Хронични менингитис

Хронични менингитис је инфламаторна болест која се, за разлику од акутног облика, развија постепено током неколико недеља (понекад и више од месец дана). Симптоми болести су слични симптомима акутног менингитиса: пацијенти имају главобоље, високу температуру, а понекад и неуролошке поремећаје. Такође се јављају карактеристичне патолошке промене у цереброспиналној течности.

Епидемиологија

Једна од најизраженијих епидемија менингитиса догодила се 2009. године у епидемијски опасним подручјима Западне Африке – у региону „појаса менингитиса“, који се налази јужно од Сахаре, између Сенегала и Етиопије. Епидемија је погодила земље попут Нигерије, Малија, Нигера: регистровано је скоро 15 хиљада случајева. Такве епидемије у овим регионима се јављају редовно, отприлике сваких 6 година, а узрочник болести је најчешће менингококна инфекција.

Менингитис, укључујући хронични менингитис, карактерише прилично висок ризик од смрти. Често се развијају компликације, непосредне и удаљене.

У европским земљама болест се региструје много ређе - око 1 случај на сто хиљада становника. Деца су чешће болесна (око 85% случајева), мада генерално људи било које доби могу да оболе. Менингитис је посебно чест код одојчади.

Патологију је први описао Хипократ. Прве званично регистроване епидемије менингитиса догодиле су се у 19. веку у Швајцарској, Северној Америци, затим у Африци и Русији. У то време, стопа смртности од болести била је преко 90%. Ова бројка се значајно смањила тек након проналаска и увођења специфичне вакцине у праксу. Откриће антибиотика такође је допринело смањењу смртности. До 20. века, епидемијске епидемије су се регистровале све ређе. Али чак и сада, акутни и хронични менингитис се сматрају смртоносним болестима које захтевају хитну дијагнозу и лечење.

Узроци хронични менингитис

Хронични менингитис обично изазива инфективни агенс. Међу многим различитим микроорганизмима, најчешћи „кривци“ за болест су:

• туберкулозне микобактерије; [ 1 ]
• узрочник лајмске болести (Borrelia burgdorferi);
• гљивичне инфекције (укључујући Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gatti, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, бластомицете).

Микобактерије туберкулозе могу изазвати брзо напредујући хронични менингитис. Болест се развија током примарне инфекције пацијента, али код неких људи патоген остаје унутар тела у „мирујућем“ стању, активирајући се под повољним условима и изазивајући развој менингитиса. Активација се може десити на позадини узимања лекова који сузбијају имуни систем (на пример, имуносупресори, хемотерапијски лекови) или са другим наглим смањењем имунолошке заштите.

Менингитис који је последица лајмске болести може бити акутан или хроничан. Већина пацијената има споро напредовање болести.

Гљивична инфекција изазива развој хроничне упале можданих овојница углавном код људи са слабим имунитетом, који пате од различитих имунодефицијенција. Понекад гљивична инфекција поприма таласасти ток: симптоми се полако повећавају, затим нестају и поново се појављују.

Мање чести патогени који узрокују хронични менингитис укључују:

• бледа трепонема; [ 2 ]
• протозое (на пример, Toxoplasma gondii);
• вируси (посебно ентеровируси).

Хронични менингитис се често дијагностикује код ХИВ-инфицираних пацијената, посебно на позадини бактеријских и гљивичних инфекција. [ 3 ] Поред тога, болест може имати неинфективну етиологију. Стога се хронични менингитис понекад налази код пацијената са саркоидозом, [ 4 ] системским еритематозним лупусом, [ 5 ] реуматоидним артритисом, Сјогреновим синдромом, Бехчетовом болешћу, лимфомом, леукемијом. [ 6 ]

Гљивични хронични менингитис може се развити након ињекције кортикостероида у епидурални простор уз кршење асептичних правила: такве ињекције се користе за ублажавање бола код пацијената са радикулитисом. У овом случају, знаци болести се јављају у року од неколико месеци након ињекције. [ 7 ], [ 8 ]

