Гастрична кардијална инсуфицијенција

Једњак улази у желудац у његовом кардијалном делу - у зони гастроезофагеалног (гастроезофагеалног) прелаза, а овде се налази и доњи езофагеални или кардијални сфинктер, који се назива и желудачна кардија (ostium cardiacum). Његова дисфункција се дефинише као инсуфицијенција желудачне кардије.

Епидемиологија

Гастроентеролози сматрају пролазну релаксацију кардије главним механизмом рефлукса киселине код најмање 50% здравих људи, а код дијагностиковане гастроезофагеалне рефлуксне болести - код 75% пацијената (са преваленцијом ГЕРБ-а од скоро 3800 људи на 100 хиљада одраслих, према СЗО).

ГЕРБ је једна од најчешћих гастроинтестиналних болести, која погађа приближно 20% одраслих у западној култури. Систематски преглед Ел-Серага и др. проценио је преваленцију ГЕРБ-а у Сједињеним Државама од 18,1% до 27,8%. [ 1 ], [ 2 ] Преваленција ГЕРБ-а је нешто већа код мушкараца него код жена. [ 3 ] Велика мета-анализа коју су спровели Еусеби и др. проценила је да је кумулативна преваленција симптома ГЕРБ-а била нешто већа код жена у поређењу са мушкарцима (16,7% (95% CI 14,9% до 18,6%) наспрам 15,4% (95% CI 13,5% до 17,4%). [ 4 ]

Ахалазија кардија, с друге стране, је прилично редак хронични поремећај функције доњег езофагеалног сфинктера, са инциденцом од 2,92 на 100.000 одраслих и 0,11 на 100.000 деце, са односом мушкараца и жена од приближно 1:1. [ 5 ], [ 6 ]

Узроци инсуфицијенције гастричне кардије

Желучна кардија, доњи езофагеални сфинктер (ДЕС), који је мишићни прстен око отвора између једњака и желуца, има две битне функције: да омогући болусу (балону хране) да уђе у желудац опуштањем, и да контракцијом затвори овај отвор, спречавајући ретроградно кретање желудачног садржаја (назад у једњак), тј. гастроезофагеални (гастроезофагеални) рефлукс.

У мировању код здраве особе, мишићни прстен остаје затворен (НПС је затворен), и тек након гутања и езофагеалног перисталтичког таласа који њиме изазива, мишићи се рефлексно опуштају. Међутим, чим грудва хране уђе у желудац, ostium cardiacum се затвара.

Функционална инсуфицијенција желудачне кардије је поремећај њеног механизма затварања, који обезбеђује једносмерни пролаз хране у желудац. Састоји се од смањења тонуса са опуштањем мишићног прстена у одсуству гутања, односно отвор између једњака и желуца остаје делимично или потпуно отворен. Ово стање у гастроентерологији се најчешће дефинише као пролазно опуштање доњег езофагеалног сфинктера, спонтано опуштање или атоничко опуштање НСС-а.

Поред тога, постоји и супротан тип инсуфицијенције доњег езофагеалног сфинктера - ахалазија кардије. У овом случају долази до абнормално повећаног мишићног тонуса сфинктера са немогућношћу његовог рефлексног опуштања, што доводи до дискинезије једњака и задржавања хране у њему. Ова инсуфицијенција доњег езофагеалног сфинктера повезана је са поремећајима инервације једњака (мада се разматра и верзија аутоимуне природе поремећаја). Сви детаљи у публикацији - узроци ахалазије кардије

Абнормално опуштање НПС-а са пролазним незатварањем срчаног отвора има разноврсне узроке. Пре свега, стручњаци примећују велику вероватноћу ваготонског типа поремећаја инервације једњака - вагусног живца (nervus vagus). Може доћи и до делимичне дисфункције мотонеурона Аутербаховог плексуса, интермускуларног нервног плексуса (plexus myentericus), који је део ентеричног (цревног) нервног система.

Повезаност ове врсте кардијалне инсуфицијенције са таквим болестима и патолошким стањима као што су:

• Гастроптоза (испадање желуца);
• Надимање стомака, које је праћено гастритисом са хиперацидитетом;
• Езофагеална хијатусна хернија (хиатус езофагеус) - клизна или аксијална хернија једњака, код које желудац може пролабирати у једњак или гастроезофагеални пролапс - пролапс малог дела слузокоже која облаже желудац, поред срчаног отвора.

Инсуфицијенција желудачне кардијалне розете - набора слузокоже на гастроезофагеалном прелазу из желудачног жлезданог епитела у плочасти ћелијски епител једњака - лежи у смањеној заштити доњег једњака од агресивног дејства желудачне киселине. Такво стање се може приметити ако постоји високо лоциран (субкардијални) фокални ерозивни гастритис или пептички улкус са претежном локализацијом у његовим кардијалним или фундалним деловима.

