова, пролиферацијом ретикулохистиоцитних ћелија. Синдром хиперспленизма је узрокован инхибицијом хематопоезе коштане сржи, стварањем антитела на формиране елементе крви, повећаним уништавањем еритроцита у слезини.

Синдром хиперспленизма се манифестује не само панцитопенијом у периферној крви, већ и смањењем броја мијелоидних ћелија у коштаној сржи.

Поремећаји дигестивног система код цирозе јетре

Рефлуксни езофагитис се често дијагностикује код цирозе јетре. Његови главни симптоми су подригивање ваздуха, желудачног садржаја, горушица и осећај печења иза грудне кости. Рефлуксни езофагитис је узрокован повећаним интраабдоминалним притиском услед асцитеса и рефлукса садржаја из желуца у једњак. Хронични езофагитис може бити праћен ерозијама и улцерацијама слузокоже доње трећине једњака и кардијалног дела желуца.

Веома често, код цирозе јетре, развијају се симптоми хроничног гастритиса (обично површинског и хипертрофичног). Манифестује се као туп бол у епигастријуму, који се јавља након јела, мучнина, осећај пуноће и тежине у епигастичном региону, подригивање и губитак апетита.

Код 10-18% пацијената са цирозом јетре откривају се симптоми чира на желуцу и дванаестопалачном цреву. Карактеристична карактеристика ових чирева је одсуство или слаба израженост синдрома бола. Често се ови чиреви прво манифестују симптомима крварења. Један од разлога за развој чирева је висок садржај хистамина у крви. Хистамин заобилази јетру током развоја портокавалних анастомоза и стога се у њој не неутралише. Стимулише прекомерно лучење хлороводоничне киселине од стране жлезда желуца, што доприноси стварању чирева. Хипергастринемија, која се често примећује код цирозе јетре, такође је важна.

Оштећење панкреаса манифестује се као симптоми хроничног панкреатитиса са егзокрином инсуфицијенцијом, оштећење црева - као симптоми хроничног ентеритиса са оштећеним капацитетом апсорпције ( синдром малапсорпције ).

[ 4 ], [ 5 ]

Ендокрини поремећаји код цирозе јетре

Ендокрини систем пролази кроз значајне промене код цирозе јетре:

• 50% пацијената показује симптоме поремећаја метаболизма угљених хидрата у облику смањене толеранције на угљене хидрате, праћене повећаним нивоом инсулина у крви. Ове промене указују на релативни инсулински дефицит, који је узрокован хиперпродукцијом контраинсуларних хормона ( глукагон, соматотропин ) и смањеном осетљивошћу периферних ткива на инсулин. Код 10-12% пацијената, отприлике 5-7 година након појаве очигледних симптома цирозе јетре, развија се клинички изражен дијабетес мелитус. Могуће је да цироза јетре претвара генетску предиспозицију за дијабетес мелитус у клинички манифестни облик болести;
• Код декомпензоване цирозе јетре, поремећено је функционално стање полних жлезда код мушкараца, што се манифестује смањењем садржаја тестостерона у крви, повећањем естрогена, пролаетина и глобулина који везује полне хормоне. Хиперестрогенемија је последица смањене разградње естрогена у јетри, као и повећане периферне конверзије андрогена у естрогене. Клинички, ове промене се манифестују хипогонадизму (атрофија тестиса, пениса, смањење изражености секундарних полних карактеристика, сексуална слабост), гинекомастији, феминизацији. Код жена, патологија репродуктивног система изражава се у менструалним неправилностима; атрофији млечних жлезда, смањењу сексуалне жеље;
• Поремећај функционалног стања надбубрежних жлезда изражава се у симптомима хипералдостеронизма, што доприноси развоју асцитеса код пацијената са цирозом јетре.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Оштећење централног нервног система

Оштећење централног нервног система манифестује се симптомима токсичне енцефалопатије. Карактерише је астенија, поремећаји спавања (поспаност током дана, несаница ноћу), губитак памћења, главобоље, парестезија у рукама и ногама, дрхтање прстију, апатија и равнодушност према другима. Екстремна манифестација хепатичне енцефалопатије је хепатична кома.