Церебрална аспергилоза се јавља код приближно 10-20% пацијената са инвазивном болешћу и настаје услед хематогеног ширења организма или директног проширења са риносинузитиса.[ 9 ]

У неким случајевима, људима се дијагностикује хронични менингитис, али током тестова се не пронађе инфекција. У таквој ситуацији говоре о идиопатском хроничном менингитису. Важно је напоменути да ова врста болести не реагује добро на лечење, већ често пролази сама од себе - долази до самоизлечења.

Фактори ризика

Готово свака заразна патологија која изазива упалу може постати провоцирајући фактори у развоју хроничног менингитиса. Слаб имунитет додатно повећава ризик.

Особа се може заразити заразном болешћу од болесне особе или бактерионоше (вирусоносаца) - наизглед здраве особе која је заразна за друге. Инфекција се може пренети капљицама у ваздуху или контактом у свакодневним условима - на пример, приликом коришћења заједничког прибора за јело, љубљења, а такође и током заједничког боравка (логор, касарна, спаваоница итд.).

Ризик од развоја хроничног менингитиса значајно се повећава код деце са незрелом имунолошком одбраном (одојчад), код људи који путују у епидемијски опасне регионе, код пацијената са имунодефицијенцијским стањима. Пушење и злоупотреба алкохола такође имају неповољан ефекат.

Патогенеза

Инфективно-токсични процеси играју водећу улогу у патогенетском механизму развоја хроничног менингитиса. Узроковани су великом бактеријемијом са израженим распадом бактерија и ослобађањем токсичних производа у крв. Излагање ендотоксинима је узроковано ослобађањем токсина из ћелијских зидова патогена, што повлачи за собом кршење хемодинамике, микроциркулације и доводи до интензивних метаболичких поремећаја: недостатак кисеоника и ацидоза се постепено повећавају, хипокалемија се погоршава. Системи коагулације и антикоагулације крви пате. У првој фази патолошког процеса, примећује се хиперкоагулација са повећањем нивоа фибриногена и других фактора коагулације, а у другој фази, фибрин испада у малим крвним судовима, стварају се крвни угрушци. Са даљим смањењем нивоа фибриногена у крви, повећава се вероватноћа хеморагија, крварења у различите органе и ткива тела.

Улазак патогена у мождане мембране покреће развој симптома и патоморфолошке слике хроничног менингитиса. У почетку, запаљенски процес захвата меке и арахноидне мембране, затим се може проширити на мождану супстанцу. Тип упале је претежно серозни, а у одсуству лечења прелази у гнојни облик. Карактеристичан знак хроничног менингитиса је постепено повећано оштећење кичмених коренова и кранијалних нерава.

Симптоми хронични менингитис

Главни симптоми хроничног менингитиса су упорна главобоља (могуће у комбинацији са напетошћу у потиљачним мишићима и хидроцефалусом), радикулопатија са неуропатијом кранијалних нерава, поремећаји личности, погоршање памћења и менталних перформанси, као и други поремећаји когнитивних функција. Ове манифестације могу се јавити истовремено или одвојено једна од друге.

Због ексцитације нервних завршетака можданих овојница, јак бол у глави допуњују болови у врату и леђима. Може се развити хидроцефалус и повећан интракранијални притисак, што заузврат узрокује повећану главобољу, повраћање, апатију, поспаност, раздражљивост. Примећује се едем оптичких нерава, погоршање визуелне функције, пареза погледа усмереног нагоре. Могуће је оштећење фацијалног нерва.

Са додатком васкуларних поремећаја, јављају се когнитивни проблеми, поремећаји понашања и напади. Могу се развити акутни цереброваскуларни инциденти и мијелопатије.

Са развојем базалног менингитиса на позадини погоршања вида, откривају се слабост мишића лица, погоршање слуха и мириса, сензорни поремећаји и слабост жвакаћих мишића.

