Хронични гастритис

Хронични гастритис је група хроничних болести које се морфолошки карактеришу инфламаторним и дистрофичним процесима, оштећеном физиолошком регенерацијом и, као резултат тога, атрофијом жлезданог епитела (са прогресивним током), цревном метаплазијом и поремећајима секреторних, моторних и ендокриних функција желуца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија

Болест је широко распрострањена, јавља се код више од половине одрасле популације, али само 10-15% људи са хроничним гастритисом се консултује са лекаром. Хронични гастритис чини 85% свих болести желуца.

Преваленција хроничног гастритиса процењује се на приближно 50-80% целокупне одрасле популације; са годинама, инциденца хроничног гастритиса се повећава. Велика већина случајева хроничног гастритиса (85-90%) повезана је са инфекцијом Helicobacter pylori, чија је етиолошка улога доказана.

Хронични аутоимуни гастритис, који карактерише формирање антитела на паријеталне ћелије и Каслов интринзични фактор, примећује се 3 пута чешће код жена. Такве пацијенткиње имају значајно повећан ризик од пернициозне анемије.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узроци хронични гастритис

Инфекција Helicobacter pylori је најчешћи узрок хроничног гастритиса. Према истраживањима, Helicobacter pylori је узрок гастритиса у 95% случајева.

Године 1983, Б. Маршал и Д. Ворен су изоловали микроорганизам назван Helicobacter pylori из биопсије желудачне слузокоже пацијента са антралним гастритисом. Helicobacter pylori су микроаерофилне, ненегативне бактерије са закривљеним S-обликом или благо спиралним обликом. Дебљина бактерије је 0,5-1,0 μm, дужина је 2,5-3,5 μm. Бактеријска ћелија је прекривена глатком мембраном, један од полова има од 2 до 6 мономерних флагела. Тренутно је познато 9 врста Helicobacter-а. Утврђено је да Helicobacter производи низ ензима: уреазу, алкалну фосфатазу, глукосфосфатазу, протеазу, муциназу, фосфолипазу, супероксид дисмутазу, као и хемолизин, вакуолирајући цитотоксин, протеин који инхибира лучење хлороводоничне киселине, и адхезинске протеине.

Због своје структуре и производње горе поменутих супстанци, Helicobacter pylori су у стању да превазиђу заштитне баријере у желудачној шупљини, причврсте се за ћелије желудачног епитела, колонизују желудачну слузокожу, оштете је и изазову развој хроничног гастритиса.

Природно станиште за Helicobacter је слуз желуца, поред тога, често се налазе дубоко у желудачним јамама, концентришући се у међућелијским везама. Helicobacter се такође придржава ћелија желудачне слузокоже.

Захваљујући флагели, бактерије се крећу покретом сличним вадичепу и долазе у контакт са желудачним епителом.

Најповољнији услови за постојање Helicobacter-а су температура од 37-42°C и pH вредност желудачног садржаја од 4-6, али бактерије могу преживети и у средини са pH вредношћу од 2.

Две околности доприносе смањењу колонизације Helicobacter-а: широко распрострањена атрофија желудачних жлезда са метаплазијом желудачног епитела цревног типа и хипохлорхидрија.

Тренутно се сматра да је улога Хеликобактерија у развоју хроничног гастритиса доказана, хронични гастритис изазван Хеликобактеријом назива се Хеликобактерија или повезан са Хеликобактеријском инфекцијом. Чини око 80% свих врста хроничног гастритиса.

Према научним истраживањима, H. pylori изазива антрални гастритис у 95% случајева и пангастритис у 56%.

Утврђена је скоро 100% веза између инфекције Helicobacter, хроничног гастритиса и пептичког улкуса.

Хеликобактер инфекција је веома распрострањена међу популацијом. Чешће се открива у старијој старосној групи, а у доби од 60 година може бити заражено више од половине становништва развијених земаља. У земљама у развоју инфекција је распрострањена у много већој мери, а старост у којој инфекција почиње је много млађа.

Према открићу Helicobacter pylori, Маршалу (1994), у развијеним земљама H. pylori се налази код 20% људи старијих од 40 година и код 50% људи старијих од 60 година.

Сада је утврђено да је извор инфекције особа - пацијент или носилац бактерија (Mitchell, 1989). Helicobacter се може наћи у пљувачки, фецесу и зубном плаку. Helicobacter инфекција се преноси орално и феко-орално. Орално-орална инфекција је такође могућа током желудачног сондирања и фиброгастроскопије ако се користе несавршене методе дезинфекције током стерилизације ендоскопа и сонди. Под неповољним условима, Helicobacter добија кокоидни облик, мирује и губи способност размножавања као резултат смањене активности ензима. Међутим, када Helicobacter уђе у повољне услове, поново постају активни.

Хронични хеликобактер гастритис је у почетку локализован у антралном региону, затим, како болест напредује, тело желуца или цео желудац (пангастритис) је укључен у патолошки процес.

[ 13 ], [ 14 ]

Аутоимуни фактор

У приближно 15-18% случајева, хронични гастритис је узрокован развојем аутоимуних процеса - формирањем аутоантитела на паријеталне (обложне) ћелије желудачне слузокоже, које производе хлороводоничну киселину и Каслов интринзични фактор гастромукопротеин.

Аутоимуни гастритис је локализован у фундусу желуца и његовом телу; паријеталне ћелије су концентрисане у овим областима.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дуоденогастрични рефлукс

Чест узрок хроничног гастритиса је дуоденогастрични рефлукс. Узрокован је инсуфицијенцијом функције затварања пилора, хроничном дуоденостазом и пратећом хипертензијом у дуоденуму.

Код дуоденогастричног рефлукса, дуоденални и панкреатични сок помешан са жучом се избацује у желудац, што доводи до уништења мукозне баријере (првенствено у антралном делу желуца) и формирања рефлуксног гастритиса. Често се такав гастритис развија као резултат ресекције желуца и реконструктивних операција на желуцу.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лечење гастротропним лековима

У неким случајевима, хронични гастритис се развија на позадини лечења (посебно уз дуготрајну оралну примену) лековима који штетно делују на слузокожу желуца и уништавају заштитну мукозну баријеру. Ови лекови укључују салицилате (првенствено ацетилсалицилну киселину); НСАИЛ (индометацин, бутадиен, итд.); калијум хлорид; резерпин и лекове који га садрже; лекове против туберкулозе, итд.

Алергија на храну

Алергија на храну је често повезана са гастроинтестиналном патологијом, посебно са хроничним гастритисом. Пацијенти са алергијама на храну често имају инфламаторне промене у слузокожи желуца, повећање броја плазма ћелија које синтетишу имуноглобулине Е, Г, М. У биопсијама слузокоже желуца налазе се еозинофилна инфилтрација и мастоцити.

Хронични гастритис може се развити са алергијама на храну као што су млечни производи, риба, јаја, чоколада итд. Улога алергија на храну у развоју хроничног гастритиса доказује се нестанком клиничке и хистолошке слике болести на позадини елиминације алергенског производа.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Алиментарни фактор

Последњих година, након што је утврђена водећа улога Helicobacter pylori у развоју хроничног гастритиса, алиментарном фактору се не придаје толики значај као раније. Међутим, клиничка запажања указују да следећи фактори могу имати одређени значај у развоју хроничног гастритиса:

• поремећај ритма исхране (неправилно, брзоплето једење са недовољним жвакањем хране);
• конзумирање хране лошег квалитета;
• злоупотреба веома зачињене хране (бибер, сенф, сирће, аџика итд.), посебно од стране људи којима таква исхрана није уобичајена. Утврђено је да екстрактивне супстанце значајно повећавају производњу желудачног сока и хлороводоничне киселине, а уз продужену, вишегодишњу употребу, исцрпљују функционалне могућности желудачних жлезда. Маринаде, димљена храна, јако пржена јела, када се често конзумирају, могу изазвати хронични гастритис. Експерименти на псима су показали да систематско храњење црвеном млевеном паприком у почетку изазива гастритис са повећаном, а затим смањеном желудачном секрецијом;
• Злоупотреба веома вруће или веома хладне хране такође доприноси развоју хроничног гастритиса.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Злоупотреба алкохола

Алкохол, када се често и дуго конзумира, у почетку изазива развој површинског гастритиса, а касније - атрофичног гастритиса. Вероватноћа развоја хроничног гастритиса је посебно велика код конзумирања јаких пића и замена за алкохол.

[ 35 ], [ 36 ]

Пушење

Дуготрајно пушење током многих година доприноси развоју хроничног гастритиса (тзв. пушачки гастритис). Никотин и друге компоненте дуванског дима ремете регенерацију желудачног епитела, у почетку повећавају, а затим смањују секреторну функцију желуца и оштећују заштитну мукозну баријеру.

