Лечење менингитисом

Пре лечења менингитиса, пацијенти са претпостављеном дијагнозом треба да пролазе кроз кичмену пункцију (главни метод потврде дијагнозе).

Лечење вирусног менингитиса

Због чињенице да се вирусни менингитис сматра смртоносним болестима, антивирусна терапија је врло ограничена. Индикације за употребу антивирусних лекова су тешке компликације или понављање менингитиса. За лечење менингитиса узрокованих вирусом херпес симплекса, ацикловир се користи у дози од 10 мг / кг у 8 сати за одрасле и 20 мг / кг у 8 часова за дјецу. За лечење менингитиса изазваних ентеровирусима, промените плеконил - нискомолекуларни инхибитор пицонавируса. Треба напоменути да се његова клиничка испитивања настављају, пошто је у малим клиничким студијама забиљежен његов позитиван ефекат на вријеме главобоље у односу на плацебо.

Лечење вирусног менингоенцефалитиса

Тренутно постоје антивирусни лекови који су активни против херпесвируса типа 1 и типа 2, херпес зостер вируса, цитомегаловируса и ХИВ-а. Употреба ацикловира (10 мг / кг за одрасле и 20 мг / кг код деце преко 8 сати и.в.) за 21 дана значајно смањује морталитет пацијената са херпес генерализоване инфекције и херпесом енцефалитис у 70% до 40%. Степен неуролошког оштећења код преживелих пацијената смањен је са 90% на 50%. Није било могуће прецизно процијенити неефикасност ацикловира, процјењује се да је око 5%.

Комбинована употреба ацикловира (10 мг / кг за одрасле и 20 мг / кг код деце преко 8 сати и.в.) за 21 дана и специфичну имуноглобулина против херпес зостер вируса драматично смањила инциденцу неонаталне компликација код деце узраста и иммуноцомпромисед. Упркос недостатку поузданих доказа о високој ефикасности ацикловир у случају енцефалитиса, обично се користи у свакодневној пракси.

За лечење цитомегаловирус енцефалитиса пацијената инфицираних ХИВ се користе ганцикловира (5 мг / кг интравенски сваких 12 часова за 14 дана, а затим 5 мг / кг ив после 24 х) и натријум фоскарнет (90 мг / кг интравенски сваких 12 сати у току 14 дана , затим 90 мг / кг интравенски након 24 часа), мада нема поузданих доказа о ефикасности до данас. Штавише, није јасно шта могуће позитивни ефекти повезани са третманом вирусног ефекта сузбијања на ЦНС, позитивни ефекти на функцију имуног система (смањење вирусног оптерећења) или смањују негативан утицај опортунистичких инфекција.

Нема поузданих података о ефикасности имуномодулаторне терапије код пацијената са вирусним енцефалитисом. У пракси, неки лекари покушавају да користе имуномодулаторе да ограниче уништење ЦНС-а Т ћелијама са цитотоксичном активношћу. Типично, аутори указују на ефикасност метода развио њих и, нажалост, не показују број случајева неефикасне примене и јатрогених компликација током лечења, који такође може довести до неповољног исхода инфекције.

Лечење бактеријског менингитиса и менингоенцефалитиса

Препоруке за лечење бактеријских инфекција ЦНС више наврата прегледао због променама епидемиолошку ситуацију, промене у етиолошки структури патогена и њихова осетљивост на антибиотике. Савремене препоруке за лечење бактеријских ЦНС инфекција приказане су у табелама. У заградама су приказани нивои доказа о режимима антимикробне терапије.

Препоруке за антимикробну терапију гнојног менингитиса на основу старосне доби пацијената и истовремене патологије