Како се инфламаторни процес погоршава, могу се развити компликације у облику едема и отока мозга, инфективног токсичног шока са развојем ДИЦ синдрома.

Први знаци

Пошто хронични менингитис напредује споро, први знаци патологије се не јављају одмах. Инфективни процес се манифестује постепеним повећањем температуре, главобољом, општом слабошћу, губитком апетита, као и симптомима инфламаторне реакције ван централног нервног система. Код људи који пате од имунодефицијенција, индикатори телесне температуре могу бити у нормалним границама.

Хронични менингитис треба прво искључити ако пацијент има перзистентну, непрекидну главобољу, хидроцефалус, прогресивно когнитивно оштећење, радикуларни синдром, кранијалну неуропатију. Ако су ови знаци присутни, треба извршити спиналну пункцију или барем МРИ или ЦТ скенирање.

Највероватнији почетни симптоми хроничног менингитиса су:

• повећање температуре (стабилна очитавања унутар 38-39°C);
• главобоља;
• психомоторни поремећаји;
• погоршање хода;
• двоструки вид;
• конвулзивно трзање мишића;
• проблеми са видом, слухом, мирисом;
• менингеални знаци различитог интензитета;
• поремећаји мишића лица, тетивних и периосталних рефлекса, појава спастичних тимија и парапарезе, ретко - парализа са хипер- или хипоестезијом, поремећаји координације;
• кортикални поремећаји у облику менталних поремећаја, делимичне или потпуне амнезије, слушних или визуелних халуцинација, еуфоричних или депресивних стања.

Симптоми хроничног менингитиса могу трајати месецима или чак годинама. У неким случајевима, пацијенти могу приметити видљиво побољшање, након чега се поново јавља рецидив.

Компликације и посљедице

Последице хроничног менингитиса је готово немогуће предвидети. У већини случајева, развијају се у касном периоду и могу се изразити у следећим поремећајима:

• неуролошке компликације: епилепсија, деменција, фокални неуролошки дефекти;
• системске компликације: ендокардитис, тромбоза и тромбоемболија, артритис;
• неуралгија, парализа кранијалних живаца, контралатерална хемипареза, оштећење вида;
• губитак слуха, мигрене.

У многим случајевима, вероватноћа компликација зависи од основног узрока хроничног менингитиса и стања имунитета особе. Менингитис изазван паразитском или гљивичном инфекцијом је теже излечити и има тенденцију да се рецидивира (посебно код ХИВ-инфицираних пацијената). Хронични менингитис који се развија на позадини леукемије, лимфома или канцерогених неоплазми има посебно неповољну прогнозу.

Дијагностика хронични менингитис

Уколико се сумња на хронични менингитис, потребан је општи тест крви и спинална пункција за испитивање цереброспиналне течности (ако нема контраиндикација). Након спиналне пункције, крв се испитује ради процене нивоа глукозе.

Додатни тестови:

• биохемијски тест крви;
• одређивање леукоцитарне формуле;
• Тест крвне културе са ПЦР-ом.

У одсуству контраиндикација, спинална пункција се врши што је пре могуће. Узорак цереброспиналне течности се шаље у лабораторију: ова процедура је фундаментална за дијагнозу хроничног менингитиса. Следеће се одређује као стандард:

• број ћелија, протеини, глукоза;
• Бојење по Граму, култура, ПЦР.

Следећи знаци могу указивати на присуство менингитиса:

• висок крвни притисак;
• замућеност алкохолног пића;
• повећан број леукоцита (углавном полиморфонуклеарних неутрофила);
• повишен ниво протеина;
• низак однос нивоа глукозе у цереброспиналној течности и крви.

Други биолошки материјали, као што су узорци урина или спутума, могу се прикупити за бактеријску културу.

