Менструални поремећаји

Поремећаји менструалног циклуса могу смањити радну способност жена током дужег времена, праћени погоршањем репродуктивне функције (побачај, неплодност), како непосредним (крварење, анемија, астенија) тако и удаљеним (рак ендометријума, рак јајника, рак дојке) последицама и компликацијама.

Узроци поремећаја менструалног циклуса

Поремећаји менструалног циклуса су углавном секундарне природе, односно последица су гениталне (оштећење регулаторног система и циљних органа репродуктивног система) и екстрагениталне патологије, утицаја различитих неповољних фактора на систем неурохуморалне регулације репродуктивне функције.

Водећи етиолошки фактори поремећаја менструалног циклуса укључују:

• поремећаји у реструктурирању хипоталамо-хипофизног система током критичних периода развоја женског тела, посебно током пубертета;
• болести женских гениталних органа (регулаторне, гнојно-инфламаторне, туморске, трауматске, развојне мане);
• екстрагениталне болести (ендокринопатије, хроничне инфекције, туберкулоза, болести кардиоваскуларног система, хематопоезе, гастроинтестиналног тракта и јетре, метаболичке болести, неуропсихијатријске болести и стрес);
• професионалне опасности и проблеми са животном средином (изложеност хемикалијама, микроталасним пољима, радиоактивном зрачењу, интоксикацији, наглим климатским променама итд.);
• кршење исхране и режима рада (гојазност, гладовање, хиповитаминоза, физички преоптерећење итд.);
• генетске болести.

Поремећаји менструалног циклуса могу бити узроковани и другим разлозима:

• Хормонски дисбаланс. Смањење нивоа прогестерона у телу је често узрок хормонског дисбаланса у телу, што доводи до менструалних неправилности.
• Стресне ситуације. Поремећаји менструалног циклуса изазвани стресом често су праћени раздражљивошћу, главобољама и општом слабошћу.
• Генетска предиспозиција. Ако је ваша бака или мајка имала овакве проблеме, сасвим је могуће да сте наследили овај поремећај.
• Недостатак витамина и минерала у телу, исцрпљеност тела, болна мршавост.
• Климатске промене.
• Узимање било којих лекова може имати нежељени ефекат у облику менструалних неправилности.
• Инфективне болести генитоуринарног система.
• Злоупотреба алкохола, пушење.

Треба нагласити да до тренутка када пацијент потражи медицинску помоћ, ефекат етиолошког фактора може нестати, али ће његово дејство остати.

[ 1 ], [ 2 ]

Фазе менструалног циклуса

Фоликуларна фаза

Менструална фаза обухвата сам менструални период, који може трајати од два до шест дана укупно. Први дан менструације се сматра почетком циклуса. Када почне фоликуларна фаза, менструални ток престаје и хормони хипоталамус-хипофизног система почињу активно да се синтетишу. Фоликули расту и развијају се, јајници производе естрогене који стимулишу обнављање ендометријума и припремају материцу да прими јајну ћелију. Овај период траје око четрнаест дана и завршава се ослобађањем хормона у крв који инхибирају активност фоликулостимулирајућих хормона.

Овулаторна фаза

Током овог периода, зрела јајна ћелија напушта фоликул. То је због брзог повећања нивоа лутеотропина. Затим продире у јајоводе, где долази до оплодње. Ако не дође до оплодње, јајна ћелија умире у року од двадесет четири сата. У просеку, овулаторни период се јавља 14. дана менструалног циклуса (ако циклус траје двадесет осам дана). Мања одступања се сматрају нормалним.

Лутеинизујућа фаза

Лутеинизујућа фаза је последња фаза менструалног циклуса и обично траје око шеснаест дана. Током овог периода, жуто тело се појављује у фоликулу, производећи прогестерон, који подстиче везивање оплођене јајне ћелије за зид материце. Ако не дође до трудноће, жуто тело престаје да функционише, количина естрогена и прогестерона се смањује, што доводи до одбацивања епителног слоја, као резултат повећане синтезе простагландина. Овим се завршава менструални циклус.

Процеси у јајнику који се одвијају током менструалног циклуса могу се представити на следећи начин: менструација → сазревање фоликула → овулација → стварање жутог тела → завршетак функционисања жутог тела.

