Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) је гастроентеролошка болест коју карактерише развој инфламаторних промена у слузокожи дисталног дела једњака и/или карактеристичних клиничких симптома услед поновљеног рефлукса желудачног и/или дуоденалног садржаја у једњак.

Неспособност доњег езофагеалног сфинктера омогућава рефлукс желудачног садржаја у једњак, што узрокује акутни бол. Дуготрајни рефлукс може довести до езофагитиса, стриктуре, а ретко и до метаплазије. Дијагноза је клиничка, понекад ендоскопијом и тестирањем желудачне киселине. Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ) укључује промене начина живота, смањење желудачне киселине инхибиторима протонске пумпе, а понекад и хируршку интервенцију.

МКБ-10 код

• К 21.0 Гастроезофагеални рефлукс са езофагитисом
• К21.9 Гастроезофагеални рефлукс без езофагитиса.

Епидемиологија гастроезофагеалне рефлуксне болести

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) је честа и јавља се код 30-40% одраслих. Такође је прилично честа код одојчади, обично се јавља након рођења.

Растућа релевантност проблема гастроезофагеалне рефлуксне болести повезана је са порастом броја пацијената са овом патологијом широм света. Резултати епидемиолошких студија показују да је учесталост рефлуксног езофагитиса у популацији 3-4%. Открива се код 6-12% људи који се подвргавају ендоскопском прегледу.

Студије у Европи и Сједињеним Државама показале су да 20-25% популације пати од симптома гастроезофагеалне рефлуксне болести, а 7% доживљава симптоме свакодневно. У општој пракси, 25-40% људи са ГЕРБ-ом има езофагитис при ендоскопском прегледу, али већина људи са ГЕРБ-ом нема ендоскопске манифестације.

Према страним истраживачима, 44% Американаца пати од горушице најмање једном месечно, а 7% је има свакодневно. 13% одрасле популације Сједињених Држава прибегава антацидима два или више пута недељно, а 1/3 - једном месечно. Међутим, међу испитанима, само 40% симптома је било толико изражено да су били приморани да се обрате лекару. У Француској је гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) једна од најчешћих болести дигестивног тракта. Како је истраживање показало, 10% одрасле популације је искусило симптоме гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ) најмање једном годишње. Све ово чини проучавање ГЕРБ-а једним од приоритетних подручја савремене гастроентерологије. Преваленција ГЕРБ-а је упоредива са преваленцијом пептичког улкуса и холелитијазе. Верује се да до 10% популације пати од сваке од ових болести. До 10% популације доживљава симптоме ГЕРБ-а свакодневно, 30% недељно, а 50% месечно код одрасле популације. У Сједињеним Државама, 44 милиона људи има симптоме гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ).

Права преваленција гастроезофагеалне рефлуксне болести је знатно већа од статистичких података, укључујући и због чињенице да само мање од 1/3 пацијената са ГЕРБ-ом тражи медицинску помоћ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Шта узрокује гастроезофагеалну рефлуксну болест (ГЕРБ)?

Појава рефлукса указује на инсуфицијенцију доњег езофагеалног сфинктера (ДЕС), што може бити резултат општег смањења тонуса сфинктера или понављајућих пролазних релаксација (које нису повезане са гутањем). Пролазна релаксација ДЕС-а је индукована дилатацијом желуца или субпраговном фарингеалном стимулацијом.

Фактори који обезбеђују нормално функционисање гастроезофагеалног прелаза укључују угао гастроезофагеалног прелаза, контракције дијафрагме и гравитацију (тј. усправни положај). Фактори који доприносе рефлуксу укључују повећање телесне тежине, масну храну, газирана пића са кофеином, алкохол, пушење дувана и лекове. Лекови који смањују тонус ЛЕС укључују антихолинергике, антихистаминике, трицикличне антидепресиве, блокаторе калцијумових канала, прогестерон и нитрате.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) може изазвати езофагитис, пептични чир једњака, стриктуру једњака и Баретов једњак (преканцерозно стање). Фактори који доприносе развоју езофагитиса укључују каустичну природу рефлуксата, немогућност једњака да га неутралише, запремину желудачног садржаја и локална заштитна својства слузокоже. Неки пацијенти, посебно одојчад, аспирирају садржај рефлукса.

Симптоми гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ)

Најистакнутији симптоми гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ) су горушица, са или без регургитације желудачног садржаја у уста. Одојчад се јављају са повраћањем, раздражљивошћу, анорексијом, а понекад и знацима хроничне аспирације. Одрасли и одојчад са хроничном аспирацијом могу се јавити са кашљем, промуклошћу или стридором.

Езофагитис може изазвати бол при гутању, па чак и крварење из једњака, које је обично скривено, али повремено може бити масивно. Пептичка стриктура изазива постепено прогресивну дисфагију за чврсту храну. Пептични улкуси једњака изазивају бол сличан чировима на желуцу или дванаестопалачном цреву, али је бол обично локализован у сабљастом наставку или високом субстерналном региону. Пептични улкуси једњака споро зарастају, имају тенденцију да се рецидивирају и обично остављају ожиљке након зарастања.

