Лечење ахалазије кардије

Лечење ахалазије кардије има неколико циљева:

Елиминација функционалне баријере за пролазак хране у облику неопуштеног доњег езофагеалног сфинктера и спречавање развоја компликација болести.

Најефикасније су пнеумокардиодилатација и кардиомиотомија. Терапија лековима је од помоћног значаја.

Индикације за хоспитализацију

Лечење ахалазије кардије се спроводи у болничком окружењу.

Неопходна је хитна хоспитализација

• ако је немогуће узимати храну кроз уста;
• у развоју аспирационе пнеумоније и потреби за интравенском применом антибиотика или вештачком вентилацијом плућа (ВВП).

Индикације за консултације са специјалистом

Јављају се када је неопходно хируршко лечење: сама ахалазија - хирург; компликације у облику тумора једњака - онколог. Уколико је неопходна парентерална исхрана, препоручљиво је консултовати специјалисту за нутритивну терапију.

Немедикаментозно лечење ахалазије кардије

Режим

Ограничите стрес: физички, посебно на трбушне мишиће, психолошки (спавајте најмање 8 сати дневно).

Дијета

Пацијенти са ахалазијом кардије морају се придржавати одређене дијете и посебних препорука у вези са уносом хране.

Одмах након јела треба избегавати хоризонтални положај тела; током спавања се такође не препоручује строго хоризонтални положај тела, јер храна може да се задржава у једњаку и до неколико сати, а горњи езофагеални сфинктер се током спавања опушта, што ствара предуслове за аспирацију. Храну треба узимати полако, темељно је жвакајући.

Храна не сме бити превише хладна или превише врућа, а исхрана треба да искључи храну која може погоршати дисфагију код одређених пацијената.

Треба узети у обзир да количина хране не сме бити прекомерна, јер преједање доводи до погоршања стања пацијента. Препоручује се придржавање режима оброка од четири или пет пута.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Кардиодилатација

Најчешћа и најефикаснија метода лечења ахалазије кардије. Суштина методе је присилно ширење доњег езофагеалног сфинктера балоном, у који се под високим притиском пумпа ваздух или вода.

Индикације за кардиодилатацију:

• новодијагностикована ахалазија кардије типа I и II; рецидив болести након претходно извршене кардиодилатације.

Срчана дилатација за ахалазију није индикована у следећим ситуацијама.

• Неисправљиви поремећај крварења. Повезане варице или стриктуре једњака.
• Неефикасност троструке кардиодилатације. Историја перфорације једњака након кардиодилатације.
• Присуство истовремених болести које значајно повећавају ризик од хируршког лечења (пошто кардиодилатација може довести до перфорације једњака, што ће захтевати хируршко лечење).
• Вероватноћа перфорације једњака током његове пнеумокардиодилатације је око 3%.
• У случајевима значајне закривљености једњака, предлаже се техника ендоскопске кардиодилатације.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Примена ботулинског токсина

Друге методе смањења тонуса доњег езофагеалног сфинктера укључују интрамурално давање ботулинум токсина или склерозанта (нпр. 1% натријум тетрадецил сулфата, 5% етаноламин олеата, 5% натријум моруата, 1% етосисклерола) у доњи езофагеални сфинктер помоћу ендоскопске игле. Ботулинум токсин се примењује у дози од 50-100 јединица директно у доњи езофагеални сфинктер. Неопходне су поновљене процедуре примене. Примена ботулинум токсина има ограничену вредност: само 30% пацијената не доживљава дисфагију након ендоскопског третмана. Ендоскопске методе лечења ахалазије су индиковане код пацијената који не могу да се подвргну кардиодилатацији и кардиомиотомији.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Лечење ахалазије кардије лековима

Најефикаснији лекови су блокатори калцијумових канала и нитрати. Индикације за њихову употребу су следеће:

• Потребно је ублажити симптоме пре извођења кардиодилатације или кардиомиотомије.
• Неефикасност или делимични ефекат других метода лечења.
• Присуство тешких истовремених болести које искључују могућност кардиодилатације или кардиомиотомије.

Коришћени лекови:

Нитрендипин у дози од 10-30 мг 30 минута пре оброка сублингвално. Изосорбид динитрат у дози од 5 мг 30 минута пре оброка сублингвално или у дози од 10 мг орално.

Хируршко лечење ахалазије кардије

Кардиомиотомија

Врши се миотомија доњег езофагеалног сфинктерског региона - кардиомиотомија. Индикације за њено спровођење: новодијагностикована ахалазија кардије типа I и II; рецидив болести након претходно извршене кардиодилатације.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Контраиндикације

• Присуство истовремених болести које значајно повећавају ризик од хируршког лечења.
• Неисправљиви поремећај крварења.
• Присуство проширених вена једњака.

Кардиомиотомија се обично изводи отвореним приступом, али последњих година ендоскопски приступ извођењу кардиомиотомије је постао широко распрострањен. Користе се и лапароскопске и торакоскопске технике. Препоручује се комбиновање кардиомиотомије са фундопликацијом како би се спречио патолошки гастроезофагеални рефлукс.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Гастростомија

Могућност постављања гастростомске цеви за храњење пацијента треба размотрити када је нехируршко лечење неефикасно, а ризик од хируршког приступа висок.

Езофагектомија

Езофагектомија треба да се размотри када други третмани за ахалазију кардију нису успели или када је присутан операбилни рак једњака. Езофагектомија праћена езофагопластиком је индикована у следећим ситуацијама.