Фактор предиспозиције	Највероватнији узрочник	Антимикробна терапија
Старост
<1 месец	Стрептоцоццус агалацтиае, Есцхерицхиа цоли, Листериа моноцитогенес, Клебсиелла спп.	Тсефотаксим ампицилин, ампицилин, аминогликозидı
1-23 месеца	Стрептоцоццус пнеумониае, Неиссериа менингитидис, С. Агалацтиае, Хаемопхилус инфлуензае, Е. Цоли	Цефалоспорини 3. Генерације аб
2-50 година	Н. Менингитидис, С. Пнеумониае	Цефалоспорини 3. Генерације аб
> 50 година	С. Пнеумониае, Н. Менингитидис, Л. Моноцитогенес, аеробни грам-негативни штапови	Тсефалоспорины 3 ит генерације + ампитсиллин аб
Врста патологије
Лом основе	С. Пнеумониае Х. Инфлуензае, ß-хемолитички стрептококи групе А	Цефалоспорини треће генерације
Пенетрирање краниоцеребралне повреде	Стапхилоцоццус ауреус, коагулаза негативни стафилококе (посебно Стапхилоцоццус епидермидис), аеробне грам-негативне бактерије (укључујући Псеудомонас аеругиноса)	Цефепим, цефтазидим, меропенем
После неурохируршких операција	Аеробне Грам-негативне бактерије (укључујући П. Аеругиноса), С. Ауреус, коагулаза-негативни стафилококи (посебно С. Епидермидис)	Цефепим + ванкомицин / линезолид, цефтазидим + ванкомицин / линезолид меропенем + ванкомицин / линезолид
ЦНС схунтс	Коагулаза-негативни стафилококи (посебно С. Епидермидис), С. Ауреус, аеробне грам-негативне бактерије (укључујући Псеудомонас аеругиноса) Пропионибацтериум ацнес	Цефепим + ванкомицин / линезолидв, цефтазидим + ванкомицин / линезо­лидв меропенем + ванкомицин / линезолидв

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• б - неки стручњаци препоручују додавање рифампицина,
• код новорођенчади и деце, може се прописати монотерапија са ванкомицином, ако бојење Грама не открије грам-негативне микробе

Улога ванкомицина / линезолида

Примарни начини третирања бактеријских менингитис лекова заједници стечена користе да потисну мултирезистентних Стрептоцоццус пнеумониае, од присуства С. Пнеумониае отпоран на цефалоспорине бензилпеницилин 3рд Генератион - максимално адекватну режим третмана. С обзиром на чињеницу да су епидемиолошки подаци о значају мулти-резистентне С. Пнеумониае у етиолошки структури бактеријског менингитиса није добро разумео, прикладност, укључујући ванкомицин режима за иницијалну терапију код ове групе пацијената оправдава изузетан значај адекватне почетне терапије. Међутим, према неким домаћим ауторима инциденце мултидруг отпорног С. Пнеумониае у етиолошки структури бактеријског менингитиса је мањи од 1%, што доводи у сумњу корисност ванкомицин у регионима где постоје докази ниске појаве пнеумококних сојева.

У лечењу секундарног модес менингитиса повезано са повредом главе или неурохируршким операције ванкомицин / линезолид употребљено против стафилококе имају отпор оксацилина. Превазилажење ову врсту отпора помоћу ß-лактамски антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеме) није могуће, а употреба ванкомицин треба посматрати као хитна мера. Што се тиче метитсиллинцхувствителних сојеве стафилокока клиничког ефикасности СС-лактам антибиотика је значајно виша, и стога је препоручљиво користити ову групу, посебно оксацилина, ванкомицин и треба бити поништен.

Препоруке за антимикробну терапију бактеријског менингитиса, засновану на микробиолошким подацима и дефинисању осетљивости на антибиотике

Узрочник, осетљивост

Стандардна терапија

Алтернативна терапија

Стрептококус пнеумоние

ИПЦ бензилпеницилина <0 1 μг / мл	Бензилпеницилин или ампицилин	Цефалоспорини треће генерације и хлорамфеникол
ИПЦ бензилпеницилина 0 1-1 0 μг / мл	Цефалоспорини треће генерације и	Цефепим, меропенем
ИПЦ бензилпеницилина> 2,0 μг / мл	Ванцомицин + цефалоспорини треће генерације ав	Фторкхинолони
МИК цефотаксима или цефтриаксона> 1 μг / мл	Ванцомицин + цефалоспорини 3. Генерације ав	Фторкхинолони