Утицај професионалних опасности

Индустријски фактори могу изазвати развој професионалног токсичног гастритиса. До тога може доћи када се прогутају штетне компоненте садржане у ваздуху: угаљ, метал, памук и друге врсте прашине, киселе паре, алкалије и друге токсичне и иритирајуће супстанце за слузокожу желуца.

Утицај ендогених фактора

Ендогени фактори који изазивају хронични гастритис укључују:

• хроничне инфекције (усне дупље, назофаринкса, неспецифичне инфламаторне болести респираторног система, туберкулоза итд.);
• болести ендокриног система;
• метаболички поремећаји (гојазност, гихт);
• недостатак гвожђа у телу;
• болести које доводе до хипоксије ткива (плућна и срчана инсуфицијенција различитог порекла);
• аутоинтоксикација код хроничне бубрежне инсуфицијенције (ослобађање токсичних производа метаболизма азота из желудачне слузокоже).

Међу ендогеним факторима, хроничне инфламаторне болести абдоминалних органа су од највећег значаја због њихове значајне распрострањености (хронични холециститис, панкреатитис, хепатитис, ентеритис, колитис). Ове болести прате неурорефлексни поремећаји моторно-евакуационе функције желуца, рефлукс садржаја дуоденума са жучним киселинама и панкреасним ензимима који оштећују слузокожу желуца; рефлексни поремећаји циркулације крви у слузокожи желуца; директан прелазак инфламаторног процеса на желудац; интоксикација и алергијски ефекти на слузокожу желуца.

Ендокрине болести су такође тренутни узрок хроничног гастритиса.

Код хроничне адреналне инсуфицијенције, желудачна секреција се смањује и примећује се атрофија желудачне слузокоже; код дифузне токсичне гушавости, желудачна секреција се у почетку повећава, а затим се развија хронични гастритис са смањеном секреторном функцијом; дијабетес мелитус је често праћен атрофијом желудачне слузокоже; код хипотиреозе, развија се хронични гастритис са смањеном секреторном функцијом; код Иценко-Кушингове болести и хиперпаратиреоидизма - са повећаном секреторном функцијом.

Вероватно се код ендокриних болести развијају изражене дистрофичне промене слузокоже, поремећаји њене секреторне функције, а касније и упала.

Међу свим горе наведеним узроцима хроничног гастритиса, најзначајнији и најпоузданији су Helicobacter инфекција и аутоимуни фактори; сходно томе, разликују се Helicobacter и аутоимуни гастритис.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Патогенеза

Патогенеза хеликобактер гастритиса

Хеликобактерија пилори улази у лумен желуца контаминираном храном, прогутаном пљувачком или са површине недовољно дезинфикованог гастроскопа или желудачне цеви.

Уреа је присутна у желуцу, продире из крвотока знојем кроз капиларни зид. Под утицајем ензима уреазе, Helicobacter pylori формира амонијак из урее. Амонијак неутралише хлороводоничну киселину желудачног сока и ствара локалну алкалну средину око Helicobacter pylori, што је веома повољно за његово постојање.

Поред тога, под утицајем ензима муциназе који лучи Helicobacter, протеин муцин садржан у желудачној слузи се уништава. Као резултат тога, око Helicobacter-а се формира зона локалног смањења вискозности желудачне слузи.

Због амонијачног окружења и локалне зоне слузи са смањеном вискозношћу, као и спиралног облика и велике покретљивости, Helicobacter из лумена желуца лако продире кроз заштитни слој слузи и пријања се за интегументарно-јамични епител антралног дела желуца. Неки Helicobacter продире у ламину проприју кроз интерепителне просторе.

Затим, Helicobacter pylori пролази кроз заштитни слој слузи и доспева до слузокоже обложене епителним ћелијама које производе слуз, као и ендокриним ћелијама које производе гастрин и соматостатин.

Само на површини ћелија стубастог епитела које стварају слуз налазе се рецептори за адхезине Helicobacter-а.

Постоји 5 класа адхезина Helicobacter-а (Logan, 1996):

• Класа 1 - Фимбријски хемаглутинин; Хемаглутинин специфичан за сијалинску киселину (20 kDa);
• Класа 2 - Нефимбријални хемаглутинини: специфични за сијаличну киселину (60 kDa), неидентификовани површински хемаглутинини;
• Класа 3 - Ганглиотетраозилцерамиди који везују липиде;
• Класа 4 - Везивна средства за сулфамуцин (сулфатид, хепаран сулфат);
• Класа 5 - Адхезини који интерагују са антигенима еритроцита крвне групе О(И) (Луис).

Адхезини хеликобактера се везују за рецепторе желудачног епитела. Сама ова веза и локација хеликобактера на површини желудачне слузокоже имају штетан ефекат на епителне ћелије, у њима се јављају дистрофичне промене, а њихова функционална активност се смањује. Хеликобактер се интензивно размножава, потпуно насељава (колонизује) слузокожу антралног дела желуца и изазива његову упалу и оштећење услед следећих главних механизама:

• Хеликобактерије луче ензиме фосфолипазу, протеазу и муциназу, који уништавају заштитну мукозну баријеру желуца;
• Хеликобактерије, уз помоћ ензима уреазе, разлажу уреу на амонијак и ЦО2, што доводи до оштре алкализације мембрана ћелија желудачног епитела, што ремети хомеостазу ћелија, узрокује њихову дистрофију и смрт и олакшава продор Хеликобактерија у слузокожу;
• Амонијак настао под утицајем Helicobacter pylori има двоструки ефекат на ендокрине ћелије желудачне слузокоже: појачава се секреција гастрина и сузбија соматостатин, што доводи до повећане секреције хлороводоничне киселине и, природно, до повећане киселости желудачног сока. Последња околност треба сматрати агресивним фактором у почетној фази Helicobacter pylori инфекције;
• Хеликобактер индукује производњу и ослобађање инфламаторних медијатора. Макрофаги и леукоцити први реагују на продор Хеликобактера у желудачну слузокожу. Ове ћелије журно продиру у желудачну слузокожу и фагоцитују Хеликобактер, а самим тим и његове антигене. Затим се активирају Т-хелпер лимфоцити (под утицајем интерлеукина-1 који луче макрофаги), који обезбеђују бластну трансформацију Б-лимфоцита у плазма ћелије. Ове друге производе антитела на Хеликобактер. Макија и др. (1997) су открили да Хеликобактер производи протеине топлотног шока, који покрећу стварање антитела. Током процеса фагоцитозе Хеликобактера и формирања антитела на њих, ослобађају се различити цитокини који учествују у развоју инфламаторног процеса у желудачној слузокожи. Добијена антитела на Хеликобактер улазе не само у крв, већ и у субмукозни слој желуца, где се везују за Хеликобактер и неутралишу њихове токсине и доприносе њиховој смрти. У слузокожи желуца повећана је производња претежно IgA антитела, која имају способност да спрече адхезију Helicobacter-а блокирањем рецептора којима су фиксирани за епителне ћелије. Дакле, управо IgA антитела играју заштитну улогу код Helicobacter инфекције. Међутим, код хроничног Helicobacter гастритиса, заштитна функција анти-Helicobacter антитела IgA класе је очигледно недовољна. Уз IgA, формирају се IgG и IgM антитела, која активирају комплемент и покрећу развој неутрофилне реакције;
• Као одговор на интеракцију Helicobacter-а са желудачним епителом, овај други производи велику количину интерлеукина-1 и интерлеукина-8. Овај процес стимулише ендотоксин Helicobacter-а. Интерлеукини-1 и 8 изазивају хемотаксију неутрофила и стимулишу стварање слободних радикала од стране њих, што узрокује оштећење желудачног епитела. Цитокини такође изазивају дегранулацију мастоцита, ослобађање хистамина из њих, што нагло повећава васкуларну пропустљивост и подстиче улазак неутрофила, лимфоцита и макрофага у место упале;
• Пуноправни S-обликовани облици Helicobacter-а производе цитотоксине - вакуолирајуће и CaGA токсине („асоцирани“ протеин), под чијим утицајем желудачна слузокожа пролази кроз изражене структурне промене. Степен оштећења желудачне слузокоже може бити прилично значајан - до формирања ерозије или чак чирева. Ово је олакшано стимулацијом вакуолирајућег токсина и CaGA токсина производње интерлеукина-8 - интензивног медијатора инфламаторних реакција. У самом чиру нема Helicobacter-а, јер нема адхезивне и епителне ћелије. Ако Helicobacter не производи вакуолирајуће цитотоксин, онда се ерозија и улцерација не јављају и процес оштећења желудачне слузокоже се зауставља у фази хроничног гастритиса.

