Компликације менингитиса

Упала можданих овојница, посебно у тешким облицима, може имати дугорочне последице и бити опасна по живот, а многе компликације менингитиса су неповратне и доводе до инвалидитета. [ 1 ]

Епидемиологија

Према подацима СЗО заснованим на истраживањима, већина пацијената (70%) са бактеријским менингитисом доживљава хидроцефалус, а настали озбиљни поремећаји јављају се код скоро 90% пацијената.

Такође се примећује да се развој неуролошких компликација чешће јавља код менингитиса бактеријске етиологије. Код оштећења можданих овојница бактеријом Streptococcus pneumonia и развоја пнеумококног менингитиса, морталитет достиже 20%, а компликације попут оштећења мозга, парализе и тешкоћа у учењу примећују се код 25-50% преживелих пацијената.

Код деце, губитак слуха је компликација након пнеумококног менингитиса у 14-32% случајева. Ова компликација се примећује, у просеку, код 13,5% пацијената са менингококном упалом можданих овојница и у 20% случајева менингитиса изазваног Haemophilus influenzae.

Узроци компликације менингитиса

Специјалисти за инфективне болести и неуролози повезују узроке развоја компликација менингитиса са дисфункцијом ћелија (укључујући неуроне) када су оштећене токсинима и антителима која циркулишу у крви менингокока (Neisseria meningitidis), пнеумокока (Streptococcus pneumoniae), стрептокока Streptococcus agalactiae групе B, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, ентеровируса породице Picornaviridae, Coxsackie и ECHO вируса, Paramyxoviridae, Herpes simplex, Varicella zoster. [ 2 ]

Превазилажењем крвно-мождане баријере, могу продрети не само у мембране мозга и субарахноидални простор, већ и у његов паренхим.

Поред тога, агресивнија реакција имуних ћелија микроглије и дуре матер игра одређену улогу у промени неурона током инвазије инфекције и инфламаторног процеса који она изазива: антитела (IgG и IgM) произведена да униште бактерије или вирусе могу појачати хуморални интратекални (субтекални) имуни одговор, што доводи до оштећења ћелија и развоја разних психонеуролошких последица. [ 3 ]

Фактори ризика

Напомињу се следећи кључни фактори ризика за развој озбиљних компликација менингитиса:

• старост и детињство (посебно прва година живота);
• стања имунодефицијенције;
• тешки облик менингитиса, посебно гнојни;
• брз клинички ток болести;
• дуги продромални период инфламаторног процеса;
• оштећена свест при првим манифестацијама болести;
• касно откривање болести због кашњења у тражењу медицинске помоћи;
• неблаговремено или неадекватно лечење синдрома фебрилне интоксикације и самог менингитиса – са одложеним почетком антибиотске терапије.

Патогенеза

Механизам оштећења церебралних структура и централног нервног система, односно патогенеза развоја компликација код упале меких мембрана мозга бактеријског и вирусног порекла, разматран је у публикацијама:

• Акутни бактеријски менингитис
• Туберкулоза можданих овојница (туберкулозни менингитис)
• Вирусни менингитис
• Ентеровирусни менингитис
• Серозни менингитис
• Гнојни менингитис

На пример, механизам акумулације цереброспиналне течности (ликвора) у коморама мозга (хидроцефалус) код бактеријског – укључујући туберкулозни – менингитис објашњава се чињеницом да је одлив ликвора након његовог изласка из четврте коморе мозга отежан блокадом ресица арахноидне (паукоидне) мембране мозга ексудатом у средњем и бочном отвору (отвори Мажанди и Лушка) субарахноидног простора.

А хидроцефалус, едем и фокални гнојни инфилтрати можданог ткива доводе до њихове некрозе и изазивају главобоље, проблеме са видом и памћењем, конвулзије, поремећену координацију итд.

Симптоми компликације менингитиса

У случају компликација менингитиса, симптоми који су узроковани природом, локализацијом и степеном оштећења ћелија мембрана и мождане материје појављују се након нестанка акутне упале и симптома менингеалног синдрома. Иако се први знаци да ће болест изазвати компликације и дугорочне последице могу појавити током акутне фазе. То су тежина у глави и слабо ублажена цефалгија, као и повећан интракранијални притисак (интракранијална хипертензија), који се манифестује као мучнина и повраћање, напади знојења, општа слабост, диплопија (двоструки вид), замућење свести и може довести до стварања мождане киле. [ 4 ]

Једна од клиничких манифестација бактеријског менингитиса су напади, а када се појаве у прва три дана и тешко их је сузбити, пацијент ће вероватно имати перзистентне неуролошке компликације.

Поред хидроцефалуса, бројне системске и неуролошке компликације бактеријског менингитиса, укључујући компликације менингококног менингитиса и пнеумококног менингитиса, могу се манифестовати као:

• церебрални едем; [ 5 ]
• поремећена координација покрета и равнотежа - вестибуло-атаксични синдром; [ 6 ]
• конвулзије и епилептични напади; [ 7 ]
• делимични или потпуни сензоринеурални губитак слуха повезан са парализом VIII пара кранијалних живаца (n. vestibulocochlearis); [ 8 ]
• погоршање или губитак вида услед упале очног живца (II пар кранијалних нерава – n. opticus); [ 9 ]
• поремећаји говора - булбарна дизартрија; [ 10 ]
• проблеми са памћењем и концентрацијом, што указује на когнитивно оштећење; [ 11 ]
• формирање излива између арахноидеје и дуре матер - субдурални емпијем, [ 12 ] што може довести до апсцеса мозга, [ 13 ] а код гљивичног криптококног менингитиса - до криптококома; [ 14 ]
• ширење упале на мождано ткиво, што доводи до менингоенцефалитиса, који често узрокује неповратно оштећење мозга;
• менингеална церебрална кома.