Неиссериа менингитидис

ИПЦ бензилпеницилина <0,1 μг / мл	Бензилпеницилин или ампицилин	Цефалоспорини треће генерације и хлорамфеникол
ИПЦ бензилпеницилина 0.1-1.0 μг / мл	Цефалоспорини треће генерације и	Хлорамфеникол, флуорокинолони меропенем
Листериа моноцитогенес	Ампициллин бензилпеницилин ор д	Ко-тримоксазол меропенем
Стрептоцоццус агалацтиае	Ампициллин бензилпеницилин ор д	Цефалоспорини треће генерације
Есцхерицхиа цох и остали Ентеробацтериацеае хедгехог	Цефалоспорин 3-Г генерације (А-П)	Флуорокинолони меропенем, ко-триоксазол, ампицилин
Псеудомонас аеругиноса ж	Цепхепимид или цефтазидим <п> (А-П)	Ципрофлоксацин е меропенем е

Хаемопхилус инфлуензае

Без производње ß-лактамаза	Ампицилин	Тсефалоспорины 3 генерације је и цефепим хлорамфеникол фторхинолоны
Са производњом ß-лактамаза	Цефалоспорини треће генерације (АИ)	Цефепим хлорамфеникол, фторхинолоны­

Стапхилоцоццус ауреус

Осјетљив на окациллин	Окациллин	Меропенем
Отпорно на оксацилин или метицилин	Ванкомицине	Линезолид, рифампицин, ко-триоксазол
Стапхилоцоццус епидермидис	Ванкомицине	Линезолид

 Ентероцоццус спп.

Осетљив на ампицилин	Ампицилин и Гентамицин
Отпоран на ампицилин	Ванкомицин + гентамицин
Отпоран на ампицилин и ванкомицин	Линезолид

• а - цефтриаксон или цефотаксим,
• б - сојеви осетљиви на цефтриаксон и цефотаксим,
• ц - ако се МИЦ цефтриаксона> 2 μг / мл може додатно прописати рифампицин,
• г - моксифлоксацин,
• д-аминогликозиди могу додатно бити прописани,
• е-рифампицин се може додатно прописати,
• г - избор лекова само на основу ин витро теста сензитивности сина

Дозе антибиотика за лечење бактеријског менингитиса

Антимикробна припрема	Дневна доза, интервал дозирања
	Новорођенчад, година, дани		Деца	Одрасли
	0-7	8-28
Амикацинб	15-20 мг / кг (12)	30 мг / кг (8)	20-30 мг / кг (8)	15 мг / кг (8)
Ампицилин	150 мг / кг (8)	200 мг / кг (6-8)	300 мг / кг (6)	12 г (4)
Ванкомицинж	20-30 мг / кг (8-12)	30-45 мг / кг (6-8)	60 мг / кг (6)	30-45 мг / кг (8-12)
Гатифлоксацин				400 мг (24) г
Гентамицинб	5 мг / кг (12)	7,5 мг / кг (8)	7 5 мг / кг (8)	5 мг / кг (8)
Хлорамфеникол	25 мг / кг (24)	50 мг / кг (12-24)	75-100 мг / кг (6)	4-6 г (6) "
Линезолид	Нема информација	10 мг / кг (8)	10 мг / кг (8)	600 мг (12)
Меропенем			120 мг / кг (8)	6 г (8)
Мокифлокацин				400 мг (24) г
Окациллин	75 мг / кг (8-12)	150-200 мг / кг (6-8)	200 мг / кг (6)	9-12 г (4)
Бензилпеницилин	0,15 милиона јединица / кг (8-12)	0,2 милиона јединица / кг (6-8)	0,3 милиона јединица / кг (4-6)	24 милиона јединица (4)
Пефлоксацин				400-800 мг (12)
Рифампицин		10-20 мг / кг (12)	10-20 мг / кг (12-24) г	600 мг (24)
Тобрамицинб	5 мг / кг (12)	7,5 мг / кг (8)	7 5 мг / кг (8)	5 мг / кг (8)
За тримоксазол е			10-20 мг / кг (6-12)	10-20 мг / кг (6-12)
Цефепим			150 мг / кг (8)	6 г (8)
Цефотаксим	100-150 мг / кг (8-12)	150-200 мг / кг (6-8)	225-300 мг / кг (6-8)	Б-12 г (4-6)
Цефтазидим	100-150 мг / кг (8-12)	150 мг / кг (8)	150 мг / кг (8)	6 г (Б)
Цефтриакон			80-100 мг / кг (12-24)	4 г (12-24)
Ципрофлоксацин				800-1200 мг (8-12)