Дијагноза гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ)

Детаљна анамнеза обично сугерише дијагнозу. Пацијенти са типичним карактеристикама ГЕРБ-а могу се лечити пробном терапијом. Пацијенте са неуспехом лечења, перзистентним симптомима или знацима компликација треба проценити. Ендоскопија са цитолошким прегледом стругача слузокоже и биопсијом абнормалних подручја је третман избора. Ендоскопска биопсија је једини тест који доследно показује присуство цилиндричног епитела слузокоже у Баретовом једњаку. Пацијентима са двосмисленом ендоскопијом и перзистентним симптомима упркос лечењу инхибитором протонске пумпе требало би да се уради pH тест. Иако гутање баријума показује чиреве једњака и пептичку стриктуру, мање је корисно за вођење лечења за смањење рефлукса; поред тога, већини пацијената са абнормалностима ће бити потребна контролна ендоскопија. Манометрија једњака може се користити за вођење постављања pH сонде и за процену покретљивости једњака пре операције.

[ 9 ], [ 10 ]

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ)

Лечење неусложњене гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ) подразумева подизање узглавља кревета за 20 центиметара и избегавање следећег: једење најмање 2 сата пре спавања, јаки стимуланси желудачне секреције (нпр. кафа, алкохол), одређени лекови (нпр. антихолинергици), одређена храна (нпр. масти, чоколада) и пушење.

Лечење гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ) лековима укључује инхибиторе протонске пумпе. Одраслима се може давати омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг или езомепразол 40 мг 30 минута пре доручка. У неким случајевима, инхибиторе протонске пумпе може бити потребно давати два пута дневно. Одојчади и деци се ови лекови могу давати у нижим дозама једном дневно (нпр. омепразол 20 мг за децу старију од 3 године, 10 мг за децу млађу од 3 године; лансопразол 15 мг за децу млађу од 30 кг, 30 мг за децу преко 30 кг). Ови лекови се могу користити дугорочно, али најнижу дозу потребну за спречавање симптома треба титрирати. Х2 блокатори (нпр. ранитидин 150 мг пред спавање) или стимуланси покретљивости (нпр. метоклопрамид 10 мг орално 30 минута пре оброка пред спавање) су мање ефикасни.

Антирефлуксна хирургија (обично лапароскопска) се изводи код пацијената са тешким езофагитисом, крварењем, стриктурама, чиревима или тешким симптомима. За стриктуре једњака користе се поновљене сеансе балонске дилатације.

Баретов једњак може регресирати (понекад је лечење неефикасно) уз медицинско или хируршко лечење. Пошто Баретов једњак предиспонира аденокарцином, препоручује се ендоскопски надзор због малигне трансформације сваке 1-2 године. Надзор је од мале вредности код пацијената са благом дисплазијом, али је важан код тешке дисплазије. Хируршка ресекција или ласерска аблација могу се размотрити као алтернатива конзервативном лечењу Баретовог једњака.

Како се спречава гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)?

Превентивне мере нису развијене, тако да се гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) не спречава. Скрининг студије се не спроводе.

Историјска позадина

Болест коју карактерише рефлукс желудачног садржаја у једњак позната је већ дуго времена. Помињање неких симптома ове патологије, попут горушице и киселог подригивања, налази се у делима Авицене. Гастроезофагеални рефлукс (ГЕРБ) први је описао Х. Квинке 1879. године. Од тада су се променили многи термини који карактеришу ову нозологију. Више аутора назива гастроезофагеалну рефлуксну болест (ГЕРБ) пептичним езофагитисом или рефлуксним езофагитисом, али је познато да више од 50% пацијената са сличним симптомима уопште нема оштећење слузокоже једњака. Други гастроезофагеалну рефлуксну болест називају једноставно рефлуксном болешћу, али рефлукс се може јавити и у венском, уринарном систему, различитим деловима гастроинтестиналног тракта (ГИТ), а механизми настанка и манифестације болести у сваком конкретном случају су различити. Понекад се среће следећа формулација дијагнозе - гастроезофагеални рефлукс (ГЕРБ). Важно је напоменути да сам ГЕР може бити физиолошки феномен и јавити се код апсолутно здравих људи. Упркос широкој распрострањености и дугој „анамнези“, донедавно је ГЕРБ, према фигуративном изразу Е. С. Риса, био нека врста „Пепељуге“ међу терапеутима и гастроентеролозима. И тек у последњој деценији, широка употреба езофагогастроскопије и појава дневне pH-метрије омогућили су да се бави темељитијом дијагностиком ове болести и покуша да се одговори на многа нагомилана питања. Године 1996, међународна класификација је укључила термин (ГЕРБ), који најпотпуније одражава ову патологију.

Према класификацији СЗО, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) је хронична рекурентна болест узрокована кршењем моторно-евакуационе функције гастроезофагеалне зоне и карактерише се спонтаним или редовно понављајућим рефлуксом желудачног или дуоденалног садржаја у једњак, што доводи до оштећења дисталног једњака.