Склеродерма

Склеродерма је системска болест везивног ткива непознате етиологије, која се заснива на прогресивној дезорганизацији колагена. Процес се састоји од неколико карика: мукоидног отока, фибриноидних промена, ћелијских реакција и склерозе.

[ 1 ]

Епидемиологија

Случајеви склеродерме су регистровани у свим регионима света, међутим, преваленција болести у различитим географским зонама и етничким групама није иста. Примарна инциденца је од 3,7 до 20,0 случајева на милион становника. Преваленца је у просеку 240-290 на милион становника. У Руској Федерацији, примарна инциденца је 0,39 на 1000 становника, у Москви - 0,02 случаја на 1000 становника.

На основу клиничких знакова, тока и прогнозе, разликују се ограничени и системски облици.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ограничена склеродерма

Ограничена склеродерма се манифестује у облику плака, линеарних, дубоких нодуларних и ситно-пјегавих (капљичних) површинских лезија (болест белих мрља, бели лишај Зумбуша, итд.).

Плак склеродерма

Најчешћи облик склеродерме је плак, клинички окарактерисан присуством мрља различитих величина, овалних, округлих или неправилних обриса, смештених углавном на трупу и удовима, понекад једнострано. У њиховом подручју постоје површинска збијања, само у ретким случајевима процес захвата дубоко лежећа ткива (дубоки облик). Боја елемената је у почетку ружичаста, затим се мења у воштасто белу у центру лезије. Дуж њене периферије остаје узак јоргован прстен, чије присуство указује на активност процеса. Понекад се могу јавити пликови на површини појединачних плакова. Са регресијом процеса остају атрофија, пигментација и телангиектазије.

Истовремено, могу постојати мале лезије типа лишај аибус Зумбуш или лишај склеросус ет атрохикус, што је дало бројним ауторима разлог да ово друго сматрају површинском варијантом склеродерме.

Линеарна склеродерма

Линеарна склеродерма се најчешће јавља у детињству, али се може развити и код старијих особа. Лезије се налазе углавном на кожи главе са прелазом на кожу чела, носа, праћене израженом атрофијом не само коже, већ и испод ткива, што их чини сличним ожиљку након ударца сабљом, понекад у комбинацији са Ромберговом хемиатрофијом лица. Лезије се могу локализовати и на удовима, узрокујући атрофију дубоких ткива, а такође и у облику прстена на пенису.

Патоморфологија ограничене склеродерме

У раној фази процеса (стадијум еритема), у дермису се примећује изражена инфламаторна реакција различитог интензитета. Може бити периваскуларна или дифузна, захватајући целу дебљину дермиса и поткожног ткива. Инфилтрати могу бити локализовани око фоликула длаке, екриних жлезда, живаца и састоје се углавном од лимфоцита, хистиоцита, понекад са додатком мале количине еозинофила. Срећу се структуре које подсећају на лимфне фоликуле. Електронска микроскопија инфламаторних инфилтрата открила је да се састоје углавном од незрелих плазма ћелија које у својој цитоплазми садрже дилататоване цистерне грануларног ендоплазматског ретикулума и језгра са диспергованим хроматином. Међу њима, поред тога, постоји велики број макрофага са великим глобулама и мијелинским фигурама. Лимфоцити подсећају на бластне ћелије са масивном цитоплазмом и великим бројем слободних рибозома у својој структури. Међу описаним ћелијским елементима понекад се детектује ћелијски детритус. Имунолошке методе су показале да у инфилтрату преовлађују Т-лимфоцити. Међу ћелијама инфламаторног инфилтрата могу се видети танка новоформирана колагенска влакна, која представљају колаген типа III. Како процес напредује, везивно ткиво постаје гушће, појављују се подручја хомогенизације, али међу њима има много фибробласта, гликозаминогликана и гликопротеина. Временом, колагенска влакна постају зрелија, њихова дебљина достиже 80-100 nm, методом индиректне имунофлуоресценције коришћењем антитела против различитих врста колагена откривено је да се током овог периода детектују колагени типова I и III. Хистохемијски се показује присуство колагена и гликозаминогликана типа дерматан сулфата, иако постоје хондроитин сулфати - 4 или 6. Садржај хијалуронске киселине је смањен, упркос великом броју фибробласта. То се објашњава чињеницом да постоје различите врсте фибробласта способне да производе нормалан колаген.

У касној (склеротичној) фази, инфламаторне појаве нестају, а снопови колагенских влакана постају хомогенизовани и хијалинизовани. На почетку процеса, интензивно су обојени еозином, а затим - бледи. Ћелијских елемената и крвних судова је веома мало, зидови потоњих су задебљани, лумени су сужени. Епидермис је обично благо измењен, у инфламаторној фази је донекле задебљан, у склеротичној фази - атрофичан.

Хистогенеза

Антинуклеарна антитела се детектују код 70% пацијената са ограниченом склеродермом; често се детектују и реуматоидни фактор, антитела на нативну ДНК (нДНК) и антицентромерна антитела. Т. Ј. Ву и Ј. Е. Расмусен (1985) су детектовали антинуклеарна антитела код 13 од 24 пацијента са ограниченом склеродермом, реуматоидни фактор код 7 од 17, а антинуклеарна антитела су такође детектована код њих 5. Системске манифестације (нефритис, Рејноов феномен) су детектоване код 2 пацијента из ове групе, што указује на потенцијално системску природу овог облика склеродерме. Код линеарног облика, нервни систем је чешће укључен у процес него код осталих.

