Вакцинација против пнеумококне инфекције

Пнеумококе изазивају најчешћу бактеријску инфекцију код људи, према проценама СЗО, узрокују 1,2 милиона смртних случајева годишње, више од 40% смртних случајева код деце узраста од 0-5 година - ванбједничке пнеумоније у Русији 1,5 милиона годишње, пнеумококе узрокују 76% њих код одраслих и до 90% код деце млађе од 5 година, укључујући и оне компликоване плеуритисом и деструкцијом. Вакцинација против пнеумококне инфекције значајно је смањила учесталост пнеумококне инфекције.

Иако се статистика о пнеумококној инфекцији не води, са стопом инциденције пнеумоније од 10-12 на 1000 деце узраста 0-5 година и 85% S. pneumoniae у структури њихових узрочника, добијамо стопу од око 1100 на 100.000 деце, односно 100 хиљада пнеумококних пнеумонија код деце узраста 0-5 година годишње. Стопа пнеумококне бактеријемије (10% броја пнеумонија) је око 100 на 100.000 или 9.000 случајева годишње. Ове стопе су веома блиске бројкама у Европи и САД.

Посебно је тежак пнеумококни менингитис, чија је учесталост, према А. Е. Платонову, приближно 8 на 100.000 деце млађе од 5 година.

Пнеумокок је одговоран за 30-35% акутних отитиса медија, од којих скоро свако дете пати. Посебно су тешки, склони перфорацији бубне опне и развоју отогених интракранијалних компликација; најчешће захтевају тимпаностомију и изазивају рецидиве отитиса.

Пнеумококна вакцинација: Вакцине

Пнеумококне вакцине се деле на полисахаридне и протеин-коњуговане вакцине; ове друге су имуногене почев од првих месеци живота, док прве нису имуногене код деце млађе од 2 године.

Полисахаридне пнеумококне вакцине. У Русији је регистрована Пнеумо23 (Санофи Пастер) - мешавина пречишћених капсуларних полисахарида 23 пнеумококних серотипова, који укључују 90% сојева изолованих из крви и већину сојева пронађених у Русији. Слична вакцина Пнеумовакс® 23 (Мерккс Шарп и Доме, САД) је у процесу регистрације. Вакцина се примењује једнократно.

Пнеумококне вакцине регистроване у Русији

Вакцина	Сложени
Пнеумо23 - 23-валентна полисахаридна вакцина - Санофи Пастер, Француска	Полисахариди (по 25 мцг) серотипова 1, 2, 3, 4, 5, 6Б, 7Ф, 8, 9Н, 9В, 10А, ПА, 12Ф, 14, 15Б, 17Ф, 18Ц, 19Ф, 19А, 20, 22Ф, 23Ф, 33Ф; конзерванс фенол 1,25 мг. Једнократна вакцинација субкутано или интрамускуларно - 1 доза од 0,5 мл од 2 године старости. Ревакцинација - не раније него после 3 године. Чувати на 2-8°, рок трајања је 2 године.
Pneumovax® 23 - 23-валентна полисахаридна вакцина - Merck Sharp & Dohme (поднето за регистрацију)
Превенар - 7-валентна коњугована вакцина - Вајет, САД	Протеински конјуговани полисахариди серотипова 4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F, примењени заједно са DPT три пута + ревакцинација

Министарство здравља и социјалног развоја препоручује Пнеумо23 особама старијим од 65 година, као и за:

• особе са хроничним болестима срца (укључујући срчану инсуфицијенцију, кардиомиопатију), плућа (укључујући ХОБП, емфизем, бронхијалну астму са честим акутним респираторним инфекцијама), јетре (укључујући цирозу јетре ) и бубрега (хронична бубрежна инсуфицијенција, нефротски синдром);
• пацијенти са дијабетесом;
• особе старије од 2 године са функционалном или анатомском аспленијом, ринорејом цереброспиналне течности, кохлеарном имплантацијом, недостатком компоненти комплемента;
• пацијенти са онкохематолошким болестима, ХИВ инфекцијом, неутропенијом, примаоци трансплантата који примају имуносупресивну терапију;
• појединци у групама, посебно пре уласка (вртићи, војска);
• често болесна деца, укључујући и ону заражену туберкулозом.

Протеин-коњугована пнеумококна вакцина Превенар се користи од узраста од 2 месеца, 7 серотипова који су у њој укључени покривају 87% пнеумококних изолата од болесне деце у САД и низу других земаља, слична ефикасност вакцинације може се очекивати и у Русији (серотипски пејзаж пнеумокока у Русији и САД је сличан). Пнеумококна вакцина се примењује 3 пута заједно са ДТП са ревакцинацијом са 18 месеци, постоје подаци о ефикасности двоструке вакцинације (у другој половини године) са ревакцинацијом, двоструке вакцинације у другој години и једнократне вакцинације са 2-5 година. Пошто 7-валентна вакцина не укључује низ важних серотипова (1, 3, 5, 19А), планирано је стварање 13-валентног Превенара.