Дакле, Helicobacter инфекција нема само локални патогени ефекат на слузокожу желуца (имуноинфламаторни процес са миграцијом и инфилтрацијом имунокомпетентних ћелија у место упале, њиховом активацијом, синтезом медијатора упале и уништењем), већ изазива и системски специфични хуморални и ћелијски имуни одговор са развојем антитело-зависних и ћелијски посредованих механизама хроничног гастритиса. Хронични Helicobacter гастритис је у почетку локализован у антралном делу (рана фаза). Са продуженом инфекцијом и како болест напредује, инфламаторни процес из антралног дела се шири на тело желуца, атрофичне промене у слузокожи желуца почињу јасно да преовлађују, развија се дифузни атрофични пангастритис (касна фаза болести).

У овој фази, Helicobacter pylori се више не детектује. То је вероватно због чињенице да се, како атрофира слузокожа желуца, развија жлездана атрофија и трансформација желудачног епитела у цревни епител (метаплазија), коме недостају рецептори за адхезине Helicobacter pylori.

Дуготрајна инфекција слузокоже желуца са Helicobacter pylori изазива трајно оштећење желудачног епитела. Као одговор на овај дуготрајни штетни фактор, пролиферација ћелија желудачног епитела нагло се повећава, што такође постаје трајно. Интензивно пролиферишући епител пролази кроз потпуно сазревање, процеси пролиферације преовлађују над процесима сазревања (диференцијације) ћелија.

Пролиферација је појачана слабљењем функције халона (ови интрацелуларни хормони инхибирају деобу ћелија), као и оштећењем међућелијских контаката од стране Helicobacter-а. Слабљење међућелијских контаката је добро познати узрок стимулације ћелијске деобе.

Када је Helicobacter гастритис локализован у антралном делу (антрални гастритис), секреторна функција желуца је повећана или нормална. Повећање функције желуца која лучи киселину и пепсин повезано је са очувањем главних жлезда (у телу и фундусу желуца), као и са искључивањем механизма за регулацију функције стварања киселине од стране погођеног антралног дела. Нормално, када концентрација водоничних јона достигне pH < 2 у антралном делу, почиње инхибиција секреције гастрина, што сходно томе смањује секреторну активност главних жлезда желуца. Код антралног гастритиса, овај регулаторни процес је поремећен, што доводи до континуиране хиперфункције главних жлезда желуца и хиперпродукције хлороводоничне киселине и пепсина.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Патогенеза аутоимуног гастритиса

Аутоимуни гастритис се примећује много ређе него хеликобактер. Ова варијанта гастритиса карактерише се комбинацијом са анемијом услед недостатка Б12-фолата, ређа је комбинација са Адцисоновом болешћу (хронична примарна инсуфицијенција коре надбубрежне жлезде), хипопаратироидизмом, аутоимуним тироидитисом. Код аутоимуног гастритиса, од самог почетка, примећује се оштећење главних жлезда желуца, које се налазе у телу и фундусу желуца. Најкарактеристичнија карактеристика аутоимуног гастритиса је брз развој дифузне атрофије слузокоже желуца, што је узроковано производњом аутоантитела на паријеталне ћелије и унутрашњи фактор - гастромукопротеин.

Антитела се везују за микровиле интрацелуларног тубуларног система паријеталних ћелија.

Постоји неколико врста аутоантитела против паријеталних ћелија код хроничног аутоимуног гастритиса:

• „класична“ аутоантитела против микрозомалних антигена паријеталних ћелија;
• цитотоксична антитела (специфична за аутоимуни гастритис, Ајер, 1990);
• антитела на протеине који везују гастрин, блокирају рецепторе за гастрин;
• антитела против Х+-К+-АТПазе, која обезбеђује функцију протонске пумпе током секреције хлороводоничне киселине.

Ова антитела се налазе код 30% пацијената са аутоимуним гастритисом, блокирају функцију протонске пумпе и одговорна су за развој хипо- и ахилије.

Антитела против интринзичног фактора (гастромукопротеина) су две врсте:

• блокирање везивања витамина Б12 за интринзични фактор;
• формирајући комплекс са витамином Б12.

Антитела у циркулацији оштећују фундалне жлезде. Механизам овог штетног дејства варира.

Утврђено је да аутоантитела могу имати специфичан цитотоксични ефекат на паријеталне ћелије уз помоћ комплемента, а нека антитела паријеталних ћелија имају способност да се вежу за комплемент. Тако учествују у уништавању слузокоже желуца. Поред тога, јавља се цитотоксични ефекат зависан од антитела и посредован ћелијама.

Локални хуморални и ћелијски имуни механизми играју главну улогу у оштећењу желудачног епитела код хроничног аутоимуног гастритиса. Утврђене су особености ћелијске инфилтрације слузокоже код аутоимуног гастритиса. У фундусу желуца утврђено је шестоструко повећање садржаја Б-лимфоцита и Т-хелпер лимфоцита. Истовремено, број IgA плазма ћелија нагло опада, а број IgG плазма ћелија се повећава. Локална превласт IgG се тренутно сматра кршењем локалног хуморалног имунитета, пружајући штетан ефекат на желудачну слузокожу.

Узроци аутоантитела и развој хроничног аутоимуног гастритиса нису познати. Већина истраживача сматра да је за развој аутоимуних процеса у слузокожи желуца неопходна наследна предиспозиција. Под таквим условима, сваки, чак и мањи, штетни ефекат на слузокожу желуца доводи до тога да погођене паријеталне ћелије постану аутоантигени, на које се формирају антитела. При довољно високом нивоу ових антитела (индивидуално за сваког пацијента), она интерагују са паријеталним ћелијама, након чега следи оштећење и атрофија слузокоже желуца.

Аутоимуни гастритис је локализован првенствено и претежно у пределу фундуса и тела желуца; у овим областима се развија атрофија слузокоже са прогресивним губитком специјализованих жлезда и њиховом заменом псеудопилоричним жлездама и цревним епителом (цревна метаплазија слузокоже).

Антрални део задржава своју структуру, а у њему се налази само површински гастритис, који може проћи кроз обрнути развој. Међутим, код 36% пацијената са анемијом услед недостатка Б12, уз атрофични фундални гастритис, може се приметити не само површински већ и атрофични пилорични гастритис.

Можда је ово карактеристика тока хроничног аутоимуног гастритиса. Могуће је да аутоимуни механизми могу учествовати у оштећењу антралног дела желуца код хроничног аутоимуног гастритиса, али антитела против пилоричних жлезда још увек нису идентификована.

Код хроничног аутоимуног гастритиса, инфекција Helicobacter pylori је веома ретка, чак и ређа него код здравих људи. То је због следећих околности:

• код аутоимуног гастритиса долази до цревне метаплазије желудачног епитела; Хеликобактерија се не развија у подручјима такве метаплазије;
• Код аутоимуног гастритиса развија се отпорност антралне слузокоже на Helicobacter.

Карактеристична особина пилоричних жлезда код пацијената са аутоимуним гастритисом је хиперплазија ћелија које производе гастрин (секундарно) и, природно, хипергастринемија.

Аутоимуни гастритис у телу и фундусу желуца карактерише убрзана прогресија, посебно код особа старијих од 50 година, као и у фази тешког оштећења слузокоже. У антралном одељку се примећује стабилизација или чак обрнути развој хроничног инфламаторног процеса.

Патогенеза хроничног гастритиса изазваног НСАИЛ-има

Хронични гастритис изазван узимањем нестероидних антиинфламаторних лекова често се развија код људи са одређеним факторима ризика. То укључује старост и историју болести дигестивног тракта као што су хронични хепатитис, хронични некалкулозни и калкулозни холециститис и панкреатитис.

Механизам развоја хроничног гастритиса под утицајем НСАИЛ је да они блокирају ензим циклооксигеназу-1, који је укључен у производњу заштитних простагландина из арахидонске киселине, стабилизујући ћелијску мембрану и имајући цитопротективни ефекат у желуцу и бубрезима. При лечењу НСАИЛ, активност ензима циклооксигеназе-1 је поремећена, што нарушава синтезу заштитних простагландина и ствара све неопходне услове за развој хроничног гастритиса.

Патогенеза хроничног рефлуксног гастритиса

Хронични рефлуксни гастритис настаје као резултат дуоденогастричног рефлукса и примећује се код пацијената који су прошли ресекцију желуца (гастритис ресетованог патрља желуца), као и код пацијената који пате од хроничне дуоденалне опструкције са развојем хипертензије и стазе у дуоденуму.