Јетра се дефинише као увећана, густа, често грудваста, са оштром ивом. Функционални капацитет јетре је значајно ослабљен, посебно у касним, завршним фазама болести.

Хепатоцелуларна инсуфицијенција

Опште стање пацијената и прогноза за цирозу јетре одређени су синдромима хепатоцелуларне инсуфицијенције и порталне хипертензије.

Хепатоцелуларна хипертензија се увек заснива на оштећењу хепатоцита (дистрофија и некроза) и развоју цитолитичког, холестатског и екскреторно-билијарног синдрома.

Симптоми хепатоцелуларне хипертензије:

• синдром „лоше исхране“ (губитак апетита, мучнина, нетолеранција на алкохол, дуван, подригивање, надимање, бол у стомаку, поремећаји црева, губитак тежине, сува, љускава кожа, манифестације хиповитаминозе);
• грозница услед процеса аутолизе у јетри и уласка токсичних производа и пирогеног стероида, етиохоланолона, у крв (његова инактивација у јетри је оштећена);
• жутица;
• промене на кожи (мањи знаци цирозе);
• симптоми ендокриних промена.
• мирис јетре из уста (појављује се код тешке инсуфицијенције јетре и подсећа на слатки мирис сирове јетре);
• хеморагијска дијатеза (због оштећене синтезе фактора згрушавања крви у јетри и тромбоцитопеније).

Разликују се следеће фазе хепатоцелуларне инсуфицијенције:

Компензована (почетна) фаза карактерише се следећим симптомима:

• опште стање је задовољавајуће;
• умерен бол у јетри и епигастичном региону, горчина у устима, надимање;
• нема губитка тежине или жутице;
• јетра је увећана, густа, њена површина је неравна, ивица је оштра;
• слезина може бити увећана;
• тестови функције јетре су се благо променили;
• Нема клинички изражених манифестација отказивања јетре.

Субкомпензована фаза има следеће симптоме:

• изражене субјективне манифестације болести (слабост, бол у десном хипохондријуму, надимање, мучнина, повраћање, горчина у устима, дијареја, губитак апетита, крварење из носа, крварење десни, свраб коже, главобоља, несаница);
• губитак тежине;
• жутица;
• „мањи симптоми“ цирозе јетре;
• хепатомегалија, спленомегалија;
• почетне манифестације хиперспленизма: умерена анемија, леукопенија, тромбоцитопенија;
• промене у индикаторима функције јетре: ниво билирубина у крви је повећан за 2,5 пута, ниво аланин аминотрансферазе је повећан за 1,5–2 пута у поређењу са нормом, тимол тест је повећан на 10 јединица, садржај албумина у крви је смањен на 40%, а сублимат тест је смањен на 1,4 мл.

Стадијум тешке декомпензације (последња фаза) карактеришу следећи симптоми и лабораторијске манифестације:

• изражена слабост;
• значајан губитак телесне тежине;
• жутица;
• свраб коже;
• хеморагични синдром;
• едем, асцит;
• мирис јетре из уста;
• симптоми хепатичне енцефалопатије;
• промене у индикаторима функције јетре: ниво билирубина у крви је повећан за 3 или више пута, ниво аланин аминотрансферазе је више од 2-3 пута већи од нормалног; ниво протромбина је мањи од 60%, ниво укупних протеина је мањи од 65 г/л, ниво албумина је испод 40-30%, а ниво холестерола је мањи од 2,9 μмол/л.

Синдром порталне хипертензије

Синдром порталне хипертензије је важан симптом цирозе и састоји се од повећаног притиска у сливу порталне вене.

Портална хипертензија код цирозе јетре настаје због смањења протока крви кроз синусоиде. То је због следећих фактора:

• компресија малих хепатичних вена чворовима регенеришућих хепатоцита;
• смањење терминалних и већих грана порталне вене и хепатичне артерије као резултат запаљеног процеса у јетри;
• сужавање синусоидног лумена пролиферацијом ендотелних ћелија и инфламаторних инфилтрата. Због смањења протока крви, портални притисак почиње да се повећава и развијају се анастомозе између порталне вене и шупље вене.