Системска склеродерма

Системска склеродерма је аутоимуна болест везивног ткива, чије су главне клиничке манифестације повезане са распрострањеним исхемијским поремећајима узрокованим облитерирајућом микроангиопатијом, фиброзом коже и унутрашњих органа (плућа, срце, дигестивни тракт, бубрези) и оштећењем мишићно-скелетног система.

Системска склеродерма је генерализована лезија везивног ткива и крвних судова која захвата кожу и унутрашње органе. Клинички се може манифестовати као дифузна лезија целе коже са најзначајнијим променама на кожи лица и дисталним деловима екстремитета. Стадијум едема замењује се атрофијом коже и мишића, лице постаје амимично, примећују се хипер- и депигментација, телангиектазије, трофички поремећаји, посебно на врховима прстију, акроостеолиза, улцерација, калциноза (Тиберже-Вајсенбахов синдром), контрактуре. Комбинација калцинозе, Рејноовог феномена, склеродактилије и телангиектазије назива се CRST синдром, а у присуству оштећења једњака - CREST синдром. Могу се приметити лезије сличне келоидима, чија се појава сматра специфичном реакцијом на инфламаторну компоненту код особа предиспонираних на келоиде.

Патоморфологија системске склеродерме

Промене су сличне онима код ограниченог облика, због чега их је понекад немогуће разликовати. Међутим, у раној фази, инфламаторна реакција код системске склеродерме је слаба, у каснијим фазама се примећују изражене промене у крвним судовима, а фибробласти се налазе у већим количинама међу хијалинизованим колагенским влакнима. Васкуларне промене код системске склеродерме су значајно изражене, што одређује појаву Рејноовог феномена. Захваћене су мале артерије и капилари коже и унутрашњих органа. Њихови зидови су задебљани, лумени су сужени, понекад облитерирани, број капилара је смањен. Електронска микроскопија открива алтерацију, вакуолизацију и уништење ендотелиоцита, редупликацију базалне мембране, издуживање перицита и присуство мононуклеарних ћелија периваскуларног инфилтрата. Око њих се налазе активни фибробласти са израженим ендоплазматским ретикулумом у цитоплазми. Капилари субепидермалног дермиса, напротив, су оштро проширени са феноменима пролиферације ендотелних ћелија и њихове повећане активности, што вероватно представља компензаторни чин. Методом индиректне имунофлуоресценције у зидовима захваћених капилара и малих артерија откривени су субинтимални депозити колагена типа III и фибронектина, али је колаген типа I одсутан. У каснијим фазама системске склеродерме примећују се атрофија епидермиса, задебљање и фузија снопова колагенских влакана са формирањем опсежних подручја хијалинозе, понекад са таложењем калцијумових соли.

Хистогенеза

У развоју болести, велики значај се придаје поремећајима синтезе колагена, што доказује повећана активност фибробласта у култури и производња колагена у акутној фази болести; повећано излучивање оксипролина; поремећаји микроциркулације услед генерализованог оштећења капиларне мреже и малих артерија; дефект имуног система, који карактерише присуство аутоантитела - антинуклеарних, антицентромерних, против РНК (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), колагена итд., имуних комплекса. Антитела против ДНК, за разлику од системског еритематозног лупуса, нису одређена. Утврђена је висока учесталост позитивних серолошких реакција код системске склеродерме, неједнака повезаност различитих индикатора са различитим облицима болести. Тако је CREST синдром повезан са антицентромерним антителима, антитела на Scl-70 се сматрају маркером дифузне склеродерме. Примећује се стање имунодефицијенције. Показана је умешаност хистамина и серотонина у патогенезу болести.

Иако постоје запажања о породичним случајевима болести, пронађена је повезаност са неким антигенима ткивне компатибилности као што су B37, BW40, DR1 и DR5, али улога наследне предиспозиције изгледа мала. Улога вирусне инфекције такође није доказана. Изнето је мишљење о повезаности склеродерме са борелиозом коју изазива спирохета Borrelia burgdorferi, што такође још није доказано.

Промене сличне склеродерми примећују се код синдрома еозинофилије-мијалгије изазваног уносом производа који садрже Л-триптофан; у касној фази болести калем-против-домаћина; са продуженим контактом са силиконом, органским растварачима, епоксидним смолама, винил хлоридом; током лечења блеомицином или Л-5-хидрокситриптофаном.

Историјат проблема

Термин „склеродерма“ („тврдокожа“) увео је Гинтрац 1847. године, али први детаљан опис болести припада Закутусу Луситанусу (1643). Тек 40-их година XX века почело је интензивно проучавање висцералне патологије код склеродерме, описана је њена системска природа и група склеродермских болести. Године 1985, познати енглески реуматолог Е. Бајвотерс је написао: „ Системска склеродерма је мистерија наше генерације, драматична и неочекивана у својој манифестацији, јединствена и мистична у својим клиничким манифестацијама, прогресивна и тврдоглаво отпорна на лечење, доводећи и пацијенте и лекаре до очаја...“ [Бајвотерс Е. „Предговор Историја склеродерме“ у „Системска склероза (Склеродерма)“. Блек Ед, К., Мајерс А., 1985]. Током протеклих деценија постигнут је значајан напредак у проучавању ССД као мултиорганске болести.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]