Полимиозитис и дерматомиозитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Полимиозитис и дерматомиозитис су ретке системске реуматске болести које карактеришу инфламаторне и дегенеративне промене у мишићима (полимиозитис) или мишићима и кожи (дерматомиозитис). Најспецифичнија кожна манифестација је хелиотропни осип.

Захваћеност мишића је симетрична и укључује слабост, извесну осетљивост и накнадну атрофију мишића проксималног дела карличног појаса. Компликације могу укључивати висцерално захваћеност и малигнитет. Дијагноза се заснива на клиничкој презентацији и процени мишићне дисфункције мерењем нивоа ензима, извођењем МРИ, електромиографије и биопсије мишића. Лечење укључује глукокортикоиде, понекад у комбинацији са имуносупресивима или интравенским имуноглобулинима.

Жене оболевају двоструко чешће од мушкараца. Болест се може јавити у било којој доби, али се најчешће открива у распону од 40 до 60 година; код деце - од 5 до 15 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује дерматомиозитис и полимиозитис?

Верује се да је узрок болести аутоимуна реакција на мишићно ткиво код генетски предиспонираних особа. Болест је чешћа у присуству оптерећене породичне историје и носилаца одређених HLA антигена (DR3, DR52, DR56). Могући окидачи су вирусни миозитис и малигне неоплазме. Постоје извештаји о откривању структура сличних пикорнавирусима у мишићним ћелијама; поред тога, вируси могу изазвати сличне болести код животиња. Повезаност малигних тумора са дерматомиозитисом (много ређе него са полимиозитисом) сугерише да раст тумора такође може бити окидач за развој болести као резултат покретања аутоимуних реакција на заједничке антигене тумора и мишићног ткива.

Депозити IgM, IgG и треће компоненте комплемента налазе се у зидовима крвних судова скелетних мишића; ово је посебно карактеристично за дерматомиозитис код деце. Пацијенти са полимиозитисом могу развити и друге аутоимуне процесе.

Патофизиологија дерматомиозитиса и полимиозитиса

Патолошке промене укључују оштећење ћелија и атрофију на позадини упале различитог степена тежине. Мишићи горњих и доњих екстремитета, као и лица, оштећени су у мањој мери него други скелетни мишићи. Оштећење висцералних мишића ждрела и горњег једњака, ређе срца, желуца или црева, може довести до дисфункције горе наведених органа. Високе концентрације миоглобина услед рабдомиолизе могу изазвати оштећење бубрега. Могу се јавити и упалне промене у зглобовима и плућима, посебно код пацијената који имају антисинтетазна антитела.

Симптоми дерматомиозитиса и полимиозитиса

Почетак полимиозитиса може бити акутан (посебно код деце) или субакутан (чешће код одраслих). Акутна вирусна инфекција понекад претходи или је окидач за манифестацију болести, чије су најчешће манифестације слабост проксималних мишића или кожни осип. Бол је изражен у мањој мери него слабост. Могу се развити полиартралгија, Рејноов феномен, дисфагија, плућни поремећаји, општи симптоми (повишена телесна температура, смањена телесна тежина, слабост). Рејноов феномен се често среће код пацијената са истовременим болестима везивног ткива.

Слабост мишића може напредовати током неколико недеља или месеци. Међутим, за клиничку манифестацију мишићне слабости, мора бити захваћено најмање 50% мишићних влакана (дакле, присуство мишићне слабости указује на прогресију миозитиса). Пацијенти могу имати потешкоћа са подизањем руку изнад нивоа рамена, ходањем уз степенице или устајањем из седећег положаја. Због тешке слабости мишића карлице и раменог појаса, пацијенти могу бити везани за инвалидска колица или кревет. Ако су захваћени флексори врата, постаје немогуће подићи главу са јастука. Захваћеност мишића ждрела и горњег једњака доводи до поремећаја гутања и регургитације. Мишићи доњих, горњих екстремитета и лица обично нису захваћени. Међутим, могу се развити контрактуре екстремитета.