Имунитет

Код особа старијих од 2 године, Пнеумо23 формира заштитне нивое антитела до 3.-4. недеље, који трају до 5-8 година. Ревакцинација (једнократна доза од 0,5 мл) је индикована за имунодефицијенције (укључујући аспленију и особе старије од 65 година) не раније него након 3 године. Повећање титра антитела од 2-4 пута добијено је код пацијената са дијабетесом, бубрежним и реуматоидним болестима, посебно када је Пнеумо23 примењен заједно са Гриполом. Код ХИВ+ особа, вакцина је имуногена, али концентрација антитела брже опада, па се препоручује њихова ревакцинација након 5 година (код деце млађе од 10 година - након 3 године). Исто важи и за децу са нефротским синдромом, којој је обично потребна ревакцинација након 20-22 месеца. Историја пнеумококне инфекције (без обзира на поузданост дијагнозе) није контраиндикација за вакцинацију.

Коњуговане вакцине индукују типски специфични Т-ћелијски имуни одговор и имунолошку меморију: накнадна примена полисахаридне вакцине доводи до повећања титра антитела (појачавања) код вакцинисаних особа. Пнеумококна вакцина такође ствара мукозни имунитет, смањујући носиоцтво код деце, која обично имају велику густину микробне популације. Ово је највероватније узрок ефекта колективног имунитета.

Епидемиолошка ефикасност полисахаридних вакцина против пнеумококне инфекције

Ефикасност Пнеумо23 за превенцију упале плућа, која је достигла 80%, доказана је код вакцинације одраслих узраста 18-21 године у организованим групама, укључујући и војне: у року од 2-5 месеци након вакцинације, учесталост акутних респираторних инфекција смањена је за 2,2 пута, бронхитиса - за 13 пута, упале плућа - за 6,1 пута. Ефикасност вакцине против бактеријемијских облика пнеумококне инфекције (компликована упала плућа, менингитис итд.) креће се од 56% до 81%.

Ефикасност вакцине била је 93% код особа млађих од 55 година, 88% код особа старости 55-64 године, 80% код особа старости 65-74 године и 67% код особа старијих од 75 година. Вакцинација особа старијих од 65 година смањила је ризик од упале плућа за 45%, ризик од инвазивне инфекције за 41%, ризик од хоспитализације за 26% и ризик од смрти за 41%.

Имуногеност Pneumo23 код пацијената са бронхопулмоналним и кардиоваскуларним болестима слична је оној код здравих особа (заштитна ефикасност је око 69%). Ова бројка код особа са аспленијом је 77%.

Вакцинација деце вакцином Пнево23 у домовима за децу смањила је учесталост пнеумококног носиоштва са 40 на 15%, а међу често болесницом - са 64 на 12%, што спречава ширење резистентних сојева међу ризичним групама. Уз то, општи респираторни морбидитет је код често болеснице смањен вишеструко. Учесталост акутних респираторних инфекција код деце са хроничним плућним болестима смањена је за 1,7 пута, а учесталост егзацербација - за 1,6 пута. Позитиван ефекат - смањење тежине бронхијалне астме и смањење учесталости акутних респираторних инфекција - забележен је код 60% деце. Комбинација Пнеумо23 са вакцином Акт-Хиб смањује учесталост акутних респираторних вирусних инфекција и рецидива отитиса за 3 пута.

Ефикасност Пнеумо23 се стога манифестује и специфичним дејством - смањењем пнеумококне морбидитета и носилаштва, и неспецифичним дејством, вероватно повезаним са стимулацијом Т-хелпер-1 система. Његов израженији ефекат у поређењу са бактеријским лизатима узетим орално или у аеросолу (такође укључујући пнеумококне полисахариде) очигледно је повезан са чињеницом да се примењује парентерално.

Пнеумококна вакцина Пнеумо23 се ефикасно комбинује са вакцинама против грипа: на пример, њена примена заједно са вакцином Ваксигрип код деце заражене микобактеријама туберкулозе смањила је учесталост акутних респираторних инфекција, укључујући бронхитис и упалу плућа, за 92,8% (13,9 пута); када се користи само Пнеумо23, стопа инциденце се смањила за више од 7 пута. Комбиновану примену вакцина Пнеумо23 и Ваксигрип овим контингентима препоручује Истраживачки институт за фтизиопулмологију Московске медицинске академије „Сеченов“ Министарства здравља и социјалног развоја Руске Федерације.

Ефикасност Пнеумовакс® 23 против инвазивних инфекција код особа са дијабетесом је 84%, коронарне болести срца - 73%, срчане инсуфицијенције - 69%, плућних болести, укључујући ХОБП и астму - 65%, и код особа старијих од 65 година - 75%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ефикасност коњугованих вакцина против пнеумококне инфекције

Први резултати примене вакцине Превенар показали су да она спречава 83% случајева менингитиса изазваног серотиповима вакцине. За све радиолошки потврђене случајеве упале плућа, стопа инциденце је смањена за 20,5%, при чему је стопа хоспитализације због упале плућа било које етиологије смањена са 11,5 на 5,5 случајева на 1.000 деце (за 52,4%), а стопа амбулантних посета са 99,3 на 58,5 случајева на 1.000 деце (за 41,1%).