• а - ниже дозе или дужи интервали примене могу се користити код новорођенчади са малим тежином (<2000 г),
• б - потребно је пратити вршне и резидуалне концентрације у плазми,
• ц - максимална доза се препоручује код пацијената са пнеумококним менингитисом,
• г - нема података о оптималним дозама код пацијената са бактеријским менингитисом,
• д је максимална дневна доза од 600 мг,
• е-доза заснована на триметопримима,
• г - одржати резидуалну концентрацију од 15-20 μг / мл 

Трајање антибиотског третмана менингитиса

Оптимално трајање је непознато и, очигледно, повезано је са карактеристикама микро- и макроорганизма. Типично, у менингококне менингитиса трајања третмана је 5-7 дана, менингитис узрокован Х. Инфлуензае, - 7-10 дана, за пнеумококних - 10 дана. Код пацијената без имуних поремећаја и листериознои етиологије менингитиса - 14 дана, у присуству имуносупресије - 21 дана, у истом трајању препоручује се менингитис изазваних Грам-негативним флоре. Опште правило оправдано престанак антибиотске терапије сматра санитарни ЦСФ, смањење ћелија испод 100 ћелија по 1 Л и лимфоцитне у природи. Препоруке за трајања антибиотске терапије рационално користити само када непосредно након дијагнозе инфекције су третирани антибиотицима активним против узрочника касније одабраним, и било је јака позитивна клиничка динамика болести. У случају компликација и едема мозга дислокација вентрицулитис интрацеребрални крварења и исхемијских оштећења, ограничава ефикасност испоруке антибиотика у жариште инфективног запаљења, трајање антибиотске терапије се одређује на основу комбинацији клиничких и лабораторијских консултација података стручњаци са довољно искуства да доносе одговорне одлуке.

Одложени рецепт антибактеријских лекова

Специјалне студије нису спроведене из етичких разлога. Међутим, у проучавању исхода лечења пацијената са атипичних клиничких манифестација бактеријског менингитиса је показано да дијагноза одлагање и третман резултирао пондерисања стању и повећање стопе смртности компликација и стопа морталитета, поред, они су повезани са старењем, присуство имунолошких поремећаја и ниво свесности поремећаја у тренутак дијагнозе. Одвојено неопходно је истаћи да је сврха лекова он-емпиријских терапијских неактивне против патогена инфекција, треба сматрати као један од варијанти додјелу кашњења антибактеријских лекова.

Употреба оригиналних и генеричких антибактеријских лекова за лечење бактеријског менингитиса. Менингитис је опасно по живот, а терапија антибиотиком се сматра основом ефикасног лечења. Сви горе наведени режими антибиотске терапије су проучавани коришћењем оригиналних лекова. Појава могућности коришћења генеричких лекова може знатно смањити трошкове везане за употребу антибиотика. Одређивање осетљивости флоре на активну супстанцу антибактеријских лекова ин витро ствара илузију једнаке ефикасности свих лекова који их имају у свом саставу. Међутим, студије о упоредној ефикасности првобитних и генеричких лекова нису спроведене. Према томе, припреме са неосетљивим трговачким називима могу се користити само у одсуству оригиналних производа из различитих разлога на тржишту.

Списак трговине (патентираних) и одговарајућих међународних непрофитних имена

Међународно неластично име	Оригинално трговачко име	Алтернатива због недостатка оригиналне дроге на тржишту
Амикацин	Амикин
Ванкомицин	Ванкоцин	Едицин
Гентамицин		Домаћи аналогни
Линезолид	Зивокс
Меропенем	Ми смо
Мокифлокацин	Авелокс
Цефепим	Максипим
Цефотаксим	Цлотхаран
Цефтазидим	Фортум
Цефтриакон	Роцефин

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Дексаметазон у лечењу бактеријског менингитиса

Ефикасност глукокортикоида доказано у смањењу неуролошких компликација (губитак слуха) код деце са менингитис изазваних Х. Инфлуензае, а смањење смртности код одраслих са менингитис изазваних С. Пнеумониае. Препоручује се употреба дексаметазона у дози од 0,15 мг / кг након 6 сати током 4 дана. Треба имати на уму да дексаметазон смањује појачане пенетрација антибиотика у подарахноидну простор је резултат запаљења.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]