Најважније су следеће портокавалне анастомозе:

• у кардијалном делу желуца и абдоминалном делу једњака, повезујући судове порталне и горње шупље вене кроз систем азигос вена;
• горње хемороидне вене са средњим и доњим хемороидним венама, које повезују порталну и доњу шупљу вену;
• између грана порталне вене и вена предњег трбушног зида и дијафрагме;
• Између вена гастроинтестиналног тракта, ретроперитонеалних и медијастиналних вена, ове анастомозе повезују порталну и доњу шупљу вену.

Од највећег клиничког значаја су анастомозе у кардијалном делу желуца и једњака, јер при веома високом притиску у њима може доћи до јаког крварења, што може проузроковати смрт.

Појава асцитеса је такође повезана са повећањем венског притиска у порталној вени.

Главни симптоми порталне хипертензије:

• упорни диспептични симптоми, посебно након јела;
• надимање и осећај пуноће у стомаку након једења било које хране („ветар пре кише“);
• осећај стално пуног црева;
• прогресиван губитак тежине и знаци полихиповитаминозе са прилично комплетном исхраном;
• периодична дијареја без бола и грознице, након чега се пацијент осећа боље;
• спленомегалија;
• асцитес;
• олигурија;
• глава медузе;
• проширене вене једњака и желуца, откривене рендгенским прегледом желуца и ФГДС-ом;
• желудачно и хемороидно крварење;
• повећан притисак у слезиној вени (откривен спленопортометријом). Типично, након крварења, притисак у слезиној вени се смањује, а слезина се може контраховати.

Разликују се следеће фазе порталне хипертензије:

Компензована фаза карактерише се следећим главним симптомима:

• изражена надутост;
• честа течна столица, након чега се надимање не смањује;
• проширење вена предњег трбушног зида;
• повећан притисак у порталним и хепатичним венама (одређен катетеризацијом ових вена; катетеризација хепатичних вена такође омогућава процену синусоидног притиска);
• повећање пречника порталне вене и њено недовољно ширење током удисања (утврђено ултразвучним прегледом).

Почетна декомпензација порталне хипертензије има следеће симптоме:

• проширене вене доње трећине једњака (одређене рендгенским прегледом желуца и ФЕГДС-ом);
• често изражен хиперспленизам;
• Преостали симптоми су исти као у првој фази.

Декомпензована (компликована) фаза порталне хипертензије карактерише се значајним хиперспленизмом; хеморагичним синдромом; израженом дилатацијом вена доње трећине једњака и желуца и крварењем из њих, едемом и асцитесом; портокавалном енцефалопатијом.

Спонтани бактеријски перитонитис

У случају декомпензоване цирозе јетре у присуству асцитеса, може се развити спонтани бактеријски перитонитис (код 2-4% пацијената). Његов најчешћи узрочник је Е. цоли.

Главни симптоми спонтаног бактеријског перитонитиса су:

• акутни почетак са грозницом, дрхтавицом, болом у стомаку;
• напетост мишића предњег трбушног зида;
• слабљење цревних перисталтичких звукова;
• снижавање крвног притиска;
• погоршање симптома хепатичне енцефалопатије, у тешким случајевима - развој хепатичне коме;
• леукоцитоза у периферној крви са померањем улево;
• интраабдоминална течност је мутна, богата ћелијским елементима (више од 300 ћелија на 1 мм2, са неутрофилним леукоцитима који преовлађују међу ћелијама); сиромашна протеинима (мање од 20 г/л); у већини случајева, инфективни агенс се изолује из течности;
• Стопа смртности је 80-90%.

Мезенхималски инфламаторни синдром (синдром имунолошке инфламације)

Мезенхималски инфламаторни синдром (МИС) је израз процеса сензибилизације ћелија имунокомпетентног система и активације РЕС-а. МИС одређује активност патолошког процеса.