Регулација менструалног циклуса

Мождана кора, хипоталамус-хипофизно-јајнички систем, материца, вагина и јајоводи учествују у регулацији менструалног циклуса. Пре него што почнете са нормализацијом менструалног циклуса, требало би да посетите гинеколога и урадите све потребне тестове. У случају истовремених инфламаторних процеса и заразних патологија, може се прописати лечење антибиотицима и физиотерапија. Да би се ојачао имуни систем, потребно је узимати витаминско-минералне комплексе, имати уравнотежену исхрану и одустати од лоших навика.

Неуспех менструалног циклуса

Неуспех менструалног циклуса се најчешће јавља код адолесцената у првој години или две од почетка менструације, код жена у постпорођајном периоду (до краја лактације), а такође је један од главних знакова почетка менопаузе и краја способности за оплодњу. Ако неуспех менструалног циклуса није повезан ни са једним од ових разлога, онда такав поремећај могу изазвати заразне патологије женских гениталних органа, стресне ситуације, хормонски дисбаланс у телу.

Када се говори о неуспеху менструалног циклуса, треба узети у обзир и трајање и интензитет менструалног крварења. Дакле, претерано обилно крварење може указивати на развој тумора у материчној дупљи, а може бити и резултат негативног утицаја интраутериног спирале. Нагло смањење садржаја који се ослобађа током менструације, као и промена боје исцедка, могу указивати на развој болести као што је ендометриоза. Сваки абнормални крвави исцедак из гениталног тракта може бити знак ванматеричне трудноће, па се уколико дође до било каквих неправилности у месечном циклусу, топло препоручује консултација са лекаром.

Одложени менструални циклус

Ако вам менструација није почела у року од пет дана од очекиваног датума, то се сматра кашњењем менструалног циклуса. Један од разлога за одсуство менструације је трудноћа, па је тест на трудноћу прва ствар коју треба урадити ако вам менструација касни. Ако је тест негативан, узрок треба потражити у болестима које су могле утицати на менструални циклус и изазвати његово кашњење. Међу њима су гинеколошке болести, као и ендокрине, кардиоваскуларне болести, неуролошки поремећаји, инфективне патологије, хормонске промене, недостатак витамина, повреде, стрес, пренапрезање итд. У адолесценцији је кашњење менструалног циклуса у првој години или две од почетка менструације веома честа појава, јер хормонска позадина у овом узрасту још није довољно стабилна.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми менструалних неправилности

Хипоменопаузални синдром је поремећај менструалног циклуса који карактерише смањење обима и трајања менструације све до њеног престанка. Јавља се и код нормалног и код поремећеног циклуса.

Разликују се следећи облици хипоменструалног синдрома:

• Хипоменореја - оскудне и кратке менструације.
• Олигоменореја - кашњење менструације од 2 до 4 месеца.
• Опсоменореја - кашњење менструације од 4 до 6 месеци.
• Аменореја је екстремни облик хипоменструалног синдрома, што је одсуство менструације 6 месеци или дуже током репродуктивног периода.

Физиолошка аменореја се јавља код девојчица пре пубертета, код трудница и дојиља, као и код жена у постменопаузи.

Патолошка аменореја се дели на примарну, када менструација не долази код жена старијих од 16 година, и секундарну, када се менструални циклус не обнови у року од 6 месеци код жене која је претходно менструирала.

Различите врсте аменореје се разликују по узроцима и степену оштећења репродуктивног система.

Примарна аменореја

Поремећај менструалног циклуса, који представља недостатак фактора и механизама који обезбеђују покретање менструалне функције. Преглед је потребан за девојчице од 16 година (а могуће и 14 година) које немају развој дојки до овог узраста. Код девојчица са нормалним менструалним циклусом, млечна жлезда треба да има непромењену структуру, а регулаторни механизми (хипоталамус-хипофизна оса) не смеју бити оштећени.

Секундарна аменореја

Дијагноза се поставља када нема менструације дуже од 6 месеци (осим трудноће). По правилу, ово стање је узроковано поремећајима хипоталамо-хипофизне осе; јајници и ендометријум су ретко погођени.