Компликације туберкулозног менингитиса укључују базални адхезивни или оптичко-хијазматични арахноидитис са нападима и оштећењем вида услед оштећења очног живца и његових мембрана; формирање тумороликог грануломатозног образовања у мозгу – менингеални туберкулом; артеритис (упала зидова) малих или великих крвних судова. [ 15 ] Како лекари објашњавају, опсежне васкуларне компликације код пацијената са оштећењем менингеалних судова изазваним Mycobacterium tuberculosis настају као резултат церебралног инфаркта (као што је исхемијски мождани удар) у пределу средње мождане и базиларне артерије, можданог стабла и малог мозга. Њихове последице се манифестују неуролошким поремећајима, који се временом могу смањивати.

Иако је развој церебралне хипертензије са упалом можданих овојница вирусног порекла ређи него код бактеријске инфекције, компликације вирусног менингитиса у облику хидроцефалуса и церебралног едема могу се јавити током акутне фазе болести. Али како се стање побољшава, ризици дугорочних последица се такође смањују, али се оне и даље развијају. А то су менингоенцефалитис, енцефалитис можданог стабла, упала миокарда (срчаног мишића), млитава парализа и слабост мишића, пароксизмалне главобоље, поремећаји спавања и памћења, благо когнитивно оштећење.

Компликације и посљедице

Главне компликације гнојног менингитиса [ 16 ], [ 17 ] укључују:

• хидроцефалус и церебрални едем;
• оштећење кранијалних живаца са делимичном парализом (парезом) удова, поремећајем говора, смањеном перцепцијом визуелних сигнала;
• развој упале зидова можданих комора – вентрикулитиса; [ 18 ]
• церебрална васкуларна тромбоза и церебрални инфаркт;
• емпијем и апсцеси мозга;
• церебрална атрофија;
• септикемија и сепса са брзим развојем септичког шока и ДИК синдрома код деце (дисеминована интраваскуларна коагулација).

Поред повећаног интракранијалног притиска, развоја хидроцефалних и конвулзивних синдрома, компликације серозног менингитиса укључују оптички неуритис.

Карактеришући компликације менингитиса код деце, лекари и истраживачи из праксе примећују да код новорођенчади он доводи до тешких последица у приближно 20-50% случајева. Најчешће компликације су хидроцефалус, губитак слуха и вида, продужени напади, епилепсија, инхибиција психомоторног развоја и дисфункција можданих структура.

Код старије деце, на позадини церебралног едема и хидрацефалије (који се могу развити на почетку болести или неколико недеља након дијагнозе бактеријског менингитиса), могуће су дисфункције говорног апарата због оштећења кранијалних нерава и фокалног неуролошког дефицита; хемипареза, менталне промене и смањене когнитивне функције. [ 19 ]

Дијагностика компликације менингитиса

Лекари различитих специјализација учествују у дијагнози компликација менингитиса, али је обавезно проучавање неуропсихијатријске сфере сваког пацијента. [ 20 ]

Основни тестови укључују анализе крви – опште, биохемијске, ниво антитела; анализу цереброспиналне течности.

Уз помоћ компјутерске и/или магнетне резонанце (МРИ) мозга, спроводи се инструментална дијагностика компликација менингитиса било које етиологије. Такође се користе ултразвучна ехоенцефалографија и електроенцефалографија; у случају проблема са слухом, користе се тимпанометрија и електрокохлеографија итд.

Диференцијална дијагноза

Може бити потребна диференцијална дијагностика, посебно да би се идентификовали други патогенетски фактори постојећих симптома, на пример, церебрални тумори.

Третман компликације менингитиса

Упркос високој стопи смртности, адекватан третман системских и неуролошких компликација и агресивна антимикробна терапија у лечењу менингитиса су неопходни за побољшање терапијских исхода.

Стога је у лечењу церебралног едема неопходно: пратити респираторну функцију и интракранијални притисак, контролисати хипервентилацију плућа и применити раствор

Осмотски диуретик (манитол) и интравенске ињекције кортикостероида. Екстензивни церебрални едем се такође може хируршки лечити дренажом можданих комора (декомпресивна краниотомија).

Лечење благог хидроцефалуса може укључивати терапију лековима са диуретицима и стероидима, али код опструктивног облика користи се дренажа цереброспиналне течности, што се може обавити привременим или трајним постављањем вентрикуларног (вентрикулоперитонеалног) шанта или ендоскопском вентрикулостомијом треће коморе.

Ако је шупљина апсцеса мозга хируршки доступна, онда се она дренира.

За упорне нападе користе се антиконвулзиви - антиепилептици (карбамазепин, фенитоин, габапентин, итд.).

Поремећаје говора лече логопеди; поред тога, за лечење булбарне дизартрије користе се ноотропици – лекови који су неурометаболички стимуланси: Пирацетам, Церитон, Финлепсин итд.

Кохлеарни имплантати се користе за побољшање слуха, а убацују се у уши. [ 21 ]

Превенција

Да би се спречиле неуролошке компликације бактеријског менингитиса, најефикаснија је примарна превенција инфекција: епидемијски надзор и вакцинација деце против менингокока серогрупа А и Ц, Haemophilus influenzae, вакцинација против пнеумококне инфекције, вакцинација против менингококне инфекције.

Прогноза

Тешко је предвидети исход системских и неуролошких компликација менингитиса било које етиологије, с обзиром на прилично високу стопу смртности од ове болести - до 30%.