Под овим условима, значајна количина жучи улази у желудац. Жучне киселине имају штетно дејство на слузокожу желуца. Ово је такође олакшано алкалном реакцијом желудачног садржаја, која се обично примећује у желудачном патрљку након ресекције.

Инфекција са Helicobacter pylori није типична за хронични рефлуксни гастритис. То је због присуства жучи у желудачном садржају, као и смањења количине слузи коју производи слузокожа, а која је неопходна за функционисање Helicobacter pylori.

Уобичајени патогенетски фактори хроничног гастритиса

Заједничко за различите етиолошке варијанте хроничног гастритиса су поремећаји синтезе простагландина у слузокожи желуца и функција гастроинтестиналног ендокриног система.

Поремећаји у синтези заштитних медијатора

Желудачна слузокожа синтетише такозване заштитне медијаторе - простагландине и факторе раста (епидермални фактор раста и трансформишући фактор раста-α).

Утврђено је да је слузокожа желуца и дванаестопалачног црева способна да се веома брзо опорави након оштећења (у року од 15-30 минута) због чињенице да се ћелије крећу из крипти желудачних жлезда дуж базалне мембране и, тиме, дефект у оштећеном подручју епитела се затвара. Главне, додатне и паријеталне (паријеталне) ћелије производе простагландине Е2, који штите слузокожу желуца смањењем активности паријеталних ћелија и, последично, смањењем производње хлороводоничне киселине, стимулисањем секреције слузи и бикарбоната, повећањем протока крви у слузокожи, смањењем реверзне дифузије H+ јона и убрзавањем обнављања ћелија.

Код хроничног гастритиса, функционисање ових заштитних механизама се смањује, што природно доприноси прогресији болести.

Дисфункција гастроинтестиналног ендокриног система

Слузокожа желуца и црева садржи ендокрине ћелије које производе хормоне и супстанце сличне хормонима које имају изражен утицај на функцију желуца и црева.

Гастроинтестинални хормони утичу на неке делове имуног система. Тако, неуротензин стимулише ослобађање хистамина из мастоцита, хемотаксију и фагоцитозу. ВИП стимулише активност аденилат циклазе у Т-лимфоцитима и сузбија митогени одговор, миграцију лимфоцита, Т-ћелијску везу имунитета и лимфобластну трансформацију. Бомбезин активира миграцију лимфоцита. α-ендорфин стимулише природну активност убица лимфоцита.

Стање гастроинтестиналног система је проучавано углавном код аутоимуног гастритиса. Утврђена је хиперплазија пилоричних Г-ћелија, што је у корелацији са високим нивоом гастрина у крви, али не и у слузокожи желуца.

Хиперплазија Г-ћелија повезана је са одсуством обрнутог инхибиторног дејства хлороводоничне киселине (ахилија се примећује код атрофичног аутоимуног гастритиса). Број пилоричних Д-ћелија се смањује, што је праћено смањењем производње соматостатина и хлороводоничне киселине.

Због вишеструког утицаја гастроинтестиналног ендокриног система на функционално стање желуца и имуног система, треба узети у обзир да он игра главну улогу у патогенези хроничног гастритиса.

Патоморфологија хроничног гастритиса

Најкарактеристичнија манифестација хроничног гастритиса је инфилтрација одговарајућег слоја желудачне слузокоже мононуклеарним ћелијама - лимфоцитима и плазма ћелијама, као и неутрофилним леукоцитима и еозинофилима.

Што је већа активност упале желудачне слузокоже, то је израженија ћелијска инфилтрација.

Следећа карактеристична одлика хроничног гастритиса је атрофија, прогресивно смањење и нестанак главних (које формирају пепсин) и паријеталних (које формирају киселину) ћелија. Ове високо специјализоване ћелије замењују се ћелијама које производе велике количине слузи (интестинална метаплазија). Истовремено, процес регенерације слузокоже желуца је поремећен, посебно диференцијација и сазревање специјализованих ћелија желуца (главних и паријеталних). Колонизација Helicobacter-а се не јавља у подручјима интестиналне метаплазије.

Симптоми хронични гастритис

Хронични гастритис изазван H. pylori инфекцијом је асимптоматски. Синдром диспепсије повезан са хроничним Helicobacter гастритисом треба сматрати манифестацијом функционалне диспепсије.

Хронични аутоимуни гастритис се примећује углавном у средњем и старијем добу. Често је комбинован са пернициозном анемијом, тиреоидитисом, тиреотоксикозом, примарним хипопаратиреоидизмом. Анамнеза и симптоми пронађени током прегледа углавном су последица ових болести.

Обично се аутоимуни гастритис карактерише осећајем тежине у епигастичном региону након јела, осећајем преједања и пуним стомаком. Пацијенте мучи подригивање храном и ваздухом, непријатан укус у устима. Апетит је смањен. Могући су надимање и нестабилна столица.

Симптоми хроничног хеликобактер гастритиса

Симптоми хроничног хеликобактер гастритиса зависе од стадијума болести. За рани стадијум болести (чешће се примећује код људи, углавном младих), карактеристична је локализација у антралном делу желуца, развија се неатрофични антрални гастритис без секреторне инсуфицијенције.

Карактеришу га симптоми слични чиру:

• периодични бол у епигастријуму 1,5-2 сата након јела;
• често болови од глади (рано ујутру, на празан стомак);
• горушица; кисело подригивање;
• нормалан апетит;
• склоност ка затвору.

Како болест напредује, инфламаторни процес се шири на преостале делове желуца и постаје дифузне природе са атрофијом желудачне слузокоже и секреторном инсуфицијенцијом. У овом случају, Helicobacter pylori се не детектује тако често и не у тако великим количинама као у раном антралном облику хроничног гастритиса.

У касној фази, субјективни симптоми хроничног Helicobacter гастритиса одговарају добро познатој клиничкој слици хроничног гастритиса са секреторном инсуфицијенцијом:

• лош апетит; понекад мучнина;
• осећај металног укуса и сува уста;
• подригивање ваздуха, хране, понекад труле;
• осећај тежине у епигастријуму и пуноће након јела;
• туп, неинтензиван бол у епигастрију након једења;
• тутњава и надимање;
• склоност ка честим и течним столицама.

[ 46 ]

Хронични аутоимуни гастритис

Хронични аутоимуни гастритис карактерише атрофија желудачне слузокоже и секреторна инсуфицијенција.

Веома је ретка, јавља се код мање од 1% популације. Њена карактеристична особина је локализација у фундусу желуца, док пилорични део остаје практично непромењен или се незнатно мења. То доводи до наглог смањења секреције хлороводоничне киселине, пепсиногена и интринзичног фактора (гастромукопротеина). Недостатак гастромукопротеина доводи до поремећене апсорпције витамина Б12 и развоја анемије услед недостатка Б12.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Грануломатозни гастритис

Грануломатозни гастритис се развија код Кронове болести, саркоидозе, туберкулозе и микозе желуца. Његова морфолошка слика је описана горе. Клиничку слику доминирају симптоми основне болести. Манифестације самог гастритиса изражавају се диспепсијом, понекад повраћањем, код неких пацијената - крвавим.

Еозинофилни гастритис

Еозинофилни гастритис је ретка болест. Најчешће се примећује код системског васкулитиса, понекад код алергија на храну, бронхијалне астме, екцема.

Карактеристична патолошка одлика болести је инфилтрација желудачне слузокоже, а понекад и других слојева желудачног зида, великим бројем еозинофила. Може се развити еозинофилија. Нема специфичних гастроентеролошких манифестација.

Клиничка слика еозинофилног гастритиса одговара клиничкој слици хроничног гастритиса са нормалном секреторном функцијом желуца.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Лимфоцитни гастритис

Лимфоцитни гастритис карактерише изражена лимфоцитна инфилтрација желудачног епитела, задебљани набори, чворићи и ерозије.

Лимфоцитни гастритис има карактеристичну локализацију. У 76% случајева то је пангастритис, у 18% случајева то је фундални гастритис и у 6% то је антрални гастритис.

Према Вајтхеду (1990), постоје два облика хроничног лимфоцитног гастритиса - са акутним и хроничним ерозијама.

Многи гастроентеролози верују да инфекција Helicobacter pylori игра улогу у настанку лимфоцитног гастритиса. Међутим, ово није општеприхваћено гледиште.

Клинички ток лимфоцитног гастритиса је сличан раној фази хроничног Helicobacter гастритиса (са нормалном или повећаном секреторном функцијом).

Хипертрофични гастритис (Менетрјерова болест)

Главни карактеристични морфолошки знак хипертрофичног гастритиса је изражена хипертрофија желудачне слузокоже у облику џиновских набора прекривених великом количином вискозне слузи.