Неефикасност придржавања дијететских препорука, терапије лековима, кардиодилатације и хируршког лечења у случају неприхватљивог квалитета живота пацијента због тешких манифестација ахалазије кардије.

Развој перзистентних манифестација гастроезофагеалне рефлуксне болести или њених компликација, у чијем лечењу су се лекови и хируршке методе показале неефикасним, а квалитет живота пацијента је неприхватљиво низак. Развој рака једњака, под условом да је операбилан.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Лечење компликација ахалазије кардије

Ако је немогуће узимати храну кроз уста, назначене су следеће мере:

• Интравенске течности за корекцију дехидрације и електролитских поремећаја који се често јављају код ових пацијената.
• Интравенозна примена лекова који се не могу примењивати орално.
• Аспирација садржаја једњака кроз назоезофагеалну цев како би се спречила регургитација и повраћање прогутане пљувачке.
• Тотална парентерална исхрана ако се радикално лечење мора одложити за неколико дана. У случају перфорације једњака услед кардиодилатације, неопходне су следеће мере.
• Хитна консултација са хирургом (обично је индицирана отворена операција, мада постоје извештаји о успешном лапароскопском лечењу).
• Аспирација садржаја једњака кроз назоезофагеалну цев како би се спречила регургитација и повраћање прогутане пљувачке.
• Интравенске течности за корекцију дехидрације и електролитских поремећаја који се често јављају код ових пацијената.
• Парентерална примена антибиотика широког спектра, усмерених првенствено против микрофлоре усне дупље.
• Парентерална примена наркотичних аналгетика за синдром јаког бола.

Даље лечење пацијента

Праћење пацијената са ахалазијом кардије врши се у специјализованој болници.

Догађаји

Испитивање пацијента: процена прогресије болести и њене брзине. Учесталост: једном на сваких 6-12 месеци.

Физички преглед: откривање знакова компликација ахалазије - аспирациона пнеумонија, рак једњака. Учесталост: једном на 6-12 месеци.

Лабораторијски прегледи: комплетна крвна слика, комплетна анализа урина, нивоиалбумина у крви. Учесталост по потреби ако постоји сумња на неадекватан унос хранљивих материја због ахалазије.

Инструментални преглед (FEGDS, радиографија): процена прогресије болести и њене брзине, благовремено откривање компликација болести. Учесталост: једном на 6-12 месеци или по потреби у присуству карактеристичних клиничких манифестација.

Поред тога, неопходно је посебно идентификовати могуће нежељене ефекте лекова који се користе ако је њихова дуготрајна употреба неопходна.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Критеријуми за процену терапије

• Опоравак - критеријуми за ефикасност лечења ахалазије кардије су потпуни нестанак дисфагије, нормализација пролаза контрастног средства кроз једњак у желудац током рендгенског прегледа.
• Побољшање- значајно смањење знакова дисфагије, мање кашњење у проласку контрастног средства кроз једњак у желудац током рендгенског прегледа.
• Непромењено - перзистенција дисфагије, претходна радиографска слика, одсуство рефлекса отварања доњег езофагеалног сфинктера током интраезофагеалне манометрије.
• Погоршање- повећање дисфагије, појава знакова дехидрације, кетонурије, додавање плућних компликација (пнеумонија).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Едукација пацијената

Пацијенту се морају пружити потпуне информације о предстојећим мерама лечења.

Пацијент мора бити обавештен да не сви пацијенти доживљавају позитиван ефекат од лечења, односно може настати ситуација у којој предузете мере не доводе до побољшања стања пацијента.

Пацијент мора да схвати да нестанак манифестација болести под утицајем терапије не значи потпуно излечење, па је неопходно наставити да се придржава препорука лекара.

Пацијента треба упозорити да не користи таблете у облику лекова које садрже супстанце које могу имати штетан ефекат на слузокожу једњака:

• ацетилсалицилна киселина (укључујући мале дозе неопходне за спречавање васкуларних инцидената);
• нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), чак и они са ентеричном облогом;
• аскорбинска киселина;
• гвожђе сулфат;
• калијум хлорид;
• алендронат;
• доксициклин;
• кинидин у облику таблета са продуженим ослобађањем.

Ако је немогуће одбити употребу горе наведених лекова, треба их испрати чашом воде и узимати у стојећем положају. Пацијента треба обавестити о манифестацијама компликација ахалазије кардије, како би, ако се развију, могао благовремено потражити медицинску помоћ.

Радни капацитет

Радни капацитет није оштећен све док је дисфагија само привремена или се јавља уз одређену храну и може се превазићи одговарајућим прилагођавањем исхране или пића, све док се исхрана не смањи, једњак није проширен и езофагитис није превише интензиван. Потребно је запамтити значај психогених фактора код ових лезија. Ако постоје знаци неурозе, закључак се доноси узимајући их у обзир; ово се односи и на периодичне грчеве једњака, који су готово увек неуропатски поремећај.

За особе са ахалазијом, рад са менталним стресом и ноћне смене итд. није погодан. Конзервативно лечење ахалазије кардије треба започети прекидом рада, током којег пацијент треба да се одмара, навикне на правилан начин исхране, односно у стању потпуног одмора, у одсуству физичког и менталног стреса, и користи седативни и антиспазмодични третман.

Уколико постоји тежа дисфагија, константна, за све чврсте супстанце хране, губитак тежине, дилатација једњака, израженији пратећи езофагитис са загушењем или плућним компликацијама, прикладно је успоставити инвалидитет за период лечења, који може бити дилатациони или хируршки. У случају негативног резултата или немогућности активног лечења, пацијент се пребацује у инвалидитет (потпун), без обзира на врсту рада.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]