Дијагноза ахалазије кардије

На ахалазију кардије се сумња када пацијенти имају типичне тегобе као што су отежано гутање у комбинацији са болом иза грудне кости након јела, регургитацијом, честим нападима штуцања, подригивањем и губитком тежине.

Преглед треба да обухвати рендгенски преглед једњака са суспензијом баријум сулфата, фиброезофагогастродуоденоскопију (ФЕГДС), езофагеалну манометрију и електрокардиографију (ЕКГ). Управо ова комбинација дијагностичких метода нам омогућава да утврдимо присуство ахалазије кардије и искључимо болести са сличном клиничком сликом.

Темељно испитивање пацијента је посебно неопходно да би се идентификовали симптоми типични за ахалазију кардије.

• Да ли појава тешкоћа са гутањем зависи од конзистенције хране (чврста, течна). Тешкоће у гутању само чврсте хране обично су повезане са структурним променама у једњаку (пептичке стриктуре, карцином итд.), док је појава дисфагије при гутању и чврсте и течне хране типичнија за ахалазију кардије.
• Да ли се тешкоће са гутањем повећавају када се пију хладна или газирана пића?
• Које технике пацијент користи да би олакшао гутање, као што је једење док стоји?
• Да ли су болови у грудима повезани са јелом или физичким напором (потребно је разликовати бол у једњаку и коронарни бол).
• Да ли пацијент повраћа храну која нема кисели укус (пошто се храна код ахалазије задржава у једњаку са алкалном средином).
• Да ли се пацијент буди од кашља повезаног са регургитацијом и да ли ујутру има трагова хране на јастуку (симптом „мокрог јастука“?).
• Колико брзо напредује губитак тежине? Колико је јако штуцање и подригивање код пацијента?

Следеће тачке су посебно важне током испитивања:

• Детекција губитка тежине.
• Детекција стридорског дисања због присуства страног тела једњаковог порекла у горњим дисајним путевима.
• Препознавање знакова аспирационе пнеумоније.
• Преглед цервикалних, супраклавикуларних и периумбиликалних лимфних чворова ради благовременог откривања могућих метастатских жаришта рака једњака, што се такође манифестује као дисфагија.
• Пажљива палпација јетре - такође за откривање метастаза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Јавља се када постоје потешкоће у диференцијалној дијагнози. Препоручују се консултације са следећим специјалистима:

• кардиолог - ако се сумња на исхемијску болест срца (ИБС):
• онколог - ако се утврди органски узрок дисфагије; психијатар - ако се сумња на неурогени узрок дисфагије (анорексије).

Лабораторијска дијагностика ахалазије кардије

Препоручене методе испитивања:

• општи тест крви са одређивањем садржаја ретикулоцита;
• коагулограм;
• ниво креатинина у серуму;
• ниво серумског албумина;
• општа анализа урина.

Инструментална дијагностика ахалазије кардије

Обавезне методе испитивања:

• Контрастни рендгенски преглед једњака и желуца са суспензијом баријум сулфата - код пацијената са дисфагијом са сумњом на ахалазију кардије.

Знаци ахалазије кардије:

• Проширени лумен једњака.
• Одсуство гасних мехурића у желуцу.
• Одложено ослобађање контрастног средства из једњака.
• Сужавање терминалног једњака („пламен свеће“).
• Одсуство нормалних перисталтичких контракција зида једњака.
• Током прегледа потребно је осигурати одсуство киле езофагеалног отвора дијафрагме, фиксних стриктура једњака и туморских формација.

Осетљивост методе за откривање ахалазије кардије је 58-95%, специфичност је 95%.

ФЕГДС ради искључивања псеудоахалазије (сужења једњака узрокованог различитим разлозима, као што је аденокарцином кардијалног дела једњака) и патолошких промена у слузокожи горњег гастроинтестиналног тракта.

Ендоскопски знаци ахалазије:

• Проширени лумен једњака.
• Присуство маса хране у једњаку.
• Сужавање кардијалног отвора једњака и његово минимално отварање када се ваздух упумпа у једњак, међутим, када се врх ендоскопа провуче кроз овај отвор, перципирани отпор је мали (ако је перципирани отпор прилично значајан, онда постоји велика вероватноћа сужења туморског порекла).
• Одсуство хијаталне херније и Баретовог једњака.

Осетљивост FEGDS-а за откривање ахалазије је нижа од рендгенског контрастног прегледа - 29-70%, специфичност је иста - 95%. За откривање стенозе једњака органског порекла, осетљивост FEGDS-а треба да буде 76-100%.

Препоручене студије:

Проучавање моторичке функције једњака - езофагеална манометрија.

Карактеристични знаци ахалазије кардије:

• одсуство прогресивног повећања притиска у једњаку у складу са перисталтичким контракцијама једњака;
• одсуство или непотпуно опуштање доњег езофагеалног сфинктера у тренутку гутања;
• повећан притисак у доњем езофагеалном сфинктеру;
• повећан интраезофагеални притисак између покрета гутања.

Осетљивост езофагеалне манометрије за откривање ахалазије је 80-95%, специфичност је 95%.

ЕКГ (пожељно током напада бола у грудима) како би се искључила могућа коронарна болест срца.

Након тога се врши рендгенски преглед грудног коша, једњака и желуца, а проучавање моторичке функције једњака (езофагеална манометрија) се спроводи у динамици.

Додатне инструменталне методе истраживања користе се за идентификацију патологије суседних органа или када је потребно спровести диференцијалну дијагнозу:

• ултразвучни преглед органа абдоминалне шупљине;
• сцинтиграфија једњака;
• компјутеризована томографија органа грудног коша.

Диференцијална дијагноза ахалазије кардије

Диференцијална дијагноза се спроводи са следећим болестима.

Стеноза једњака услед туморске лезије доњег езофагеалног сфинктера: клиничке манифестације су сличне онима код праве ахалазије, али пажљивим прегледом могу се открити лимфаденопатија, хепатомегалија и палпабилна маса у трбушној дупљи. FEGDS је посебно неопходан за диференцијалну дијагнозу.

Гастроезофагеална рефлуксна болест. Главни симптоми су горушица (пецкање иза грудне кости) и регургитација киселог желудачног садржаја. Дисфагија је ређи симптом узрокован компликацијама у облику пептичке стриктуре или поремећаја перисталтике једњака. Тешкоће са гутањем су типичније када се чврста храна/течна храна добро пролази. Лумен једњака није проширен. У вертикалном положају, контраст у једњаку се не задржава, за разлику од ахалазије кардије. ФГДС може открити ерозије или промене типичне за Баретов једњак.

ИБС. Према клиничким карактеристикама, бол се не разликује од бола код ахалазије кардије (посебно у случајевима када је ангинозни бол изазван уносом хране), али дисфагија није типична за ангину. Диференцијација је такође отежана чињеницом да се бол код ахалазије може ублажити и нитроглицерином. Потребно је спровести ЕКГ и, ако постоји било каква сумња у дијагнозу, свеобухватан преглед ради идентификације миокардне исхемије.

Конгениталне стриктуре езофагеалних мембрана, укључујући и оне изазване туморима: карактеристична је дисфагија, првенствено приликом једења чврсте хране; у неким случајевима долази до повраћања и регургитације задржаног садржаја једњака.

Неурогена анорексија. Могућа неурогена дисфагија је обично праћена повраћањем (желудачног садржаја) и губитком тежине.

Остале болести: спазам једњака, лезије једњака код склеродерме, трудноћа, Шагасова болест, амилоидоза, Даунов синдром, Паркинсонова болест, Алгроув синдром.

[ 8 ]