Хистолошки преглед биопсија желудачне слузокоже открива оштро задебљање, издужење и проширење желудачних јама. У епителном слоју налазе се знаци трансформације у цревни епител, као и цисте. Могу се открити ерозије и хеморагије.

Главне клиничке манифестације хипертрофичног гастритиса су:

• бол у епигастријуму, често веома интензиван, јавља се убрзо након јела;
• горушица;
• подригивање ваздуха, хране;
• често повраћање са крвљу;
• анорексија;
• губитак тежине;
• оток стопала и руку;
• дијареја;
• хипопротеинемија;
• повећање или смањење секреције хлороводоничне киселине;
• могућа комбинација са чиром дванаестопалачног црева.

Хипертрофичне наборе слузокоже треба разликовати од желудачног лимфома.

Хронични полипозни гастритис

Полипи су последица дисрегенеративне хиперплазије желудачне слузокоже.

Хронични полипозни гастритис карактеришу исте клиничке манифестације као и хронични гастритис са секреторном инсуфицијенцијом. Понекад се примећује желудачно крварење. Рендгенски преглед желуца открива мале хомогене дефекте пуњења, рељеф слузокоже је непромењен; гастроскопски преглед открива вишеструке мале полипе, који се налазе углавном у антралном делу желуца.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Обрасци

Постоје два главна облика хроничног гастритиса:

1. Хронични аутоимуни гастритис (5% свих случајева хроничног гастритиса) повезан је са стварањем антитела на паријеталне ћелије желуца и интринзични фактор Касла. Његова карактеристична особина је примарни развој атрофичних промена (упала у комбинацији са проређивањем слузокоже, губитком жлезда, метаплазијом епитела) слузокоже фундуса желуца.
2. Хронични гастритис изазван инфекцијом Helicobacter pylori (95% свих случајева хроничног гастритиса). Структурне промене у слузокожи желуца развијају се код свих заражених особа.

Хронични гастритис може бити активан (инфламаторни инфилтрат садржи мононуклеарне ћелије и неутрофиле) и неактиван (присутне су само мононуклеарне ћелије - лимфоцити, плазма ћелије и макрофаги), а такође праћен цревном метаплазијом (развија се у свим деловима желуца) или псеудопилоричном метаплазијом, што је замена жлезда фундуса жлездама пилоричног дела које стварају слуз.

Године 1990. предложена је Сиднејска класификација хроничног гастритиса. Она узима у обзир морфолошке промене у слузокожи желуца (степен активности упале, тежину атрофије и метаплазије епителних ћелија, присуство засејавања слузокоже желуца бактеријом Helicobacter pylori), топографију (преваленцију) лезије (антрални гастритис, гастритис тела желуца, пангастритис), етиологију болести (гастритис повезан са Helicobacter pylori, аутоимуни гастритис, идиопатски гастритис) и, поред тога, сугерише издвајање посебних облика хроничног гастритиса (грануломатозни, еозинофилни, лимфоцитни и реактивни). Сиднејска класификација хроничног гастритиса такође садржи ендоскопски део, који одражава, поред других карактеристика, присуство ерозија слузокоже желуца и субепителних хеморагија.

Најновија класификација хроничног гастритиса предложена је 1994. године и названа је Хјустонска класификација. Ова класификација идентификује следеће варијанте болести:

• Неатрофични гастритис (синоними: површински, дифузни антрални, интерстицијални, хиперсекреторни, тип Б);
• Атрофични гастритис:
  • аутоимуни (синоними: тип А, дифузни део тела желуца,
  • повезано са пернициозном анемијом),
  • мултифокални (јавља се у земљама са високом инциденцом рака желуца);
• Посебни облици хроничног гастритиса:
  • хемијски (синоними: реактивни рефлуксни гастритис, тип Ц),
  • зрачење,
  • лимфоцитни (синоними: вариолиформни, повезан са целијакијом),
  • неинфективна грануломатозна (синоним - изолована грануломатоза),
  • еозинофилни (синоним - алергични),
  • други инфективни облици узроковани различитим микроорганизмима, искључујући Helicobacter pylori.

Чланови радне групе истичу да дијагноза хроничног гастритиса треба да буде првенствено дескриптивна, а затим, ако је могуће, да јој се додају етиолошки фактори.

Класификација идентификује следеће морфолошке варијанте промена у слузокожи:

1. Нормална мукозна мембрана.
2. Акутни гастритис.
3. Хронични гастритис - са доделом 4 степена у зависности од тежине инфилтрације лимфоцитима и плазма ћелијама (минимална, блага, умерена и тешка).
4. Типови интестиналне метаплазије 3.
   1. Тип 1 - комплетно или танко црево.
   2. Тип 2 - непотпун: пехарасте ћелије међу површинским епителом желуца.
   3. Тип 3 - непотпуна метаплазија танкоцревног типа са секрецијом сулфомуцина.

Такође се прави разлика између фокалне и распрострањене метаплазије.

Морфолошке манифестације посебних облика хроничног гастритиса су следеће.

• Грануломатозни гастритис карактерише присуство епителних ћелијских гранулома, понекад са додатком џиновских вишеједарних ћелија у одговарајућој плочи слузокоже. Грануломатозни гастритис се налази код саркоидозе, Кронове болести, микоза, туберкулозе и страних тела. Грануломатозни гастритис може бити изолован, идиопатски (непознате етиологије).
• Еозинофилни гастритис карактерише изражена еозинофилна инфилтрација не само желудачне слузокоже, већ и других слојева њеног зида. Еозинофилна инфилтрација је комбинована са едемом и плеторијом. Етиологија ове врсте гастритиса није позната. Према истраживањима, 25% пацијената има историју алергија, бронхијалне астме, екцема и преосетљивости на протеине хране. Понекад је болест манифестација еозинофилног гастроентеритиса, који се може развити у било ком узрасту, са оштећењем слузокоже танког црева праћеним развојем синдрома малапсорпције, оштећењем мишићних слојева - фиброзом и цревном опструкцијом, и серозне мембране - асцитесом.

Код еозинофилног гастритиса, антрални регион је претежно захваћен; поред еозинофила, налазе се полиморфонуклеарни леукоцити, лимфоцити, макрофаги, IgE и плазма ћелије.

• Лимфоцитни гастритис карактерише селективна, изражена лимфоцитна инфилтрација желудачног епитела; у ламина проприји има релативно мало лимфоцита и плазма ћелија. Лимфоцитни гастритис се може узети у обзир када број лимфоцита прелази 30:100 епителних ћелија.

Ендоскопским прегледом се откривају чворићи, задебљани набори и ерозије.

Етиологија и патогенеза овог облика гастритиса нису познати.

Претпоставља се да имуни одговор на локални ефекат неког антигена на слузокожу желуца игра главну улогу у развоју хроничног лимфоцитног гастритиса (утицај инфекције Helicobacter није искључен, претпоставља се и нетолеранција на глутен). Карактеристична одлика хроничног лимфоцитног гастритиса је ерозија слузокоже желуца.

Приликом описивања морфолошких промена у слузокожи желуца код хроничног гастритиса, процењује се интензитет упале, активност процеса, атрофија, цревна метаплазија и тежина колонизације Helicobacter-ом. Ове главне морфолошке промене се полуквантитативно процењују као слабе, умерене и тешке. Такође се разликују неспецифичне и специфичне непроменљиве промене (једноставно се описују, али се степен изражености не узима у обзир).

Неспецифичне промене укључују промене као што су садржај слузи, епителна дистрофија, едем, ерозија, фиброза, васкуларизација. Специфичне непроменљиве промене односе се на један од специфичних (посебних) типова гастритиса (грануломатозни, лимфоцитни, еозинофилни, реактивни).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Одељак за ендоскопску класификацију

Ендоскопски део класификације такође одражава локализацију промена у слузокожи желуца (антрумални гастритис, гастритис тела, пангастритис) и нуди следеће термине за описивање промена: едем; хиперемија (еритем); лабавост; ексудација; ерозија (равна, подигнута); нодуларност; хиперплазија набора; видљивост васкуларне реакције; интрамуралне хеморагије; дуоденогастрични рефлукс. Сви ови описни знаци хроничног гастритиса откривени ендоскопијом могу имати полуквантитативну процену (тежина - блага, умерена, тешка).

На основу ових описних карактеристика, дефинисане су следеће ендоскопске категорије гастритиса:

• еритематозно-ексудативни (обично познат као „површински“ гастритис);
• атрофични гастритис;
• хеморагични гастритис;
• хиперпластични гастритис.