Главни симптоми МИС-а:

• повећање телесне температуре;
• увећана слезина;
• леукоцитоза;
• убрзање ЕСР;
• еозинофилија;
• повећање тимолног теста;
• редукција сублиматског теста
• хипер алфа2- и γ-глобулинемија;
• оксипролинурија;
• повећање садржаја серотонина у тромбоцитима;
• појава Ц-реактивног протеина;
• могуће су имунолошке манифестације: појава антитела на ткиво јетре, ЛЕ ћелије итд.

Ток цирозе јетре

Ток цирозе јетре је хроничан, прогресиван, са егзацербацијама и ремисијама и одређен је активношћу патолошког процеса у јетри, тежином синдрома хепатоцелуларне инсуфицијенције и порталне хипертензије. Током периода активног процеса, симптоми цирозе јетре и тежина отказивања јетре и порталне хипертензије се погоршавају.

Важан показатељ активности цирозе јетре је висок интензитет мезенхималног-инфламаторног процеса, што указује на континуирано напредовање патолошког процеса. Активна фаза цирозе јетре карактерише се повећањем телесне температуре, хипергамаглобулинемијом, хипоалбуминемијом, повећањем седиментације еритроцита (СЕ), садржајем имуноглобулина свих класа, високим нивоом аланин и аспарагинских аминотрансфераза у крви, сензибилизацијом Т-лимфоцита на специфични липопротеин јетре, што потврђује учешће аутоимуних механизама у прогресији процеса.

У зависности од тежине лабораторијских индикатора, разликују се умерена и тешка активност цирозе јетре.

Степени активности цирозе јетре

Параметри крвног серума	Умерена активност цирозе јетре	Тешка активност цирозе јетре
А2-глобулини	До 13%	Више од 13%
Гама глобулини	До 27-30%	Више од 27-30%
Тимолов тест	До 8-9%	Више од 8-9 OD
АлАТ	1,5-2 пута	3-4 пута или више
Сублиматни тест	Од 1,8 до 1,2 мл	Мање од 1,2 мл

Активни патолошки процес карактеришу и клинички симптоми: погоршање здравственог стања, бол у јетри, губитак тежине, жутица, повећана телесна температура, појава нових звездастих телангиектазија. Хистолошки, активна фаза се манифестује пролиферацијом Купферових ћелија, инфламаторном ћелијском инфилтрацијом унутар лобула јетре, појавом великог броја степенастих некроза хепатоцита и повећаном фиброгенезом.

Манифестације активне фазе вирусне цирозе јетре и хроничног репликативног хепатитиса Б су веома сличне и могу се комбиновати. У том смислу, многи хепатолози предлажу разликовање „цирозе јетре са активним хепатитисом“ или „хроничног активног хепатитиса у фази цирозе јетре“. (HBV-CAH-цироза). Неки научници сматрају да се цироза јетре развија углавном код хроничног хепатитиса Б изазваног мутантним сојевима којима недостаје способност синтезе HBeAg.

Код дуготрајне цирозе јетре, могу постојати одсуства знакова активног инфламаторног процеса (активни процес је већ завршен, фигуративним изразом С.Н. Соринсона, цироза је „изгорела“), а декомпензација и знаци порталне хипертензије су изражени.

Вирусна цироза јетре

Вирусна цироза јетре има следеће клиничке и лабораторијске карактеристике које се морају узети у обзир приликом дијагнозе.

1. Најчешће се вирусна цироза јетре примећује код младих и средњих година, а чешће код мушкараца.
2. Може се успоставити јасна веза између развоја цирозе јетре и акутног вирусног хепатитиса. Постоје две врсте вирусне цирозе јетре: рана, која се развија током прве године након акутног хепатитиса Б, и касна, која се развија током дугог латентног периода. Вируси хепатитиса Д и Ц имају изражена циротична својства. Хронични хепатитис изазван овим вирусима често се трансформише у цирозу јетре. Хронични хепатитис Ц може дуго времена клинички тећи прилично бенигно и даље природно доводи до развоја цирозе јетре.
3. Вирусна цироза јетре је најчешће макронодуларна.
4. Симптоми цирозе јетре подсећају на акутну фазу вирусног хепатитиса и манифестују се као изражени астеновегетативни, диспептични синдроми, жутица и грозница.
5. Функционална инсуфицијенција јетре код вирусног облика цирозе јавља се прилично рано (обично током периода погоршања болести).
6. У фази утврђене цирозе јетре, проширене вене једњака и желуца, хеморагични синдром са вирусном етиологијом цирозе се примећују чешће него код алкохолне цирозе.
7. Асцитес код вирусне цирозе јетре појављује се много касније и примећује се ређе него код алкохолне цирозе.
8. Вредности тимол теста код вирусне цирозе достижу највише вредности у поређењу са алкохолном цирозом јетре.
9. Вирусна цироза јетре карактерише се откривањем серолошких маркера вирусне инфекције.