Олигоменореја

Овај поремећај менструалног циклуса јавља се код жена са нередовним сексуалним животом, када не долази до редовне овулације. У репродуктивном периоду живота узрок је најчешће синдром полицистичних јајника.

Менорагија

Обилно крварење.

Дисменореја

Болне менструације. 50% жена у Великој Британији пријављује болне менструације, 12% пријављује веома болне менструације.

Примарна дисменореја је болна менструација без органског узрока. Ова менструална неправилност се јавља након почетка оваријалног циклуса, убрзо након менархе; бол је грчевити, зрачи у доњи део леђа и препоне, и најјачи је током првих 1-2 дана циклуса. Прекомерна производња простагландина стимулише прекомерну контракцију материце, што је праћено исхемијским болом. Инхибитори простагландина, као што је мефенаминска киселина, у дози од 500 мг орално сваких 8 сати, смањују производњу простагландина и, као последицу, бол. Бол се може ублажити сузбијањем овулације комбинованим контрацептивима (дисменореја може бити разлог за прописивање контрацептива). Бол се донекле смањује након порођаја истезањем цервикалног канала, али хируршко истезање може бити узрок цервикалне инсуфицијенције и тренутно се не користи као третман.

Секундарна дисменореја је узрокована карличном патологијом, као што су ендометриоза, хронична сепса; јавља се у каснијем узрасту. Константнија је, примећује се током целог периода и често је комбинована са дубоком диспареунијом. Најбољи третман је лечење основне болести. Дисменореја се повећава употребом интраутериних контрацептива (спирала).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Интерменструално крварење

Неправилност менструалног циклуса која се јавља као одговор на производњу естрогена у средини циклуса. Остали узроци: цервикални полип, ектропион, карцином; вагинитис; хормонски контрацептиви (локални); спирала; компликације у трудноћи.

Крварење након коитуса

Узроци: траума грлића материце, полипи, рак грлића материце; вагинитис различитих етиологија.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Крварење након менопаузе

Неправилност менструације која се јавља 6 месеци након последње менструације. Док се не докаже супротно, узроком се сматра карцином ендометријума. Остали узроци: вагинитис (често атрофични); страна тела, као што су песари; рак грлића материце или вулве; полипи ендометријума или грлића материце; повлачење естрогена (током хормонске терапије за туморе јајника). Пацијенткиња може помешати вагинално крварење са ректалним крварењем.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Синдром бола са очуваним циклусом

Синдром бола са очуваним циклусом - циклични бол који се примећује током овулације, лутеалне фазе менструалног циклуса и на почетку менструације, може бити узрокован низом патолошких стања.

Синдром хиперстимулације јајника је болни синдром који се јавља током хормонске стимулације јајника лековима, што у неким случајевима захтева хитну помоћ.

Врсте менструалне дисфункције

Степен поремећаја менструалног циклуса одређен је нивоом и дубином поремећаја у неурохормоналној регулацији менструалног циклуса, као и променама у циљним органима репродуктивног система.

Постоје различите класификације поремећаја менструалног циклуса: по нивоу оштећења репродуктивног система (ЦНС - хипоталамус - хипофиза - јајници - циљни органи), по етиолошким факторима, по клиничкој слици.

Поремећаји менструалног циклуса су подељени у следеће групе:

• Алгоменореја, или болне менструације, чешћа је од других поремећаја, може се јавити у било ком узрасту и примећује се код око половине жена. Код алгоменореје, бол током менструације је комбинован са главобољом, општом слабошћу, мучнином, а понекад и повраћањем. Синдром бола обично траје од неколико сати до два дана.
• Дисменореја. Овај поремећај карактерише нестабилност менструалног циклуса – менструација може значајно каснити или почети раније него што се очекивало.
• Олигоменореја је поремећај менструалног циклуса који карактерише смањење трајања менструације на два или мање дана. Менструални ток је обично оскудан, трајање интерменструалног периода може бити дуже од тридесет пет дана.
• Аменореја је одсуство менструације током неколико циклуса.