Аутори класификације дају приближне формулације хистолошких закључака: „аутоимуни хронични пангастритис са преваленцијом тешке атрофије у фундусу“; „хронични гастритис умерене активности повезан са Helicobacter инфекцијом“, „реактивни антрални гастритис повезан са жучом“, „реактивни антрални гастритис са ерозијама повезаним са нестероидним антиинфламаторним лековима“.

Сиднејска и Хјустонска класификација хроничног гастритиса не укључују одељак „Стање секреторне функције желуца“, што је веома важно са практичне тачке гледишта.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Дијагностика хронични гастритис

Код антралног хеликобактер гастритиса (рана фаза), откривају се следећи карактеристични симптоми:

• језик је чист или благо обложен у корену;
• локални бол у пилородуоденалној зони (у епигастријуму, углавном са десне стране);
• доња граница желуца, одређена звуком прскања, налази се нормално (3-4 цм изнад пупка);
• У случају тешког погоршања антралног гастритиса, могућ је благи губитак тежине.

Код дифузног облика хроничног Helicobacter гастритиса (касна фаза), објективни преглед открива следеће симптоме (слика хроничног гастритиса са секреторном инсуфицијенцијом):

• губитак тежине (обично са продуженим током болести, развојем секундарног ентеричног синдрома и смањеном егзокрином функцијом панкреаса);
• језик је густо обложен;
• пукотине у угловима уста;
• умерен дифузни бол у епигастичном региону;
• доња граница желуца, одређена звуком прскања, налази се испод нормалног нивоа (на нивоу пупка или испод);
• Често се током палпације дебелог црева открива тутњава, а може се открити и значајна надутост.

Лабораторијска дијагностика

Као део општег клиничког прегледа: клиничка анализа крви, клиничка анализа урина, клиничка анализа столице, анализа столице на окултну крв, одређивање крвне групе и Rh фактора. Промене лабораторијских параметара нису типичне за хронични гастритис. У случају атрофичног гастритиса комбинованог са анемијом услед недостатка Б12, могуће је смањење садржаја хемоглобина, повећање индекса боје еритроцита и појава мегакариотипа.

Биохемијски тестови крви: укупни протеини, албумин, холестерол, глукоза, билирубин, трансаминазе, амилаза, серумско гвожђе.

Детекција инфекције H. pylori се спроводи инвазивним (брзи уреазни тест, морфолошке методе) или неинвазивним [тест издаха, одређивање антитела (АТ) на H. pylori] методама.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Додатни лабораторијски тестови

• Проучавање антитела на паријеталне ћелије желуца - откривање антитела је типично за хронични аутоимуни гастритис, међутим, код неких пацијената инфицираних са H. pylori, антитела на паријеталне ћелије желуца се такође откривају у крвном серуму.
• Проучавање нивоа пепсиногена I - смањење испод граничне вредности указује на атрофију тела желуца.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Инструментално истраживање

• Обавезне инструменталне студије

ФЕГДС је главна метода потврђивања дијагнозе, јер омогућава хистолошки преглед биопсије. Хистолошки преглед узорака биопсије слузокоже фундуса и антрума желуца се врши ради утврђивања врсте патоморфолошких промена и разјашњења врсте гастритиса, а ако је немогуће извршити неинвазивне тестове за детекцију H. pylori, ради прегледа узорака биопсије на његово присуство.

Ултразвучни преглед (УЗ) јетре, панкреаса, жучне кесе - за дијагнозу истовремене патологије органа хепатобилијарног система и панкреаса.

Рендгенски, гастроскопски и хистолошки прегледи

Дијагноза инфекције Helicobacter pylori

• Цитолошки преглед

За цитолошки преглед, током гастроскопије се користе брисеви-отиски узорака биопсије желудачне слузокоже (антрални пресек). Узорак биопсије мора се узети из подручја са највећом хиперемијом и едемом, али не са дна ерозија или чирева. Затим се брисеви суше и боје методом Романовски-Гимза. Хеликобактерије се налазе у слузи, имају спирални, закривљени облик, могу бити и у облику слова S.

Постоје три степена контаминације хеликобактером:

• слабо (+) - до 20 микробних тела у видном пољу;
• просечно (++) - до 50 микробних тела у видном пољу;
• високо (+++) - више од 50 микробних тела у видном пољу.

Увећање микроскопа које се користи је x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Уреаза тест

Уреазни тест за детекцију Helicobacter pylori заснива се на следећем принципу.

Хеликобактерије луче ензим уреазу, под утицајем којег се уреа која се налази у желуцу разлаже уз ослобађање амонијума:

Амонијум јон настао као резултат реакције значајно повећава pH вредност средине, што се може одредити помоћу индикатора, и стога се може визуелно приметити променом њене боје.

За откривање инфекције Helicobacter користи се експресна уреазна метода. Експресни комплет садржи уреу, бактериостатско средство и фенол-трут као pH индикатор (индикатор мења боју из жуте у гримизну када се реакција помери на алкалну страну).

Биопсија желудачне слузокоже добијена током гастроскопије ставља се у експресни медијум комплета.

Ако у биопсији постоји Helicobacter pylori, медијум добија гримизну боју. Време појаве гримизне боје индиректно указује на број Helicobacter pylori бактерија.

• (+) - мања инфекција (гримизно обојење до краја дана);
• (++) - умерена инфекција (црноцрвена обојеност у року од 2 сата);
• (+++) - значајна инфекција (гримизно обојење се појављује у року од првог сата);
• (-) - резултат је негативан (црноцрвена обојеност се јавља касније него након 24 сата).

Стране компаније производе тест системе за детекцију Helicobacter-а уреазном методом (de-nol тест од Yamanouchi-ја, CLO тест - Аустралија, итд.).

C-уреа тест даха

Метода се заснива на чињеници да се уреа обележена 13C, узета орално, разлаже под утицајем Helicobacter уреазе, формирајући амонијак и CO2. Садржај 13C се одређује у издахнутом CO2, а његов ниво се користи за закључак о Helicobacter инфекцији.

Студија се спроводи на празан стомак. Прво се узимају два узорка издахнутог ваздуха у пластичне епрувете у интервалима од 1 минута. Затим пацијент узима лагани тест доручак (млеко, сок) и тест супстрат (водени раствор урее обележене са 13C). Након тога, током 1 сата, узимају се 4 узорка издахнутог ваздуха у интервалима од 15 минута.

Садржај 13C у издахнутом ваздуху одређује се помоћу масеног спектрометра. У зависности од процента изотопа 13C у издахнутом ваздуху, постоје 4 степена инфекције Helicobacter-ом:

• мање од 3,5% - светлост;
• 3,5-6,4% - просек;
• 6,5-9,4% - тешко;
• више од 9,5% - изузетно тешко.

Нормално, садржај 13C у издахнутом ваздуху не прелази 1% укупне количине CO2.

Метода је изузетно скупа и још увек није широко доступна.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Микробиолошка метода

Културе хеликобактера се праве од биопсија желудачне слузокоже. Културе се инкубирају у микроаерофилним условима са садржајем кисеоника не већим од 5%. За стварање таквог окружења користе се посебни хемијски пакети који генеришу гас. За раст хеликобактера користе се посебне крвне хранљиве подлоге. Након 3-5 дана, на хранљивој подлози се појављују мале, округле, провидне, росолике колоније хеликобактера. Изолована култура се затим идентификује.

Хистолошка метода

Материјал који се користи су узорци биопсије желудачне слузокоже у подручјима најтеже упале.

Припремају се танки пресеци и препарати се боје хематоксилином и еозином или Романовски-Гимзином методом. Хеликобактерије се детектују као бактерије спиралног облика, облика слова S.

Последњих година појавиле су се прецизније методе за идентификацију Helicobacter-а. То укључује имунохемијску методу са моноклонским антителима. Тренутно постоје комерцијални комплети који омогућавају употребу конвенционалног биопсијског материјала фиксираног у формалину и уграђеног у парафин. Моноклонска антитела укључена у ове комплете раде у разблажењу 1:200.000 и селективно боје само Helicobacter.

Недавно су почеле да се користе методе за детекцију Helicobacter pylori коришћењем ДНК хибридизације у конвенционалним парафинским пресецима.

Имунолошке методе

Три до четири недеље након инфекције слузокоже желуца и дванаестопалачног црева са Helicobacter-ом, у крви пацијената се појављују антитела на Helicobacter. Ова антитела се одређују методом ензимског имунотестирања.

Ова метода детектује антитела класе IgG, IgA и IgM у крви и секреторне IgA и IgM у пљувачки и желудачном соку.

Тест остаје позитиван месец дана након успешног ерадиковања Helicobacter-а.