Алкохолна цироза јетре

Алкохолна цироза јетре развија се код 1/3 особа које пате од алкохолизма, у року од 5 до 20 година. Следеће клиничке и лабораторијске карактеристике су карактеристичне за алкохолну цирозу јетре:

1. Анамнестичке индикације о дуготрајној злоупотреби алкохола (међутим, већина пацијената то обично крије).
2. Карактеристичан „алкохолни изглед“: отечено лице са црвенилом коже, мале телеангиектазије, љубичасти нос; тремор руку, капака, усана, језика; едематозни цијанотични капци; благо испупчене очи са инјектираном склером; еуфорично понашање; оток паротидних жлезда.
3. Друге манифестације хроничног алкохолизма (периферна полинеуропатија, енцефалопатија, миокардна дистрофија, панкреатитис, гастритис).
4. Тешки диспептични синдром (губитак апетита, мучнина, повраћање, дијареја) у узнапредовалој фази алкохолне цирозе јетре, узрокован истовременим алкохолним гастритисом и панкреатитисом.
5. Телангиектазије и Дипуитренова контрактура (у пределу тетива длана), као и атрофија тестиса и губитак косе карактеристичнији су за алкохолну цирозу јетре него за друге етиолошке облике цирозе.
6. Портална хипертензија (укључујући једну од њених најважнијих манифестација - асцитес) развија се много раније него код вирусне цирозе јетре.
7. Слезина се значајно увећава касније него код вирусне цирозе јетре; код значајног броја пацијената спленомегалија је одсутна чак и у узнапредовалом стадијуму болести.
8. Леукоцитоза (до 10-12x10 ⁷ л) са померањем ка тракастим ћелијама, понекад до појаве мијелоцита и промијелоцита (леукемоидна реакција мијелоидног типа), анемија, повећана седиментација еритроцита. Узроци анемије су губитак крви услед ерозивног гастритиса, токсични ефекат алкохола на коштану срж; поремећена апсорпција и алиментни недостатак фолне киселине (ово може изазвати мегалобластични тип хематопоезе); поремећен метаболизам пирувадоксина и недовољна синтеза хема (ово узрокује развој сидеро-ахрестичне анемије); понекад хемолиза еритроцита.
9. Карактерише га висок ниво ИгА у крви, као и повећање активности y-глутамил транспептидазе у крви - за 1,5-2 пута (нормална вредност за мушкарце је 15-106 У/л, за жене - 10-66 У/л).

Висок ниво γ-глутамил транспептидазе у крви обично указује на дуготрајну злоупотребу алкохола, алкохолну болест јетре, а многи аутори је сматрају биохемијским маркером алкохолизма. Тест се може користити за скрининг алкохоличара и њихову контролу током апстиненције (активност ензима се смањује за половину тек након 3 недеље престанка уноса алкохола). Међутим, треба узети у обзир да активност γ-глутамил транспептидазе може бити повећана код дијабетес мелитуса, инфаркта миокарда, уремије, тумора панкреаса, панкреатитиса, као и употребе цитостатика, антиепидемијских лекова, барбитурата и индиректних антикоагуланса. Хронични алкохолизам прати повећан ниво ацеталдехида у крви (производ метаболизма алкохола који је токсичнији од самог алкохола) и повећано излучивање салсолина урином (производ кондензације ацеталдехида и допамина). Често, код алкохолне цирозе јетре, ниво мокраћне киселине у крви је повећан.

