Повећан интракранијални притисак (интракранијална хипертензија)

Интракранијална хипертензија је повећан интракранијални притисак због присуства интракранијалне лезије која заузима простор или дилатације комора услед хидроцефалуса.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци повећаног интракранијалног притиска

Узроци повећаног интракранијалног притиска могу бити следећи:

1. Оклузија вентрикуларног система услед конгениталних или стечених лезија.
2. Волуметријски интракранијални процеси, укључујући хеморагије.
3. Оштећена апсорпција цереброспиналне течности арахноидним гранулацијама, које могу бити оштећене болестима као што су менингитис, субарахноидно крварење или повреда мозга.
4. Идиопатска интракранијална хипертензија (псеудотумор церебри).
5. Дифузни церебрални едем након тупе трауме главе.
6. Тешка системска хипертензија.
7. Хиперсекреција цереброспиналне течности тумором хороидног плексуса, што је веома ретко.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Циркулација цереброспиналне течности

• Цереброспинална течност (ЦСТ) се формира од стране хороидних плексуса у коморама мозга.
• Напушта латералне коморе, улазећи у трећу комору кроз Монров форамен.
• Из треће коморе, кроз Силвијев аквадукт, улази у четврту комору.
• Из четврте коморе, цереброспинална течност (ЦСТ) пролази кроз Лушкине и Магендијеве отворе у субарахноидални простор, циркулише око кичмене мождине, а затим пере мождане хемисфере.
• Апсорбује се у венски дренажни систем мозга кроз гранулације арахноидне мембране.

Нормалан притисак у цереброспиналној течности (ЦСТ) при лумбалној пункцији је <80 mm H2O код одојчади, <% mm H2O код деце и <210 mm H2O код одраслих.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми повећаног интракранијалног притиска

Симптоми повећаног интракранијалног притиска укључују главобољу, повраћање и оток папиле очног живца.

Са продуженим повећањем интракранијалног притиска, ниво свести се смањује, ослабљен или асиметричан зенични одговор постепено потпуно нестаје, примећују се хипертензија и брадикардија, губитак свести и смрт.

[ 12 ], [ 13 ]

Карактеристике повећаног интракранијалног притиска код деце

• Релативно велика запремина главе и слаби мишићи врата чине дечји мозак подложнијим повредама услед убрзања и успоравања.
• Код деце млађе од 2 године, оток мозга може се компензовати ширењем кранијалних костију и може се проценити посматрањем фонтанела и мерењем обима главе. Преломи лобање су код њих ређи него код одраслих.
• Ране меког ткива главе и интракранијални хематоми могу изазвати хипотензију због релативно велике величине главе и малог ЦБВ.
• Интракранијални хематоми који захтевају хируршко лечење су ређи него код одраслих (20-30% трауматских повреда мозга код деце и 50% код одраслих).
• Церебрални проток крви је већи код деце него код одраслих, и то може пружити извесну „заштиту“ од исхемијског оштећења.
• Неуролошки исходи код деце су бољи него код одраслих са истим GCS скором након реанимације.

[ 14 ], [ 15 ]

Хидроцефалус

Хидроцефалус је увећање вентрикула.

Повећан интракранијални притисак може бити повезан са две врсте хидроцефалуса.

Комуникативни хидроцефалус, код кога цереброспинална течност без потешкоћа пролази из вентрикуларног система у субарахноидални простор. Препрека протоку цереброспиналне течности налази се у базалним цистернама или у субарахноидалном простору, где апсорпција пакионскиим гранулацијама може бити оштећена.

Некомуникативни хидроцефалус је повезан са поремећајем протока цереброспиналне течности у вентрикуларном систему или у излазним отворима четврте коморе. Због тога, цереброспинална течност не доспева у субарахноидални простор.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми хидроцефалуса

Системски симптоми хидроцефалуса

1. Главобоље се могу јавити у било које доба дана, посебно ујутру, што може прекинути сан. По правилу, бол који се појачава током 6 недеља наводи пацијента да се обрати лекару. Главобоље могу бити генерализоване или локализоване и појачавају се покретима главе, сагињањем или кашљањем. Пацијенти који су раније патили од главобоља могу пријавити промену у њиховој природи. Врло ретко, главобоље могу бити одсутне.
2. Изненадна мучнина и повраћање, често јаки, могу пружити извесно олакшање од главобоље. Повраћање може бити независан симптом или може претходити главобољи и до месец дана, посебно код пацијената са туморима четврте коморе.
3. Поремећај свести може бити благо, са поспаношћу и заспаношћу. Изненадно значајно оштећење указује на оштећење можданог стабла са тенторијалном или церебеларном хернијацијом и захтева хитну акцију.