Лечење менструалних неправилности

Лечење поремећаја менструалног циклуса је разноврсно. Може бити конзервативно, хируршко или мешовито. Често након хируршке фазе следи лечење полним хормонима, које игра секундарну, корективну улогу. Ово лечење може бити или радикалне, патогенетске природе, потпуно обнављајући менструалну и репродуктивну функцију организма, или играти палијативну, супститутивну улогу, стварајући вештачку илузију цикличних промена у телу.

Корекција органских поремећаја циљних органа репродуктивног система се обично постиже хируршки. Хормонска терапија се овде користи само као помоћно средство, на пример, након уклањања адхезија материчне дупље. Код ових пацијенткиња, орални контрацептиви (ОК) се најчешће користе у облику цикличних курсева током 3-4 месеца.

Хируршко уклањање гонада које садрже мушке заметне ћелије је обавезно код пацијената са гонадном дисгенезом са кариотипом 46XY због ризика од малигнитета. Даље лечење се спроводи заједно са ендокринологом.

Хормонска терапија замене (ХРТ) полним хормонима се прописује након престанка раста пацијента (зоне раста костију су се затвориле) само естрогенима у првој фази: етинилестрадиол (микрофолин) 1 таблета/дан током 20 дана са паузом од 10 дана, или естрадиол дипропионат 0,1% раствор 1 мл интрамускуларно једном на 3 дана - 7 ињекција. Након појаве менструалног секрета, прелази се на комбиновану терапију естрогенима и гестагенима: микрофолин 1 таблета/дан током 18 дана, затим норетистерон (норколут), дуфастон, лутенил 2-3 таблете/дан током 7 дана. Пошто се ова терапија спроводи дуго, годинама, дозвољене су паузе од 2-3 месеца након 3-4 циклуса лечења. Сличан третман се може спровести оралним контрацептивима са високим нивоом естрогенске компоненте - 0,05 мг етинил естрадиола (не-овлон), или лековима за ХРТ код климактеријских поремећаја (фемостон, циклопрогинова, дивина).

Тумори хипофизно-хипоталамичног региона (селарни и супраселарни) подлежу хируршком уклањању или се подвргавају радиотерапији (протонској) након чега следи супституционална терапија полним хормонима или аналозима допамина.

Хормонска терапија замене је индикована код пацијената са хиперплазијом и туморима јајника и надбубрежних жлезда са повећаном производњом полних стероида различитог порекла, изоловано или као постоперативна фаза лечења, као и код синдрома поставариектомије.

Највећа тешкоћа у терапији различитих облика аменореје је примарно оштећење јајника (оваријална аменореја). Терапија за генетски облик (синдром превремене отказивања јајника) је искључиво палијативна (циклична ХРТ са полним хормонима). До недавно је сличан режим био предложен за оваријалну аменореју аутоимуне генезе (синдром отпорности јајника). Учесталост аутоимуног оофоритиса, према различитим ауторима, креће се од 18 до 70%. У овом случају, антитела на ткиво јајника се детектују не само код хипергонадотропне, већ и код 30% пацијената са нормогонадотропном аменорејом. Тренутно, за ублажавање аутоимуне блокаде, препоручује се употреба кортикостероида: преднизолон 80-100 мг/дан (дексаметазон 8-10 мг/дан) - 3 дана, затим 20 мг/дан (2 мг/дан) - 2 месеца.

Исту улогу могу играти и антигонадотропни лекови (агонисти гонадотропин-ослобађајућег хормона), прописани до 8 месеци. Касније, ако постоји интересовање за трудноћу, прописују се стимуланси овулације (клостилбегит). Код пацијенткиња са хипергонадотропном аменорејом, ефикасност такве терапије је изузетно ниска. Да би се спречио синдром недостатка естрогена, прописују им се лекови за ХРТ код климактеријских поремећаја (фемостон, циклопрогинова, дивина, трисеквенца итд.).

Болести најважнијих ендокриних жлезда тела, које секундарно доводе до сексуалне дисфункције, захтевају лечење првенствено код ендокринолога. Терапија полним хормонима често није потребна или је помоћне природе. Истовремено, у неким случајевима, њихова паралелна примена омогућава бржу и стабилнију компензацију основне болести (дијабетес мелитус). С друге стране, употреба ТФД јајника омогућава, у одговарајућој фази лечења, да се одабере оптимална доза лека за патогенетско дејство како за обнављање менструалне и репродуктивне функције, тако и за компензацију основне болести.