10. Следећи симптоми се откривају у биопсији јетре:

• Маллоријева тела (накупљање алкохолне хепатичне киселине у лобулу јетре);
• акумулација неутрофилних леукоцита око хепатоцита;
• масна дегенерација хепатоцита; перицелуларна фиброза;
• релативно очување порталних трактова.

11. Престанак конзумирања алкохола доводи до ремисије или стабилизације патолошког процеса у јетри. Уз континуирану конзумацију алкохола, цироза јетре стално напредује.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

„Конгестивна јетра“ и срчана цироза јетре

Конгестивна болест јетре је поремећај јетре узрокован стагнацијом крви у јетри због високог притиска у десној преткомори. Конгестивна болест јетре је један од главних симптома конгестивне срчане инсуфицијенције.

Најчешћи узроци су дефекти митралног залистка, инсуфицијенција трикуспидалног залистка, хронична плућна болест срца, констриктивни перикардитис, миксом десне преткоморе, склероза миокарда различитог порекла. Главни механизми развоја „конгестивне јетре“ су:

• преливање крви у централне вене, централни део лобула јетре (развој централне порталне хипертензије);
• развој локалне централне хипоксије у лобулама јетре;
• дистрофичне, атрофичне промене и некроза хепатоцита;
• активна синтеза колагена, развој фиброзе.

Како загушење у јетри напредује, везивно ткиво се даље развија, нити везивног ткива повезују централне вене суседних лобула, архитектура јетре је поремећена и развија се срчана цироза јетре.

Карактеристични симптоми цирозе јетре са „конгестивном јетром“ су:

• хепатомегалија, површина јетре је глатка. У почетној фази циркулаторне инсуфицијенције, конзистенција јетре је мекана, њена ивица је заобљена, касније јетра постаје густа, а ивица оштра;
• бол у јетри приликом палпације;
• позитиван Плешов знак или хепатојугуларни „рефлекс“ – притисак на подручје увећане јетре повећава оток југуларних вена;
• варијабилност величине јетре у зависности од стања централне хемодинамике и ефикасности лечења (позитивни резултати лечења конгестивне срчане инсуфицијенције праћени су смањењем величине јетре);
• благи степен жутице и њено смањење или чак нестанак уз успешну терапију конгестивне срчане инсуфицијенције.

Код тешке конгестивне срчане инсуфицијенције развија се едематозно-асцитни синдром, у ком случају је потребна диференцијална дијагноза са цирозом јетре са асцитесом.

Са развојем срчане цирозе, јетра постаје густа, њена ивица је оштра, величина остаје константна и не зависи од ефикасности лечења срчане инсуфицијенције. Приликом дијагностиковања срчане цирозе јетре, узима се у обзир основна болест која је изазвала срчану инсуфицијенцију, одсуство знакова хроничне злоупотребе алкохола и маркери вирусне инфекције.

Процена тежине цирозе јетре

Клиничка процена стадијума и тежине цирозе јетре заснива се на тежини порталне хипертензије и хепатоцелуларне инсуфицијенције. Тежина цирозе јетре може се проценити и коришћењем дијагностичког комплекса Чајлд-Пју, који укључује процену серумског билирубина, албумина, нивоа протромбина, као и тежину хепатичне енцефалопатије и асцитеса.

Тежина цирозе јетре према Чајлд-Пјуу у великој корелацији са стопом преживљавања пацијената и резултатима трансплантације јетре; очекивани животни век пацијената који припадају класи А је у просеку 6-7 година, а за класу Ц - 2 месеца.

Најважнији задатак клиничког и лабораторијског прегледа пацијента је благовремено препознавање компликација цирозе јетре.

Најважније компликације цирозе јетре су:

• енцефалопатија са развојем хепатичне коме;
• обилно крварење из проширених вена једњака и желуца;
• крварење из проширених доњих хемороидних вена;
• тромбоза порталне вене;
• додавање секундарне бактеријске инфекције (пнеумонија, сепса, перитонитис);
• прогресивна хепаторенална инсуфицијенција);
• трансформација цирозе јетре у цирозу-рак.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]