Фактори ризика

Фактори ризика за пролазну релаксацију кардије укључују гастроентерологе:

• Константно преједање (што доводи до надимања желуца);
• Висок унос масти;
• Повишен ниво нитрата и нитрита у храни;
• Прекомерна тежина;
• Пушење и прекомерна конзумација алкохола;
• Повећан притисак у трбушној дупљи (укључујући и због физичког преоптерећења);
• Одложено пражњење желуца, као што је код функционалне диспепсије или гастропарезе - синдром лењог желуца;
• Дијабетес мелитус (који може бити компликован гастроинтестиналном неуропатијом и изазвати дискинезију једњака).

Такође, оштећено затварање кардије може бити секундарно полимиозитису и дерматомиозитису или системској склеродерми (болести везивног ткива).

Поред тога, постоје и јатрогени фактори ризика, јер као нежељени ефекат, редовно коришћени лекови могу изазвати смањење тонуса НПС-а: психотропни лекови, седативи и лекови за спавање; нитроглицерин; лекови за хипертензију и срчану аритмију (који припадају фармаколошкој групи антагониста калцијума); β2-адреномиметици који дилатирају бронхије; лекови против чира - инхибитори протонске пумпе.

Патогенеза

Развој НПС инсуфицијенције има веома сложен и још увек неу потпуно схваћен патофизиолошки механизам због реакција миоцита кружних глатких мишића кардијалног региона желуца и њихове аутономне инервације.

У нормалним условима, желудачна кардија је у стању тонијске контракције када се не једе. Њено спонтано опуштање може бити узроковано смањењем притиска на гастроезофагеалном прелазу у поређењу са интрагастричним или интраабдоминалним притиском. Поред конзумирања масти и алкохола, смањење притиска НПС-а и његово пролазно опуштање последица су слабљења и дискординације дијафрагмалних ножица, подељених продужетака доње дијафрагмалне фасције (fascia inferior diaphragmatis), који се причвршћују на месту езофагеалног отвора дијафрагме (hiatus oesophageus) и контрахују се са желудачном кардијом. Притисак кардије може се смањити и ако је ослабљен лигаментум френоезофагеале (ligamentum phrenoesophageale), који усидрава једњак, што се често виђа код старијих особа.

Мишићна облога зида једњака има кружне (унутрашње) и уздужне (спољашње) слојеве, који се нормално синхроно контрахују током перисталтике.

Као резултат поремећаја покретљивости, уздужни мишићни слој почиње да се контрахује независно од кружног мишићног слоја; његове контракције су дуже и јаче од контракција унутрашњег мишићног слоја. Асинхроне контракције мишићних слојева зида једњака доводе до померања кардијалног сфинктера и његовог спонтаног опуштања, неповезаног са уносом хране.

Што се тиче инервације НПС-а, долази до активације интрамускуларних инхибиторних мотонеурона интермускуларног нервног плексуса са ослобађањем неуротрансмитера азот-оксида, који, продирући кроз ћелијске мембране миоцита, посредује у релаксацији мишићних влакана НПС-а услед аферентних сигнала вагусног нерва.

Види такође - гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Патогенеза

О патогенези ахалазије кардије, која се објашњава оштећењем и смањењем броја ганглијских неурона интермускуларног нервног плексуса. Више прочитајте у чланку - узроци ахалазије кардије

Симптоми инсуфицијенције гастричне кардије

Када се смањи тонус желудачне кардије и њено непотпуно затварање (спољашње гутање), први знаци се манифестују у облику честог подригивања (ваздухом или храном).

Остали симптоми укључују горушицу - пецкање у грлу, осећај печења у грудној кости; повећано саливирање; и сув кашаљ.

У случајевима пролазне спонтане релаксације НПС-а са ретроградним кретањем желудачног садржаја, инсуфицијенција кардије желуца изазива бол у желуцу иза грудне кости пецкајућег карактера. У хоризонталним и нагнутим положајима тела бол се појачава.

А повећан тонус доњег езофагеалног сфинктера са кршењем његовог рефлексног опуштања почиње да се манифестује осећајем заглављене хране (скоро сви пацијенти се жале на „кнедлу у грлу“), дисфагијом - отежаним гутањем и регургитацијом несварене хране. Комплетне информације у материјалима:

• Симптоми ахалазије кардије
• Врсте кардијалне азалазије

Постоје три степена пролазне релаксације срчаног сфинктера. Непотпуно затварање (отвор између једњака и желуца остаје отворен око 30%) дефинише I степен; незатварање од 50% отвора срца значи II степен; код III степена сфинктер је скоро потпуно отворен изван гутања.

Компликације и посљедице

Које су опасности од инсуфицијенције желудачне кардије? Дуготрајно присуство ахалазије кардије може изазвати поремећаје у исхрани и значајан губитак тежине; оштећење слузокоже дисталног једњака - стагнирајућег езофагитиса; дилатације једњака (са истањивањем његовог зида); формирања дивертикула; аспирационе пнеумоније. Такође постоји повећан ризик од ендофитског планоцелуларног карцинома једњака.