Кожни осипи који се примећују код дерматомиозитиса обично су тамне боје и еритематозни. Карактеристичан је и периорбитални едем љубичасте боје (хелиотропски осип). Кожни осипи могу бити благо уздигнути изнад нивоа коже и бити глатки или љускави; локализација осипа је чело, врат, рамена, груди, леђа, подлактице, доњи делови потколеница, обрве, предели колена, медијални малеоли, дорзалне површине интерфалангеалних и метакарпофалангеалних зглобова, на латералној страни (Готронов симптом). Могућа је хиперемија базе или периферије ноктију. Десквамативни дерматитис, праћен пукотинама, може се развити на кожи латералне површине прстију. Примарне кожне лезије често се решавају без последица, али могу довести до секундарних промена као што су тамна пигментација, атрофија, ожиљци или витилиго. Могу се развити поткожне калцификације, посебно код деце.

Приближно 30% пацијената развија полиартралгију или полиартритис, често праћен едемом и изливом у зглобовима. Међутим, тежина зглобних манифестација је мала. Оне се чешће јављају када се код пацијената открију антитела на Jo-1 или друге синтетазе.

Захваћеност унутрашњих органа (осим ждрела и горњег једњака) је ређа код полимиозитиса него код других реуматских болести (посебно системског лупуса еритематозуса и системске склерозе). Ретко, посебно код антисинтетазног синдрома, болест се манифестује као интерстицијални пнеумонитис (у облику диспнеје и кашља). Могу се развити срчане аритмије и поремећаји проводљивости, али су обично асимптоматски. Гастроинтестиналне манифестације су чешће код деце која такође имају васкулитис и могу укључивати повраћање са крвљу, мелену и перфорацију црева.

Класификација полимиозитиса

Постоји 5 врста полимиозитиса.

1. Примарни идиопатски полимиозитис, који се може јавити у било ком узрасту, не захвата кожу.
2. Примарни идиопатски дерматомиозитис је сличан примарном идиопатском полимиозитису, али захвата кожу.
3. Полимиозитис и дерматомиозитис повезани са малигним неоплазмама могу се јавити код пацијената било које доби; њихов развој се најчешће примећује код старијих пацијената, као и код пацијената са другим болестима везивног ткива. Развој малигних неоплазми може се приметити и у року од 2 године пре и у року од 2 године након појаве миозитиса.
4. Дечји полимиозитис или дерматомиозитис је повезан са системским васкулитисом.
5. Полимиозитис и дерматомиозитис могу се јавити и код пацијената са другим болестима везивног ткива, најчешће прогресивном системском склерозом, мешовитом болешћу везивног ткива и системским лупусом еритематозусом (СЛЕ).

Укључивање миозитиса трбушних мишића у групу полимиозитиса је погрешно, јер је ово друго засебна болест коју карактеришу клиничке манифестације сличне онима хроничног идиопатског полимиозитиса. Међутим, развија се у старости, често погађа мишиће дисталних делова тела (на пример, горњих и доњих екстремитета), има дуже трајање, слабије реагује на лечење и карактерише се типичном хистолошком сликом.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Дијагноза дерматомиозитиса и полимиозитиса

На полимиозитис треба посумњати код пацијената са тегобама слабости проксималних мишића, са или без осетљивости. Евалуација дерматомиозитиса је неопходна код пацијената са тегобама осипа који подсећа на хелиотроп или Готронов знак, као и код пацијената са манифестацијама полимиозитиса у комбинацији са било којим кожним лезијама које су у складу са дерматомиозитисом. Клиничке манифестације полимиозитиса и дерматомиозитиса могу подсећати на оне код системске склерозе или, ређе, системског лупуса еритематозуса или васкулитиса. Сигурност дијагнозе се повећава испуњавањем што већег броја следећих пет критеријума:

1. слабост проксималних мишића;
2. карактеристични кожни осипи;
3. повећана активност ензима мишићног ткива (креатин киназа или, у одсуству повећања њене активности, аминотрансферазе или алдолаза);
4. карактеристичне промене у миографији или МРИ;
5. карактеристичне хистолошке промене у биопсији мишићног ткива (апсолутни критеријум).

Биопсија мишића може искључити нека клинички слична стања, као што су миозитис мишића трупа и рабдомиолиза услед вирусне инфекције. Промене откривене хистолошким прегледом могу варирати, али су типични хронична упала, жаришта дегенерације и регенерације мишића. Тачна дијагноза (обично хистолошком верификацијом) је неопходна пре почетка потенцијално токсичног лечења. МРИ може открити жаришта едема и упале у мишићима, након чега следи њихова циљана биопсија.