Проучавање секреторне функције желуца

Код хроничног хеликобактер гастритиса, секреторна функција желуца може бити измењена, али тежина промена зависи од стадијума гастритиса. Код антралног гастритиса (рана фаза хеликобактер гастритиса), функције формирања киселине и пепсина су нормалне или често повећане, код пангастритиса (касна фаза) - смањене, али се ахлорхидрија, по правилу, не јавља.

Тренутно постоје три главне методе за одређивање функције желуца која ствара киселину:

• интрагастрична pH-метрија;
• фракциони преглед желудачног сока помоћу танке сонде уз употребу стимуланса желудачне секреције;
• бессондарне методе - одређивање киселости помоћу јоноизмењивачких смола („Ацидотест“). Бесондарне методе су неинформативне и тренутно се ретко користе.

Фракциона студија желудачног сока

Метода омогућава проучавање желудачне секреције током дужег временског периода, а такође и добијање представе о њеној природи у комплексној рефлексној фази (одговор на механички стимулус у желуцу - гастрична сонда) и неурохуморалној фази (реакција на ентерални или парентерални стимулус). У том смислу, разликују се две фазе фракционог желудачног сондирања:

• одређивање базалне секреције;
• одређивање секвенцијалне (стимулиране) секреције.

Прва фаза - одређивање базалне секреције - спроводи се на следећи начин. Ујутру на празан стомак, танка сонда се убацује у желудац пацијента, уклања се сав садржај желуца, а затим се желудачни сок аспирира сваких 15 минута током сат времена.

Укупна запремина ових порција у мл представља запремину базалне секреције желудачног сока. У свакој порцији се такође одређује садржај укупне и слободне хлороводоничне киселине и пепсина.

Друга фаза - секвенцијална стимулисана секреција - је одређивање секреторне функције желуца сваких 15 минута након поткожне примене хистамина (стимулише желудачну секрецију). Да би се избегли нежељени ефекти хистамина, пацијенту се претходно примењује 2 мл 2% раствора супрастина (након пријема 3. порције базалне секреције, тј. 30 минута пре почетка друге фазе проучавања желудачне секреције). Након примене хистамина, желудачни сок се сакупља сваких 15 минута током 1 сата.

Прави се разлика између субмаксималних и максималних хистаминских тестова. За субмаксималну стимулацију, хистамин се примењује у дози од 0,008 мг/кг телесне тежине, за максималну стимулацију - 0,025 мг/кг телесне тежине. Максимални хистамински тест се ретко користи због изражених нежељених ефеката.

Широко се користе као стимуланс желудачне секреције и пентагастрин или тетрагастрин у дози од 6 мг/кг телесне тежине. Препарати гастрина се добро подносе и пожељнији су од хистамина. Остали стимуланси желудачне секреције - такозвани преорални доручци се ретко користе (доручак по Лепорском - 200 мл сока од купуса; по Петровој - 300 мл 7% чорбе од купуса; по Зимницком - 300 мл месне чорбе; по Ерману - 300 мл 5% раствора алкохола; по Каху и Калку - 0,5 г кофеина на 300 мл воде).

Одређују се следећи индикатори желудачне секреције:

• количина сока на празан стомак;
• запремина сока током сата пре стимулације (базална секреција);
• запремина сока у року од сат времена након стимулације хистамином или пентагастрином;
• укупна киселост, садржај слободне хлороводоничне киселине и пепсина;
• pH вредност желудачног сока.

Производња хлороводоничне киселине се израчунава по сату (брзина протока) и изражава се у meq/h или mg/h.

Након употребе хистамина, секреторни ефекат почиње након 7-10 минута, достиже максимум након 20-30 минута и траје око 1-1,5 сати. Пентагастрин делује приближно на исти начин.

Интрагастрична pH-метрија

Метода интрагастричне pH-метрије заснива се на одређивању концентрације слободних водоничних јона у желудачном садржају, што нам омогућава да извучемо закључак о киселинско-формирајућој функцији желуца. Интрагастрична pH-метрија има низ предности у односу на горе поменуту методу фракционе аспирације-титрације:

• Приликом проучавања киселости желудачног сока, за тестирање се користе индикаторски реагенси са ниском осетљивошћу, стога понекад стање процењено као анацидно заправо му не одговара. Метода pH-метрије је ослобођена овог недостатка;
• За разлику од методе аспирације-титрације, pH-метрија омогућава процену функције формирања киселине код пацијената са ресекцијом желуца, а такође омогућава дијагностиковање рефлукса киселог садржаја желуца у једњак (гастроезофагеални рефлукс).

Интрагастрична pH-метрија се врши помоћу Гастроскан-24 комплекса (РФ), који омогућава одређивање pH вредности у једњаку, желуцу и дванаестопалачном цреву током дана, као и проучавање утицаја различитих лекова на функцију стварања киселине у желуцу.

Према А. С. Логинову (1986), pH вредност желудачног садржаја у телу желуца је 1,3-1,7 (нормацидитет); pH унутар 1,7-3,0 указује на хипоацидност; pH изнад 3,0 указује на анацидно стање; pH вредности < 1,3 карактеристичне су за хиперацидност.

У пилоричном региону, са нормалном функцијом стварања киселине у желуцу, pH < 2,5.

Приликом идентификације анацидног стања, важно је утврдити његову природу - да ли је у питању права ахлорхидрија (узрокована атрофијом желудачне слузокоже) или лажна (узрокована инхибицијом стварања киселине). Да би се то урадило, одреди се pH желудачног садржаја након максималне стимулације хистамином или пентагастрином. Очување анацидног стања након максималне стимулације указује на праву ахлорхидрију.

Несондне методе за проучавање секреторне функције желуца

Несондажне методе проучавања секреторне функције желуца су неинформативне и омогућавају само грубу процену њене. Ове методе се користе у ситуацијама када је сондирање желуца контраиндиковано: декомпензовани дефекти; коронарна болест срца; хипертензија; аортна анеуризма; стеноза једњака; болести плућа са респираторном инсуфицијенцијом итд.

Дезмоидни тест. Соли се заснива на способности желудачног сока да свари кетгут. Пацијент прогута кесицу метилен плавог прекривену кетгутом на празан стомак. Након тога, урин се сакупља након 3, 5, 20 сати. Интензивно обојење сва три дела указује на хиперацидност, други и трећи - на нормалну киселост; обојење само једног дела урина указује на ахлорхидрију.

Метода јоноизмењивачке смоле заснива се на способности индикаторских јона (једињење ниског молекулског броја везано за јоноизмењивачку смолу) да у желуцу замене исту количину водоничних јона хлороводоничне киселине. У овом случају, индикатор се ослобађа из смоле, апсорбује у цревима и излучује урином, где се детектује.

Одређивање уропепсина у урину индиректно омогућава процену ензимске функције желуца (пептичке активности желудачног сока). Нормално, 0,4-1,0 мг уропепсина се излучује урином дневно.

Општи, биохемијски, имунолошки тестови крви

Код пацијената са хроничним Helicobacter гастритисом нису примећене значајне промене у општим, биохемијским или имунолошким анализама крви.

Дијагноза хроничног аутоимуног гастритиса

Хронични гастритис, чији је морфолошки супстрат запаљење слузокоже желуца, јавља се без икаквих клиничких манифестација. Дијагноза хроничног гастритиса треба да се заснива не на клиничкој слици, већ на резултатима лабораторијских и инструменталних студија (првенствено морфолошког прегледа слузокоже желуца).

[ 92 ], [ 93 ]

Објективни преглед пацијената

Опште стање је задовољавајуће, али са израженом атрофијом желудачне слузокоже и ахлорхидријом, варење у танком цреву је значајно оштећено и појављују се следећи карактеристични симптоми:

• губитак тежине;
• сува кожа, понекад њено потамњење због развоја хипокортицизма (кожа је пигментисана у пределу брадавица, лица, палмарних набора, врата, гениталија);
• бледа кожа (због анемије);
• знаци поливитаминозе (недостатак витамина А - сува кожа, погоршање вида; недостатак витамина Ц - крварење и отпуштање десни; недостатак витамина Б2 - пукотине у угловима уста; недостатак витамина ПП - дерматитис; дијареја);
• губитак косе, ломљиви нокти;
• могуће је смањење крвног притиска (због хипокортицизма), могу се појавити дистрофичне промене у миокарду;
• обложен језик;
• дифузни бол у епигастичном региону;
• са развојем цревне диспепсије, бола и тутњаве приликом палпације пупчане и илеоцекалне регије;
• може се утврдити пролапс велике кривине желуца.

Рендгенски, гастроскопски и хистолошки прегледи

Рентгенски преглед желуца открива смањење озбиљности набора желудачне слузокоже.

