Преглед кранијалних нерава. III, IV, VI пар: окуломоторни, блоковски и повлачећи нерви

Окуломоторни нерв садржи моторна влакна која инервишу медијалне, горње и доње праве мишиће очне јабучице, доњи коси мишић и мишић који подиже горњи капак, као и аутономна влакна која, прекинута у цилијарном ганглију, инервишу унутрашње глатке мишиће ока - сфинктер зенице и цилијарни мишић. Трохлеарни нерв инервира горњи коси мишић, а абдуценс - спољашњи прави мишић очне јабучице.

Узроци диплопије

Приликом прикупљања анамнезе, утврђује се да ли пацијент има диплопију и, ако је присутна, како су дупли објекти лоцирани - хоризонтално (патологија VI пара), вертикално (патологија III пара) или при погледу надоле (лезија IV пара). Монокуларна диплопија је могућа код интраокуларне патологије која доводи до дисперзије светлосних зрака на мрежњачи (код астигматизма, болести рожњаче, код почетне катаракте, крварења у стакласто тело), као и код хистерије; код парезе спољашњих (пругасто-пругастих) мишића ока, монокуларна диплопија се не јавља. Осећај имагинарног дрхтања предмета (осцилопсија) је могућ код вестибуларне патологије и неких облика нистагмуса.

[ 1 ], [ 2 ]

Покрети очију и њихово проучавање

Постоје два облика истовремених покрета очију: коњуговани (поглед), код којих се очне јабучице истовремено окрећу у истом смеру; и конвергенција, или дискоњугација, код којих се очне јабучице истовремено крећу у супротним смеровима (конвергенција или дивергенција).

У неуролошкој патологији примећују се четири главна типа окуломоторних поремећаја.

• Неусклађеност покрета очних јабучица због слабости или парализе једног или више попречно-пругастих мишића ока; ово доводи до страбизма и двоструког вида због чињенице да се објекат који се посматра пројектује у десном и левом оку не на сличне, већ на различите делове мрежњаче.
• Коњугирани поремећај коњугираних покрета очних јабучица или истовремене парализе погледа: обе очне јабучице престају да се крећу вољно у једном или другом смеру (десно, лево, доле или горе) на координисан начин (заједнички); исти дефицит покрета се открива у оба ока, док се двоструки вид и страбизам не јављају.
• Комбинација парализе очних мишића и парализе погледа.
• Спонтани патолошки покрети очних јабучица, који се јављају углавном код пацијената у коми.

Друге врсте окуломоторних поремећаја ( коморбидитетски страбизам, интернуклеарна офталмоплегија ) се ређе примећују. Наведене неуролошке поремећаје треба разликовати од конгениталног дисбаланса тонуса очних мишића (непаралитички страбизам или непаралитички конгенитални страбизам, офтофорија), код којих се неусклађеност оптичких оса очних јабучица примећује и током покрета ока у свим правцима и у мировању. Често се примећује латентни непаралитички страбизам, код којег слике не могу пасти на идентична места на мрежњачи, већ се овај дефект компензује рефлексним корективним покретима латентног жмиркајућег ока (фузиони покрет). Са исцрпљеношћу, менталним стресом или из других разлога, фузиони покрет може ослабити, а латентни страбизам постаје очигледан; у овом случају се јавља двоструки вид у одсуству парезе спољашњих очних мишића.

Процена паралелизма оптичких оса, анализа страбизма и диплопије

Лекар стаје испред пацијента и тражи од њега да гледа право испред себе и у даљину, фиксирајући поглед на удаљени објекат. Нормално, зенице оба ока треба да буду у центру палпебралне фисуре. Одступање осе једне од очних јабучица ка унутра (езотропија) или споља (егзотропија) при гледању право испред себе и у даљину указује на то да осе очних јабучица нису паралелне (страбизам), а то је оно што узрокује двоструки вид (диплопију). Да бисте открили мањи страбизам, можете користити следећу технику: држећи извор светлости (на пример, сијалицу) на удаљености од 1 м од пацијента у висини очију, пазите на симетрију рефлексија светлости од дужица. У оку чија је оса одступљена, рефлексија се неће поклапати са центром зенице.

Пацијента се затим тражи да фиксира поглед на предмет који је у висини очију (оловка, сопствени палац) и да редом затвара једно око за другим. Ако, приликом затварања „нормалног“ ока, око које жмирка направи додатни покрет да би одржало фиксацију на предмету („покрет поравнања“), онда пацијент највероватније има конгенитални страбизам, а не парализу очних мишића. Код конгениталног страбизма, покрети сваке очне јабучице, ако се тестирају одвојено, очувани су и изводе се у потпуности.

Процењује се тест глатког праћења. Пацијент се тражи да прати очима објекат (без окретања главе) који се држи на удаљености од 1 м од лица и полако се помера хоризонтално удесно, затим улево, па горе-доле са сваке стране (путања лекарских покрета у ваздуху треба да одговара слову „Х“). Покрети очних јабучица се прате у шест праваца: удесно, улево, доле и горе када се очне јабучице скрећу редом на обе стране. Пацијента се пита да ли се развио двоструки вид при гледању у једном или другом правцу. Ако је присутна диплопија, утврђује се у ком правцу се двоструки вид повећава са кретањем. Ако се испред једног ока постави обојено (црвено) стакло, пацијенту са диплопијом је лакше да разликује двоструке слике, а лекару да утврди која слика припада ком оку.