Последице пролазног опуштања срчаног сфинктера укључују:

• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ),
• Ерозија једњака,
• Рефлуксни езофагитис или ерозивни езофагитис,
• Пептична стриктура једњака,
• Интестинална метаплазија - Баретов једњак (са великом вероватноћом малигне трансформације ћелија слузокоже).

Дијагностика инсуфицијенције гастричне кардије

Да би се открила инсуфицијенција гастричног кардијалног тракта, врши се преглед једњака и његове функције. Пре свега, неопходна је анамнеза пацијента и процена тренутних тегоба и симптома пацијента.

Користе се инструменталне дијагностике: контрастна езофагографија (рендген са баријумом), ултразвук гастроинтестиналног тракта, езофагеална ендоскопија, ЕГДС - езофагогастродуоденоскопија, езофагоманометрија (интраезофагеална манометрија), езофагеална pH-импедансометрија.

Лабораторијски тестови обухватају опште и биохемијске анализе крви, тест дисања за Helicobacter pylori, одређивање нивоа киселости желудачног сока (коришћењем интрагастричне pH-метрије).

Ендоскопски знаци функционалне инсуфицијенције желудачне кардије састоје се у асиметрији доњег езофагеалног сфинктера и једњака - са померањем мишићних влакана кружног слоја кардијалног дела желуца. Код ахалазије кардије разликују се дилатација и тортуозност једњака, хиперемија његове слузокоже. НПС је затворен чак и уз инсуфлацију (пумпање угљен-диоксида у једњак ради повећања његовог лумена), али када се притисне ендоскоп, отвор између једњака и желуца се отвара.

Диференцијална дијагноза се врши како би се искључили други узроци горушице и отежаног гутања.

Видите такође: дијагностиковање ахалазије кардије

Третман инсуфицијенције гастричне кардије

Не постоје селективни лекови који могу повећати или смањити тонус доњег езофагеалног сфинктера. А у случају пролазног опуштања срчаног сфинктера, главни лекови припадају фармаколошкој групи прокинетика (стимулишу пропулзивну гастроинтестиналну перисталтику): Метоклопрамид, (други трговачки називи су Метамол, Церукал, Гастросил, Реглан; Итоприд, Итомед или Ганатон ); Домперидон ( Перидон, Мотилијум, итд.); Мотаприд (Мосид МТ); Бетанехол.

А за горушицу узимајте антациде: алмагел, рени, фосфалугел, маалокс. Такође, за ублажавање горушице може помоћи лечење биљем помоћу: камилице (цветова), сладића (корена), листова нане и матичњака, птичјег грла, лековите букове траве.

У случају инсуфицијенције желудачне кардије са оштећеном рефлексном релаксацијом сфинктера, користи се кардијални лек (периферни вазодилататор) изосорбид динитрат (други трговачки називи - изодинит, Изо-мик, Нитросорбид, Кардикет, Дикор).

Више прочитајте у публикацијама:

• Лечење ахалазије кардије
• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Лечење

Да ли се операција користи за инсуфицијенцију кардијалног тракта желуца? Да, хируршка интервенција је могућа код обе врсте инсуфицијенције кардијалног тракта. Док се лапароскопска миотомија гастроезофагеалног прелаза према Хелеру може извести код ахалазије, хируршко лечење атоније и пролазне релаксације НСС-а укључује Нисенову фундопликацију, операцију у којој се дно желуца омотава око једњака како би се створила манжетна која спречава гастроезофагеални рефлукс.

Прочитајте такође - гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - хируршко лечење

По правилу, дијета за инсуфицијенцију желудачне кардије - оптимални мени (уз искључење намирница које могу погоршати симптоме), исправна исхрана током дана (шта је боље јести за доручак, ручак и вечеру) заснива се на дијети за горушицу или сличним принципима дијете за рефлуксни езофагитис.

Иако је кардија желуца мишићни сфинктер, терапијске вежбе могу бити ефикасне ако је функционални отказ НПС-а повезан са пролапсом желуца. Тада се препоручује извођење вежби за пролапс желуца.

Превенција

Не постоје специфичне мере за превенцију функционалне инсуфицијенције желудачне кардије. Опште препоруке се односе на поштовање принципа здравог начина живота, рационалне исхране и контроле телесне тежине. Више информација у чланку - превенција ахалазије

Прогноза

У случају функционалне инсуфицијенције било ког органа, прогноза је директно повезана са њеним степеном, утицајем на друге системе, интензитетом симптома и резултатима лечења. Инсуфицијенција доњег езофагеалног сфинктера негативно утиче на дигестивни систем и гастроинтестинални тракт, значајно погоршавајући опште стање здравља.

Гастрична кардијална инсуфицијенција и војска: у званично одобреној Листи болести, стања и физичких инвалидитета који одређују степен способности за војну службу не постоји таква дијагноза. Али подобност за војну службу се утврђује индивидуално, и ако езофагитис или гастроезофагеална рефлуксна болест не доведу до оштећене функције, регрут се сматра ограничено способним.

Књижевност

Ивасхкин, ВТ Гастроентерологија. Национални водич / ур. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. - Москва: ГЕОТАР-Медиа, 2018. - 464 с.