Гастроскопија открива следеће карактеристичне промене:

• набори слузокоже су знатно нижи од нормалних; у узнапредовалим случајевима атрофије могу потпуно бити одсутни;
• желудачна слузница је разређена, атрофична, бледа, а васкуларни образац је јасно видљив кроз њу;
• Често можете видети вишак слузи, што је повезано са повећањем броја ћелија које стварају слуз;
• пилорус се отвара, садржај желуца се избацује у дванаестопалачно црево, перисталтика желуца је трома, слуз се задржава на зидовима желуца;
• антрални део желуца је практично непромењен код аутоимуног гастритиса;
• Веома ретко, код аутоимуног гастритиса, могу се видети ерозије слузокоже; у овом случају се може претпоставити комбинација Helicobacter-а и аутоимуног гастритиса, и неопходно је спровести биопсијску студију на присуство Helicobacter-а.

Хистолошки преглед фундуса желуца открива атрофију желудачне слузокоже са прогресивним губитком специјализованих жлезда и њиховом заменом псеудопилоричним жлездама и цревним епителом. Антрални део, за разлику од хроничног Helicobacter гастритиса, задржава своју структуру, али се утврђује хистолошка слика површинског гастритиса, која има тенденцију ка обрнутом развоју. Према подацима истраживања, антрални гастритис је код 36% пацијената са анемијом услед недостатка Б12 комбинован са атрофичним фундус гастритисом, а код неких пацијената може бити и атрофичан. Можда је то због аутоимуне природе пилоричне лезије, пошто је његова слузокожа веома отпорна на колонизацију Helicobacter-ом.

Карактеристична карактеристика хроничног аутоимуног гастритиса је хиперплазија ћелија пилора које производе гастрин.

ЛИ Аруин истиче специфичне карактеристике мононуклеарне инфилтрације код хроничног аутоимуног гастритиса:

• шестоструко повећање садржаја Б-лимфоцита и Т-помоћника;
• нагло смањење броја IgA плазма ћелија и значајно повећање броја IgG плазма ћелија.

Локална превласт ИгГ указује на претежно учешће локалних хуморалних имунолошких механизама.

Аутоимуни гастритис у фундусу са тешким оштећењем слузокоже желуца и код пацијената старијих од 50 година стиче тенденцију ка брзој прогресији. У антралном одељку, напротив, примећује се стабилизација и чак је могућ обрнути развој инфламаторног процеса са нестанком округлоћелијске инфламаторне инфилтрације.

Студије указују да се у телу желуца са аутоимуним гастритисом временом смањује и инфламаторна инфилтрација, а атрофија желудачне слузокоже почиње да добија доминантну улогу.

Стање секреторне функције желуца

Исте методе као што је горе описано (у одељку о хроничном Helicobacter гастритису) користе се за проучавање секреторне функције желуца код пацијената са хроничним аутоимуним гастритисом. Хронични аутоимуни гастритис карактерише нагло смањење функције формирања киселине и пепсина, а у најтежим случајевима болести - ахлорхидрија.

Имунолошки тест крви

Код пацијената са аутоимуним гастритисом, у крви се редовно детектују аутоантитела на паријеталне ћелије и гастромукопротеин. Аутоантитела на микрозомалну фракцију паријеталних ћелија су специфична за аутоимуни хронични гастритис. Антитела на гастромукопротеин блокирају везивање витамина Б12 за гастромукопротеин, а могуће је и формирање антитела на витамин Б12.

Такође се детектују антитела на протеине који везују гастрин; они блокирају гастринске рецепторе. Код 1/3 пацијената са аутоимуним гастритисом детектују се антитела на Х+К-АТПазу, која обезбеђује функцију протонске пумпе током секреције хлороводоничне киселине. Ова антитела играју водећу улогу у развоју хипо- и ахлорхидрије.

У неким случајевима хроничног аутоимуног гастритиса долази до смањења садржаја супресорских Т-лимфоцита у крви, повећања помоћних Т-лимфоцита и имуноглобулина, као и до појаве циркулишућих имуних комплекса у крви.

Општа и биохемијска анализа крви

Са развојем анемије услед недостатка Б12, примећује се смањење садржаја хемоглобина и црвених крвних зрнаца, повећање индекса боје, леукопенија и тромбоцитопенија.

Бихемијски тест крви карактерише хипербилирубинемија, умерено изражена (са развојем хемолизе код пацијената са анемијом услед недостатка Б12) и повећање садржаја гама глобулина у крви.

Диференцијална дијагноза

Поред хроничног гастритиса, разликују се и такозвани функционални поремећаји желуца (диференцијална дијагноза је изузетно тешка, јер то захтева вишеструке биопсије и читав низ других лабораторијских и инструменталних студија).

Хронични атрофични гастритис треба разликовати од чира на желуцу са смањеном секреторном функцијом, бенигних и малигних тумора желуца. Најважнији задатак је диференцијална дијагноза са раком желуца. Тешкоће настају код ендофитског раста тумора. За исправну дијагнозу користи се свеобухватни рендгенски ендоскопски преглед са вишеструком циљаном биопсијом из најизмењенијих подручја слузокоже. У нејасним случајевима спроводи се динамичко посматрање са поновљеним ФЕГДС-ом са биопсијом. У овим случајевима, ендоскопски ултразвук је ефикасан.

Индикације за консултације са специјалистом

• Онколог - ако се открије рак желуца.
• Хематолог - ако је потребно разјаснити дијагнозу истовремене анемије у контексту хроничног аутоимуног гастритиса.

Третман хронични гастритис

Циљеви лечења хроничног гастритиса су спречавање развоја преканцерозних промена у слузокожи желуца - цревне метаплазије и дисплазије слузокоже.

Критеријуми за процену ефикасности терапије: ерадикација H. pylori, смањење знакова активности гастритиса, одсуство прогресије атрофичних промена.

Индикације за хоспитализацију

Хронични гастритис није индикација за хоспитализацију. Хоспитализација је индицирана само ако је неопходан сложен преглед и постоје тешкоће у диференцијалној дијагнози. Код аутоимуног гастритиса, хоспитализација је неопходна због анемије услед недостатка Б12.

Режим

Препоручљиво је престати са пушењем, јер је утврђена корелација између пушења и тежине метаплазије желудачне слузокоже цревног типа. Лекове који имају негативан ефекат на желудачну слузокожу (нпр. НСАИЛ) треба прекинути.

Дијета

Нема самосталну вредност као терапијска мера за хронични гастритис.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Терапија лековима за хронични гастритис

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Хронични неатрофични гастритис

Искорењивање H. pylori када се открије. Искорењивање је индиковано код пацијената са наследном предиспозицијом за рак желуца или којима су потребни НСАИЛ лекови. Употреба антисекреторних лекова, прокинетика и лекова са цитопротективним дејством (сукралфат, колоидни бизмут субцитрат) је препоручљива у случају синдрома функционалне диспепсије на позадини хроничног гастритиса.

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Хронични атрофични гастритис

• Ако се утврди етиолошка улога H. pylori, користи се ерадикациона терапија.
• Лечење анемије услед недостатка Б12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Даље лечење пацијента

Од фундаменталног значаја је дијагноза резултата ерадикационе терапије H. pylori, у вези са чиме је 4-8 недеља након овог курса лечења потребно спровести преглед на присуство H. pylori. Пацијенти са атрофијом тела желуца или тела желуца и антрума, посебно са присуством преканцерозних промена на слузокожи, подлежу диспанзерском посматрању са ендоскопским прегледом са хистолошком проценом биопсијских узорака слузокоже једном у 1-2 године.

Едукација пацијената

Пацијенту треба саветовати да избегава узимање НСАИЛ лекова. Пацијента треба убедити у потребу да се строго придржава препорученог режима узимања лекова, упркос чињеници да у неким случајевима количина лекова може пацијенту изгледати претерана.

Пацијента треба обавестити о могућим компликацијама хроничног гастритиса и њиховим клиничким манифестацијама (чир на желуцу, рак желуца). Уколико постоји могућност пернициозне анемије, пацијент (или његови рођаци, посебно ако је пацијент старији и сенилан) треба да знају њене главне клиничке манифестације како би се благовремено консултовао са лекаром.

Превенција

Превенција хроничног гастритиса није развијена.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Прогноза

Прогноза хроничног гастритиса је обично повољна. Преканцерозне промене на слузокожи (цревна метаплазија и дисплазија) на позадини атрофичног гастритиса су опасне. Благовремено лечење пернициозне анемије која се развија са хроничним атрофичним аутоимуним гастритисом у великој већини случајева омогућава спречавање неповољног развоја догађаја за пацијента.

[ 112 ]