Дијафрагма

Дијафрагма (diaphragma, sm phrenicus) је покретна мишићно-тетивна преграда између грудне и трбушне дупље. Дијафрагма има куполасти облик због положаја унутрашњих органа и разлике у притиску у грудној и трбушној дупљи. Конвексна страна дијафрагме је усмерена у грудну дупљу, конкавна страна је усмерена надоле, у трбушну дупљу. Дијафрагма је главни респираторни мишић и најважнији орган трбушне пресе. Мишићни снопови дијафрагме налазе се дуж периферије, имају тетивно или мишићно порекло на коштаном делу доњих ребара или ребарним хрскавицама које окружују доњи отвор грудног коша, на задњој површини грудне кости и лумбалних пршљенова. Конвергирајући навише, до средине дијафрагме, мишићни снопови прелазе у тетивно средиште (centrum tendineum). Према пореклу, разликују се лумбални, ребарни и стернални део дијафрагме. Мишићни снопови лумбалног дела (pars lumbalis) дијафрагме потичу на предњој површини лумбалних пршљенова, формирајући десни и леви крура (crus dextrum et crus snistrum), као и на медијалним и латералним лучним лигаментима. Медијални лучни лигамент (lig. arcuatum mediale) је растегнут преко великог псоас мишића између латералне површине 1. лумбалног пршљена и врха попречног наставка 2. лумбалног пршљена. Латерални лучни лигамент (lig. arcuatum laterale) пролази попречно напред дуж квадратног мишића лумбалне кичме и повезује врх попречног наставка 11. лумбалног пршљена са 12. ребром.

Десни крурус лумбалног дела дијафрагме је развијенији и почиње на предњој површини тела 1-4. лумбалног пршљена. Леви крурус настаје на прва три лумбална пршљена. Десни и леви крура дијафрагме су испреплетени доле са предњим уздужним лигаментом кичме. Изнад, мишићни снопови ових крура се укрштају испред тела 1. лумбалног пршљена, ограничавајући аортни отвор (hiatus aorticus). Кроз овај отвор пролазе аорта и грудни (лимфни) канал. Ивице аортног отвора дијафрагме су ограничене сноповима влакнастих влакана - то је средњи лучни лигамент (lig. arcuatum medianum). Када се мишићни снопови крура дијафрагме контрахују, овај лигамент штити аорту од компресије. Изнад и лево од аортног отвора, мишићни снопови десне и леве круре дијафрагме се поново укрштају, а затим поново дивергирају, формирајући отвор једњака (hidtus esophageus). Кроз овај отвор, једњак прелази из грудне дупље у трбушну дупљу заједно са вагусним живцима. Између мишићних снопова десне и леве круре дијафрагме пролазе одговарајући симпатички труп, велики и мали спланхнички живци, као и вена азигос (десно) и вена хемиазигос (лево).

Са сваке стране између лумбалног и ребарног дела дијафрагме налази се троугласта област без мишићних влакана - такозвани лумбокостални троугао. Овде је трбушна дупља одвојена од грудне дупље само танким плочама интраабдоминалне и интраторакалне фасције и серозних мембрана (перитонеум и плеура). Дијафрагмалне киле могу се формирати унутар овог троугла.

Ребарни део (pars costalis) дијафрагме почиње на унутрашњој површини шест или седам доњих ребара одвојеним мишићним сноповима који су укљештени између зубаца попречног трбушног мишића.

Стернални део (pars sternalis) дијафрагме је најужи и најслабији, почиње на задњој површини грудне кости.

Између грудне кости и ребарних делова дијафрагме налазе се и троугласта подручја - стернокостални троуглови, где су, као што је напоменуто, торакална фасција и трбушна дупља одвојене једна од друге само интраторакалном и интраабдоминалном фасцијом и серозним мембранама (плеура и перитонеум). Овде се могу формирати и дијафрагмалне киле.

У тетивном центру дијафрагме са десне стране налази се отвор доње шупље вене (foramen venae cavae), кроз који ова вена пролази из трбушне дупље у грудну дупљу.

Функција дијафрагме: када се дијафрагма контрахује, њена купола се спљошти, што доводи до повећања грудне дупље и смањења трбушне дупље. При истовременој контракцији са трбушним мишићима, дијафрагма помаже у повећању интраабдоминалног притиска.