Терапија блажих стадијума хипоменструалног синдрома од аменореје уско је повезана са степеном хормонске инсуфицијенције менструалног циклуса. За конзервативну хормонску терапију менструалне дисфункције користе се следеће групе лекова.

Неправилности менструалног циклуса: Лечење

У случају поремећаја менструалног циклуса повезаних са хормонским дисбалансом и недостатком прогестерона, користи се лек циклодинон. Лек се узима једном дневно ујутру - једна таблета или четрдесет капи одједном, без жвакања и са водом. Општи ток лечења је 3 месеца. У лечењу различитих поремећаја менструалног циклуса, као што су алгоменореја, аменореја, дисменореја, као и током менопаузе, користи се лек ременс. Он подстиче нормално функционисање система хипоталамус-хипофиза-јајници и уравнотежује хормонску равнотежу. Првог и другог дана лек се узима 10 капи или једна таблета осам пута дневно, а почев од трећег дана - 10 капи или једна таблета три пута дневно. Трајање лечења је три месеца.

Савремени лекови за медикаментозну корекцију менструалне дисфункције

Група лекова	Припрема
Гестагени	Прогестерон, 17-хидроксипротеостерон капронат (17-OPC), утерогестан, дуфастон, норетистрон, норколут, ацетомепрегенол, оргаметрил
Естрогени	Естрадиол дипропионат, етинил естрадиол (микрофолин), естрадиол (естрадерм-ТТС, Климара), естриол, коњуговани естрогени
Орални контрацептиви	Не-овлон, антеовин, триквилар
Антиандрогени	Даназол, ципротерон ацетат (Диане-35)
Антиестрогени	Клостилбегит (кломифен цитрат), тамоксифен
Гонадотропини	Пергонал (ФСХ+ЛХ), метродин (ФСХ), профази (ЛХ) хориогонин
Агонисти гонадотропин-ослобађајућег хормона	Золадекс, бусерелин, декапептил, декапептил депо
Агонисти допамина	Парлодел, Норпролакт, Достинекс
Аналоги хормона и других ендокриних жлезда	Лекови за штитну жлезду и антитироидне лекове, кортикостероиди, анаболици, инсулини

Код пацијената са неплодношћу ендокрине генезе, индицирана је додатна употреба стимуланса овулације.

Као прва фаза лечења код пацијенткиња са неплодношћу, могуће је прописати комбиноване оралне контрацептиве (не-овлон, триквилар, итд.) како би се постигао ребоунд ефекат (синдром повлачења). Оралне контрацептиве се користе према уобичајеној контрацептивној шеми 2-3 месеца. Ако нема ефекта, треба прећи на директне стимулаторе овулације.

• Антиестрогени - механизам деловања АЕ заснива се на привременој блокади ЛХ-РХ рецептора гонадотрофа, акумулацији ЛХ и ФСХ у хипофизи са накнадним ослобађањем њихове повећане количине у крв са стимулацијом раста доминантног фоликула.

Ако нема ефекта од лечења клостилбегитом, могућа је стимулација овулације гонадотропинима.

• Гонадотропини имају директан стимулативни ефекат на раст фоликула, њихову производњу естрогена и сазревање јајне ћелије.

Поремећаји менструалног циклуса се не лече гонадотропинима у следећим случајевима:

• преосетљивост на лек;
• цисте јајника;
• фиброиди материце и развојне абнормалности гениталних органа неспојиве са трудноћом;
• дисфункционално крварење;
• онколошке болести;
• тумори хипофизе;
• хиперпролактинемија.
• Аналози ГнРХ - золадекс, бусерелин итд. - користе се за имитирање природне пулсирајуће секреције ЛХ-РХ у телу.

Треба запамтити да када дође до вештачки индуковане трудноће, на позадини употребе стимуланса овулације, неопходно је прописати конзервативну хормонску терапију у њеној раној, преплаценталној фази (прогестерон, утерозхестан, дуфастон, туринал).