Лабораторијске студије могу потврдити или, напротив, отклонити сумњу на присуство болести, а корисне су и у процени њене тежине, могућности комбинације са другом сличном патологијом и дијагностиковању компликација. Упркос чињеници да се антинуклеарна антитела детектују код неких пацијената, ова појава је типичнија за друге болести везивног ткива. Око 60% пацијената има антитела на антиген једара (ПМ-1) или целе ћелије тимуса и Јо-1. Улога аутоантитела у патогенези болести остаје нејасна, иако је познато да су антитела на Јо-1 специфичан маркер антисинтетазног синдрома, укључујући фиброзни алвеолитис, плућну фиброзу, артритис и Рејноов феномен.

Периодична процена активности креатин киназе је корисна за праћење лечења. Међутим, код пацијената са тешким губитком мишићне масе, активност ензима може бити нормална упркос присуству хроничног активног миозитиса. МРИ, биопсија мишића или повишена активност креатин киназе често су корисни у разликовању између рецидива полимиозитиса и миопатије изазване глукокортикоидима.

Пошто многи пацијенти имају недијагностиковане малигне болести, неки аутори препоручују скрининг свих одраслих са дерматомиозитисом и оних са полимиозитисом старијих од 60 година користећи следећи распоред: физички преглед, укључујући преглед дојки, карлице и ректума (укључујући тестирање столице на окултну крв); комплетна крвна слика; биохемијска анализа крви; мамографија; тестирање карциноембрионског антигена; анализа урина; рендгенски снимак грудног коша. Неки аутори доводе у питање потребу за таквим скринингом код млађих пацијената који немају клиничке доказе о малигнитету.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење дерматомиозитиса и полимиозитиса

Док се упала не ублажи, физичка активност треба да буде ограничена. Глукокортикоиди су лекови прве линије. У акутној фази болести, одраслим пацијентима треба прописати преднизолон (орално) у дози од 40 до 60 мг дневно. Редовно одређивање активности креатин киназе је рани показатељ ефикасности: код већине пацијената, смањење или нормализација се примећује у року од 6 до 12 недеља након повећања мишићне снаге. Након нормализације активности ензима, доза преднизолона се смањује: прво за приближно 2,5 мг дневно током недељу дана, затим брже; ако се повећана активност мишићних ензима врати у нормалу, доза хормона се поново повећава. Опорављени пацијенти могу без глукокортикоида, али најчешће одраслим пацијентима је потребна дуготрајна терапија глукокортикоидима (10-15 мг преднизолона дневно). Почетна доза преднизолона за децу је 30-60 мг/м2 ^једном дневно. У присуству ремисије дуже од 1 године код деце, терапија глукокортикоидима може се прекинути.

У неким случајевима, пацијенти који примају високе дозе глукокортикоида доживљавају нагло повећање мишићне слабости, што може бити повезано са развојем глукокортикоидне миопатије.

У случају неадекватног одговора на лечење глукокортикоидима, као и у случају развоја глукокортикоидне миопатије или других компликација које захтевају смањење дозе или прекид примене преднизолона, треба користити имуносупресоре (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин). Неки пацијенти могу примати само метотрексат (обично у дозама које прелазе оне које се користе за лечење РА) дуже од 5 година. Интравенски имуноглобулини могу бити ефикасни код пацијената рефракторних на терапију лековима, али њихова употреба повећава трошкове лечења.

Миозитис повезан са примарним и метастатским туморима, као и миозитис мишића трупа, обично су рефракторнији на терапију глукокортикоидима. Ремисија миозитиса повезаног са малигним туморима је могућа након уклањања тумора.

Каква је прогноза за дерматомиозитис и полимиозитис?

Дугорочна ремисија (па чак и клинички опоравак) током 5 година примећена је код више од половине лечених пацијената; код деце је ова бројка већа. Међутим, рецидив се може јавити у било ком тренутку. Укупна петогодишња стопа преживљавања је 75%, већа код деце. Узроци смрти код одраслих су тешка и прогресивна мишићна слабост, дисфагија, смањена исхрана, аспирациона пнеумонија или респираторна инсуфицијенција услед плућних инфекција. Полимиозитис је тежи и отпоран на лечење ако постоји оштећење срца и плућа. Смрт код деце може настати због цревног васкулитиса. Општа прогноза болести је такође одређена присуством малигних неоплазми.