Инервација дијафрагме: френични живац (CIII-CV).

Снабдевање крвљу дијафрагме: горња и доња френична артерија, задње интеркосталне артерије (доња).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Болести дијафрагме

Оштећење дијафрагме може се јавити код продорних рана грудног коша и абдомена и код затворене трауме, углавном код транспорта или кататрауме (пад са висине). На позадини ове повреде, оштећење дијафрагме се не утврђује увек клинички, али у свим случајевима оштећења грудног коша и абдомена, дијафрагма се мора безусловно прегледати, и мора се запамтити да је у 90-95% случајева затворене трауме оштећена лева купола.

Најчешћа патологија дијафрагме је хернија. По локализацији постоје херније куполе дијафрагме и отвора једњака. Херније расцепа симпатичког трунка, доње шупље вене, отвора интеркосталног живца су изузетно ретке, али не дају клиничке знаке и чешће су оперативни налаз. По пореклу, херније се деле на конгениталне и стечене, са пропуштеном руптуром. Клиничке манифестације зависе од величине хернијалног отвора и ткива која кроз њих излазе у грудну дупљу. Код малих величина и пролапса само оментума, може бити да нема клиничких манифестација херније. Најакутније су странгулиране херније куполе дијафрагме (херније отвора једњака никада нису странгулиране): изненадни напад оштрог бола у епигастријуму и грудима, може се јавити чак и болни шок, палпитације, отежано дисање, повраћање, са странгулацијом црева - знаци цревне опструкције.

Клизне киле куполе дијафрагме, најчешће трауматске генезе, али се могу формирати и са неразвијеношћу дијафрагме са локализацијом у пределу ребарно-лумбалног троугла, обично лево (Богдалекова кила), праћене су два синдрома: гастроинтестиналним и кардиореспираторним или њиховом комбинацијом. Гастроинтестинални синдром се манифестује болом у епигастријуму и хипохондријуму (обично лево), грудима, зрачењем навише - до врата, руке, испод лопатице, мршавошћу, повраћањем, понекад са примесом крви, парадоксалном дисфагијом (чврста храна слободно пролази, а течна се задржава са накнадним повраћањем). Код пролапса у грудну дупљу желуца може доћи до желудачног крварења. Кардиореспираторни синдром се манифестује цијанозом, отежаним дахом, палпитацијама, које се интензивирају након јела, физичког напора, када је у савијеном положају. Приликом физичког прегледа грудног коша може доћи до промене перкусионог звука (тимпанитис или тупост), слабљења или одсуства дисања у доњим режњевима, цревних шумова итд.

Херније дијафрагмалног отвора праћене су болом и пецкањем у епигастријуму и иза грудне кости, горушицом, подригивањем, регургитацијом, а понекад и дисфагијом. Симптоми се интензивирају након јела, у хоризонталном положају и при савијању тела. Може се развити Сенов синдром: комбинација херније једњаковог отвора, холелитијазе и дивертикулитиса дебелог црева. Ретко се може јавити опуштање дијафрагме: урођено, узроковано неразвијеношћу мишића, и стечено, настало током инфламаторних процеса у дијафрагми, оштећења френичног живца. Праћено је болом у епигастријуму и хипохондријуму, отежаним дахом, нападима палпитација, осећајем тежине након јела, подригивањем, мучнином, затвором, слабошћу. Пацијенти често имају рекурентну упалу плућа доњих режњева.

Комплекс прегледа треба да обухвати: радиографију плућа и абдомена, према индикацијама, спроводи се студија са контрастирањем желуца и црева баријумском суспензијом и пнеумоперитонеумом (пажљиво, са готовим сетом за пункцију плеуралне шупљине или торакоцентезу), лапароскопију или торакоскопију са вештачким пнеумотораксом, ФГДС. Сврха студије није само утврђивање патологије дијафрагме, већ и спровођење диференцијалне дијагностике са туморима једњака, туморима и цистама у јетри, слезини.

Тактика: лечење је хируршко, преглед је сложен, стога пацијент мора бити хоспитализован на торакалном одељењу, ређе на одељењу абдоминалне хирургије.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]