Према подацима ЦДЦ-а, масовна вакцинација Превенаром смањила је учесталост бактеријемијске пнеумококне болести код деце узраста 0-4 године изазване пнеумококама укљученим у вакцину са 81,9 на 1,7 на 100.000. Истовремено, дошло је до благог повећања бактеријемије изазване серотиповима који нису укључени у вакцину (са 16,8 на 21,7), али је укупна учесталост бактеријемије смањена четири пута - са 98,7 на 23,4 на 100.000.

Учесталост пнеумококног менингитиса се такође значајно променила. У САД је смањена са 7,7 на 2,6 код деце узраста 0-2 године између 2000. и 2004. године, а морталитет са 0,37 на 0,18 на 100.000, односно спречено је 1.600 случајева менингитиса ове етиологије за 4 године. У Шпанији је инциденца пнеумококног менингитиса (на 100.000 деце узраста 0-5 година) смањена за 54% захваљујући вакцинацији - са 6,14 у 2001. на 2,86 у 2006. години.

Масовна вакцинација мале деце створила је колективни имунитет: у САД је бактеријемијска пнеумонија постала ређа међу невакцинисаном децом узраста 5-15 година (за 38%), и међу одраслима (за 47% у узрасту 15-45 година, за 20% у узрасту 45-65 година), и за 36% међу особама старијим од 65 година. Учесталост пнеумококног менингитиса је такође смањена за 33%, а стопа морталитета међу особама старијим од 65 година је смањена за 44%.

Пнеумококна вакцина штити од 80% пнеумококних сојева са средњом резистенцијом и 100% са високом резистенцијом на пеницилин.

Са смањењем учесталости отитиса изазваног серотиповима вакцине за 57%, укупни утицај вакцинације је био значајно мањи (6-9%) због перзистенције морбидитета изазваног другим патогенима и повећања учесталости отитиса изазваног другим пнеумококним серотиповима (за 33%). Израженије смањење је примећено код рекурентног отитиса (за 16%) и тешких облика који захтевају тимпаностомију (за 25%). Носилац серотипова вакцине је преполовљен, али су њихово место заузели други серотипови, тако да укупни ефекат није био толико значајан.

Пнеумококна вакцина Превенар се такође успешно комбинује са вакцином против грипа, и таква комбинација (у јесен, Инфлувак + Превенар два пута са размаком од 4-8 недеља) код деце узраста 18-72 месеца довела је (у поређењу са контролном групом која је примила ХБВ) до смањења учесталости фебрилних респираторних епизода током епидемијске сезоне за 25%, док је само Инфлувак - за 13%. Истовремено, смањење потврђених случајева грипа у групи Инфлувак + Превенар и само Инфлувак било је слично (51 и 52%), ниво смањења учесталости отитиса медија се није значајно разликовао (57 и 71%). Ван сезоне грипа, разлике између експерименталних група и контролне биле су незнатне.

Иако је цена коњуговане вакцине значајна, масовна вакцинација у Сједињеним Државама донела је значајне економске користи. Укупни процењени директни трошкови здравствене заштите повезани са хоспитализацијама и амбулантним посетама због упале плућа било ког узрока код мале деце смањени су са просечне годишње вредности од 688,2 милиона долара током 1997–1999. на 376,7 милиона долара у 2004. години (смањење од 45,3%, или приближно 310 милиона долара). С обзиром на смањење инциденције у свим узрастима због вакцинације деце, процењује се да су економске користи значајне.

Према прорачунима СЗО, ако би сва деца у 72 земље у развоју била вакцинисана 7-валентном коњугованом вакцином, годишње би се могло спречити 407.000 смртних случајева. С обзиром на високу ефикасност ове вакцине, СЗО сматра њено укључивање у Националне календаре имунопрофилактике приоритетом.

Контраиндикације за вакцинацију против пнеумококне инфекције

Не постоје специфичне контраиндикације ни за једну вакцину, осим реакција на претходну дозу вакцине. Пнеумококна вакцина Pneumo23 се примењује најмање 10 дана пре почетка имуносупресивне терапије због могућности смањења нивоа антитела са каснијим почетком. Вакцинација трудница је могућа само у 3. тромесечју и не препоручује се осим ако није апсолутно неопходна.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Реакције на вакцинацију након вакцинације против пнеумококне инфекције

Локална реакција на примену Пнеумо23 могућа је код 5% вакцинисаних, обично слаба (црвенило, бол) до 48 сати. Вакцинација против пнеумококне инфекције може се спроводити током целе године и комбиновати истог дана са било којом другом вакцином (осим БЦГ). Компликације су ретке: осип, бол у зглобовима. Код пацијената са ремисијом тромбоцитопеничне пурпуре, у ретким случајевима су описани рецидиви 2-14 дана након вакцинације до 2 недеље. Веома ретке су описане анафилактичке реакције.

Пнеумококну вакцину Превенар деца добро подносе; искуство са више од 20 милиона вакцинација није открило никакве озбиљне компликације. Међутим, вакцина често изазива локалне реакције у облику црвенила и отока, повећања температуре на 38°, раздражљивости, поремећаја спавања; око 5% деце има температуру већу од 39°.