Гнојни менингитис

Главни узрочници гнојног менингитиса код новорођенчади и деце су стрептококе групе Б или Д, Ешерихија коли, Листериа моноцитогенес, Хаемофилус инфлуензае, пнеумококе, стафилококе итд. Фактори ризика укључују имунодефицијенцијална стања, трауматске повреде мозга и хируршке интервенције на глави и врату.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми гнојног менингитиса

Инкубациони период гнојног менингитиса је од 2 до 12 дана. Затим, у року од 1-3 дана, развија се акутни назофарингитис са високом телесном температуром (до 39-40,5 °C), грозницом, интензивном главобољом, која се постепено повећава и прати га мучнина и повраћање. Патогномонични знаци менингитиса јављају се након 12-24 сата. Изражени су бол и крутост вратних мишића. Јављају се симптоми према Кернигу и Брудзинском, фотофобија и општа хиперестезија. Понекад се примећују страбизам, птоза, неравне зенице, менталне промене. У неким случајевима, пацијент је узбуђен, немиран, одбија да једе и пије; сан је поремећен. Понекад су ментални поремећаји тежи (конфузија, халуцинације и тешка хиперактивност) или се развија ступор и кома.

У случају септикемије и захваћености не само мембрана мозга, већ и супстанце централног нервног система и његових корена, јављају се поремећаји функција кранијалних нерава, хидроцефалус, пареза удова, афазија, визуелна агнозија итд. Такви симптоми могу се развити у било којој фази болести, чак и након видљивог опоравка.

Лечење гнојног менингитиса

Лечење гнојног менингитиса треба да буде благовремено и циљано. Пацијент се хоспитализује. Прописује се специфична и симптоматска терапија. Нега пацијента је иста као и код других акутних инфекција. Антибиотици се почињу примењивати одмах након лумбалне пункције и прикупљања материјала за бактериолошки преглед и одређивање осетљивости микрофлоре. Антибиотици који се користе за емпиријску терапију зависе од старости пацијента и узрочника. Након идентификације узрочника, користе се антибиотици прве или друге линије.

Антибиотици који се користе у емпиријској терапији пацијената са менингитисом у зависности од старости и узрочника (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Група пацијената	Микроорганизми	Емпиријски антибиотици
Новорођенчад:
Вертикални пут инфекције	S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, K. enterococcus, I. monocytocgenes	Ампицилин + цефотаксим
Нозокомијална инфекција	Стафилококе, грам-негативне бактерије, P. aeruginosa	Ванкомицин + цефтазидим
Имуносупресивна стања	L monocytogenes, грам-негативне бактерије, P. aeruginosa	Ампицилин + цефтазидим
Неурохируршке операције, шантови	Стафилококе, грам-негативне бактерије	Ванкомицин + цефтазидим
Са преваленцијом S. pneumoniae отпорне на пеницилин	Мултирезистентни пнеумокок	Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин

Почетна терапија за гнојни менингитис непознате етиологије је интрамускуларна примена аминогликозидних антибиотика (канамицин, гентамицин) у дози од 2 до 4 мг/кг дневно или ампицилин у комбинацији са канамицином. Индикована је употреба бензилпеницилина заједно са синергистичким антибиотицима бактерицидног дејства (гентамицин и канамицин).

Терапија дехидратације се користи за смањење интракранијалног притиска. Узглавље кревета се подиже под углом од 30°, глава пацијента се поставља у средњи положај - ово смањује интракранијални притисак за 5-10 mm Hg. Интракранијални притисак се може смањити у првим данима болести ограничавањем запремине примењене течности на 75% физиолошке потребе док се не искључи синдром неодговарајућег лучења антидиуретског хормона (може се јавити у року од 48-72 сата од почетка болести). Ограничења се постепено укидају како се стање побољшава и интракранијални притисак смањује. Предност се даје изотоничном раствору натријум хлорида, који се такође користи за давање свих лекова. Може се користити форсирана диуреза дехидратационог типа. Почетни раствор је манитол (20% раствор) брзином од 0,25-1,0 г/кг, примењује се интравенозно током 10-30 минута, затим се после 60-90 минута препоручује примена фуросемида у дози од 1-2 мг/кг телесне тежине. Постоје различите шеме дехидрације за повећани интракранијални притисак.

Почетна патогенетска терапија за било који бактеријски гнојни менингитис укључује примену дексаметазона. У II и III стадијуму интракранијалне хипертензије, глукокортикоиди се примењују у почетној дози до 1-2 мг/кг телесне тежине, а од 2. дана - 0,5-0,6 мг/кг дневно у 4 дозе током 2-3 дана, у зависности од брзине којом се церебрални едем повлачи.

Приликом избора антибиотика који се користи за лечење гнојног менингитиса, узима се у обзир степен продирања лека кроз крвно-мождану баријеру. Парентерална примена антибиотика се комбинује са ендолимфатичном и интратекалном применом ако је потребно.

Ако је пацијент немиран или пати од несанице, треба му преписати транквилизаторе. За главобоље се користе аналгетици. Диазепам се користи за спречавање напада.

Дексаметазон је индикован за тешке облике менингитиса у дози од 0,5-1 мг/кг. Важно је пратити адекватан биланс воде, функције црева и бешике и спречити стварање декубитуса. Хипонатремија може предиспонирати и нападе и ослабити одговор на лечење.

У случају хиповолемије, неопходна је интравенска кап по кап изотоничних раствора [натријум хлорид, комплексни раствор натријум хлорида (калијум хлорид + калцијум хлорид + натријум хлорид)]. За корекцију ацидобазне равнотеже у циљу сузбијања ацидозе, интравенозно се примењује 4-5% раствор натријум бикарбоната (до 800 мл). Ради детоксикације, интравенозно се кап по кап примењују раствори који замењују плазму и везују токсине који циркулишу у крви.

За заустављање нападаја и психомоторне агитације користи се интравенска примена диазепама (4-6 мл 0,5% раствора), интрамускуларна примена литичких смеша (2 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 1 мл 1% раствора тримеперидина, 1 мл 1% раствора дифенхидрамина) до 3-4 пута дневно и интравенска валпроинска киселина у дози од 20-60 мг/кг дневно.

Код инфективног токсичног шока са акутном адреналном инсуфицијенцијом, такође се врши интравенска инфузија течности. У прву порцију течности (500-1000 мл) додаје се 125-500 мг хидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, као и 500-1000 мг аскорбинске киселине.

Након што је прошла акутна фаза менингитиса, назначени су мултивитамини, ноотропици, неуропротективни лекови, укључујући пирацетам, полипептиде церебралне коре говеда, холин алфосцерат итд. Такав третман је такође прописан за астенични синдром.

Прогноза

Морталитет од менингитиса је значајно опао последњих деценија и износи око 14%. Многи пацијенти остају инвалиди, јер се дијагноза и лечење одлажу. Смртни исход се чешће јавља код пнеумококне инфекције, па је неопходна благовремена дијагноза са хитном лумбалном пункцијом и интензивном негом. Следећи фактори су важни у одређивању прогнозе: етиологија, старост, трајање хоспитализације, тежина болести, годишње доба, присуство предиспонирајућих и пратећих болести.

[ 11 ]