Визуелни симптоми хидроцефалуса

1. Пролазни поремећаји вида који трају неколико секунди су чести код пацијената са оклузијом диска.
2. Хоризонтална диплопија је узрокована напетошћу абдуценс нерва преко пирамиде. Ово је лажни локални симптом.
3. Оштећење вида се јавља касније код пацијената са секундарном атрофијом оптичког живца услед дуготрајне стагнације диска.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Идиопатска интракранијална хипертензија

Идиопатска интракранијална хипертензија заслужује посебан помен јер може захтевати офталмологију. Идиопатска интракранијална хипертензија се дефинише као повишен интракранијални притисак у одсуству интракранијалне масне лезије или вентрикуларне дилатације услед хидроцефалуса. Иако идиопатска интракранијална хипертензија није опасна по живот, може доћи до трајног оштећења вида услед конгестије диска. Деведесет процената пацијената су гојазне жене у репродуктивном добу, често са аменорејом. Интракранијална хипертензија може бити узрокована и лековима, укључујући тетрациклине, налидиксну киселину и суплементе гвожђа.

[ 24 ]

Карактеристике идиопатског повећаног интракранијалног притиска

1. Жалбе и симптоми повећаног интракранијалног притиска, као што је раније описано.
2. Лумбална пункција открива притисак >210 mm H2O. Притисак може бити повишен и код гојазних пацијената са нормалним интракранијалним притиском.
3. Неуролошке студије показују нормалне или мале и прорезасте коморе.

[ 25 ]

Ток идиопатског повећаног интракранијалног притиска

Код већине пацијената ток је дуг, са спонтаним рецидивима и ремисијама, код неких може трајати само неколико месеци. Морталитет је низак, оштећење вида је често и понекад тешко.

Како препознати повећан интракранијални притисак?

• Интракранијални притисак већи од 25 mmHg, мерено интрапаренхималним микротрансдуктором или спољашњим вентрикуларним дренажом - притисак цереброспиналне течности у латералним вентрикулама је „златни стандард“ за мерење интракранијалног притиска.
• Идентификоване абнормалности интракранијалног таласа притиска често настају као резултат фазне церебралне вазодилатације као одговор на пад церебралног перфузионог притиска (ЦПП) и нестају са повећањем крвног притиска.
  • плато („А“) таласа пароксизмално се повећава на 50-100 mm Hg (обично на позадини почетно високог притиска) и обично траје неколико минута (до 20 мин);
  • „Б“ таласи су знатно краће флуктуације, трају око минут и достижу 30-35 mm Hg на свом врхунцу;
  • Абнормални таласи интракранијалног притиска одражавају смањену интракранијалну попустљивост.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лечење повећаног интракранијалног притиска

Лечење повећаног интракранијалног притиска има два циља - смањење главобоље и спречавање слепила.

Редовна периметрија је важна за откривање почетних и прогресивних промена у видном пољу.

Лечење повећаног интракранијалног притиска захтева употребу следећих лекова и метода:

• Диуретици попут ацетазоламида или тиазида обично смањују главобољу, али њихов ефекат на очување визуелне функције није познат.
• Системски стероиди се често користе краткорочно, а не дугорочно, због потенцијалних компликација, посебно код гојазних пацијената.
• Фенестрација очног живца, која подразумева пресецање његових можданих овојница, поуздано и ефикасно чува вид ако се изврши благовремено. Међутим, ретко смањује главобоље.
• Лумбоперитонеални шантови се могу користити, али често захтевају хируршку ревизију због неуспеха.

Хитна помоћ при повећаном интракранијалном притиску

• Седација и аналгезија за смањење метаболичке активности мозга и минимизирање флуктуација крвног притиска.
• Механичка вентилација за одржавање PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) и PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg).
• Положај са главом стола подигнутом за 15-20°, неутралан положај врата, искључити зачепљење вена врата.
• Одржавати адекватан крвни притисак (>60 mmHg), али кориговати хипертензију ако је систолни крвни притисак >130 mmHg.
• Манитол 20% (0,5 г/кг) или други осмотски диуретик.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Даље управљање

• Одржавати IVPP > 60 mmHg како би се осигурала адекватна оксигенација мозга терапијом замене волумена и инотропима/вазопресорима.
• Лечите крвни притисак када порасте изнад горње границе ауторегулације (систолни крвни притисак > 60 mmHg) како бисте смањили вазогени оток мозга користећи лекове кратког дејства као што су лабеталол и есмолол.
• Умерена хипервентилација до PaCO2 4,0-4,5 kPa (30-34 mmHg). Хипервентилација до PaCO2 <4,0 kPa (30 mmHg) је дозвољена само под условима праћења церебралне оксигенације (нпр. коришћењем оксиметрије југуларне вене) - прекомерна хипервентилација може погоршати церебралну исхемију додатним смањењем критично ниског церебралног протока крви.
• Лечите хипертермију.
• Размотрите умерену индуковану хипотермију (циљ 34 CC). Иако проспективна рандомизована испитивања нису показала побољшане исходе са овим приступом, умерено смањење температуре је ефикасно у смањењу повишеног интракранијалног притиска.
• Манитол (0,5 г/кг), обично као 20% раствор.
• Дренажа цереброспиналне течности кроз вентрикуларни катетер је ефикасна у смањењу повишеног интракранијалног притиска, али је поступак инвазиван и није без ризика.
• Уклањање коштаног режња (декомпресивна краниектомија) са реконструкцијом дура матер је терапијски приступ за интракранијалну хипертензију рефракторну на конвенционалну терапију.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]