Инструментална дијагностика може укључивати магнетну резонанцу и компјутеризовану томографију, биопсију измењене коже (са криптококозом, системским еритематозним лупусом, Лајмском болешћу, трипанозомијазом) или увећане лимфне чворове (са лимфомом, туберкулозом, саркоидозом, секундарним сифилисом или ХИВ инфекцијом).

Спроводи се темељан преглед код офталмолога. Могуће је открити увеитис, суви кератокоњунктивитис, иридоциклитис и погоршање видне функције услед хидроцефалуса.

Општи преглед може открити афтозни стоматитис, хипопион или улцеративне лезије – посебно оне карактеристичне за Бехчетову болест.

Повећање јетре и слезине може указивати на присуство лимфома, саркоидозе, туберкулозе, бруцелозе. Поред тога, може се посумњати на хронични менингитис ако постоје додатни извори инфекције у облику гнојног отитиса, синуситиса, хроничних плућних патологија или провоцирајућих фактора у облику интрапулмоналног шантовања крви.

Веома је важно правилно и потпуно прикупити епидемиолошке информације. Најважнији анамнестички подаци су следећи:

• присуство туберкулозе или контакт са пацијентом са туберкулозом;
• путовања у епидемиолошки неповољне регионе;
• присуство стања имунодефицијенције или нагло слабљење имуног система. [ 10 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са различитим врстама менингитиса (вирусним, туберкулозним, борелиозним, гљивичним, изазваним протозоама), као и:

• са асептичним менингитисом повезаним са системским патологијама, неопластичним процесима, хемотерапијом;
• са вирусним енцефалитисом;
• са апсцесом мозга, субарахноидним крварењем;
• са необластозама централног нервног система.

Дијагноза хроничног менингитиса заснива се на резултатима студије цереброспиналне течности, као и на информацијама добијеним током етиолошке дијагностике (култура, полимеразна ланчана реакција). [ 11 ]

Третман хронични менингитис

У зависности од порекла хроничног менингитиса, лекар прописује одговарајући третман:

• ако се дијагностикује туберкулоза, сифилис, лајмска болест или неки други бактеријски процес, антибиотска терапија се прописује према осетљивости специфичних микроорганизама;
• ако постоји гљивична инфекција, прописују се антифунгални агенси, углавном Амфотерицин Б, Флуцитозин, Флуконазол, Вориконазол (орално или ињекцијом);
• ако се дијагностикује неинфективна природа хроничног менингитиса – посебно саркоидоза, Бехчетов синдром – кортикостероиди или имуносупресори се прописују дуго времена;
• Ако се открију метастазе рака у мембранама мозга, комбинује се радиотерапија главе и хемотерапија.

За хронични менингитис изазван криптококозом, Амфотерицин Б се прописује заједно са Флуцитозином или Флуконазолом.

Поред тога, користи се симптоматско лечење: аналгетици, нестероидни антиинфламаторни лекови, диуретици и лекови за детоксикацију користе се према индикацијама. [ 12 ]

Превенција

Превентивне мере за спречавање развоја хроничног менингитиса укључују следеће препоруке:

• поштовање правила личне хигијене;
• избегавање блиског контакта са болесним особама;
• укључивање у исхрану хране богате витаминима и микроелементима;
• током периода сезонских епидемија болести, избегавање подручја са великим бројем људи (посебно затворених простора);
• пије само кувану или флаширану воду;
• конзумирање термички обрађеног меса, млечних производа и рибе;
• избегавање пливања у стајаћим водама;
• мокро чишћење стамбених просторија најмање 2-3 пута недељно;
• опште очвршћавање тела;
• избегавање стреса и хипотермије;
• одржавање активног начина живота, одржавање физичке активности;
• благовремено лечење разних болести, посебно оних заразног порекла;
• престанак пушења, конзумирање алкохола и дроге;
• одбијање самолечења.

У многим случајевима, хронични менингитис се може спречити благовременом дијагнозом и лечењем системских болести.