Блага пареза спољашњег очног мишића не изазива приметни страбизам, али субјективно пацијент већ доживљава диплопију. Понекад је пацијентов извештај о двоструком виду при одређеном покрету довољан да лекар утврди који је очни мишић захваћен. Скоро сви случајеви новонасталог двоструког вида узроковани су стеченом парезом или парализом једног или више попречно-пругастих (спољашњих, екстраокуларних) очних мишића. По правилу, свака недавно настала пареза екстраокуларног мишића изазива диплопију. Временом се визуелна перцепција на захваћеној страни успорава, а двоструки вид нестаје. Постоје два главна правила која се морају узети у обзир приликом анализе пацијентових жалби на диплопију како би се утврдило који је мишић ког ока захваћен:

• растојање између две слике се повећава када се гледа у правцу деловања паретичког мишића;
• Слика коју ствара око са парализованим мишићем пацијенту се чини као да се налази периферније, односно даље од неутралног положаја.

Конкретно, пацијента чија се диплопија повећава при гледању улево може се замолити да погледа предмет са леве стране и питати га која слика нестаје када лекар дланом покрије пацијентово десно око. Ако слика најближа неутралном положају нестане, то значи да је отворено лево око „одговорно“ за периферну слику, те је стога његов мишић неисправан. Пошто се двоструки вид јавља при гледању улево, латерални прави мишић левог ока је парализован.

Комплетна лезија окуломоторног нервног стабла резултира диплопијом у вертикалној и хоризонталној равни због слабости горњег, медијалног и доњег правог мишића очне јабучице. Поред тога, код потпуне парализе живца на захваћеној страни, долази до птозе (слабости мишића који подиже горњи капак), девијације очне јабучице ка споља и благо надоле (због деловања очуваног латералног правог мишића, инервисаног абдуценсним живцем, и горњег косог мишића, инервисаног трохлеарним живцем), ширења зенице и губитка њене реакције на светлост (парализа сфинктера зенице).

Оштећење абдуценс нерва изазива парализу спољашњег правог мишића и, сходно томе, медијално одступање очне јабучице ( конвергентни страбизам ). Приликом гледања у правцу лезије, јавља се двоструки вид хоризонтално. Дакле, диплопија у хоризонталној равни, коју не прати птоза и промене у реакцијама зеница, најчешће указује на оштећење шестог пара. Ако се лезија налази у можданом стаблу, поред парализе спољашњег правог мишића, јавља се и парализа хоризонталног погледа.

Оштећење трохлеарног живца изазива парализу горњег косог мишића и манифестује се ограниченим покретом очне јабучице надоле и тегобама због вертикалног двоструког вида, што је најизраженије при гледању надоле и у смеру супротном од лезије. Диплопија се коригује нагињањем главе према рамену на здравој страни.

Комбинација парализе очних мишића и парализе погледа указује на оштећење структура моста или средњег мозга. Двоструки вид, који се појачава након физичког напора или до краја дана, типичан је за мијастенију гравис.

Са значајним смањењем видне оштрине на једном или оба ока, пацијент можда неће приметити диплопију чак ни у присуству парализе једног или више екстраокуларних мишића.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Процена координисаних покрета очију

Парализа погледа је узрокована супрануклеарним поремећајима, а не оштећењем 3., 4. или 6. пара кранијалних живаца. Нормално, поглед је пријатељски коњуговани покрет очних јабучица, тј. њихови координисани покрети у једном смеру. Постоје две врсте коњугованих покрета: сакаде и глатко праћење. Сакаде су веома прецизни и брзи (око 200 мс) фазно-тонички покрети очних јабучица, који се нормално јављају или током вољног гледања у објекат (на команду „погледај десно“, „погледај лево и горе“ итд.), или рефлексно, када изненадни визуелни или слушни стимулус изазове окретање очију (обично главе) ка овом стимулусу. Кортикалну контролу сакада врши фронтални режањ контралатералне хемисфере.

Друга врста коњугованих покрета очију је глатко праћење: када се објекат помери и уђе у видно поље, очи се нехотице фиксирају на њега и прате га, покушавајући да задрже слику објекта у зони најјаснијег вида, односно у пределу жутих мрља. Ови покрети очију су спорији од сакада и, у поређењу са њима, више су нехотични (рефлексни). Њихову кортикалну контролу спроводи паријетални режањ ипсилатералне хемисфере.

Поремећаји погледа (ако нису захваћена језгра 3, 4 или 6 парова) нису праћени поремећајем изолованих покрета сваке очне јабучице засебно и не изазивају диплопију. Приликом испитивања погледа потребно је утврдити да ли пацијент има нистагмус, што се открива помоћу теста глатког праћења. Нормално, очне јабучице се крећу глатко и унисоно приликом праћења објекта. Појава трзаја очних јабучица (невољне корективне сакаде) указује на поремећај способности глатког праћења (објекат одмах нестаје из подручја најбољег вида и поново се проналази помоћу корективних покрета очију). Проверава се способност пацијента да држи очи у екстремном положају при гледању у различитим правцима: удесно, улево, горе и доле. Обратите пажњу на то да ли пацијент развија нистагмус изазван погледом када скреће поглед са средњег положаја, тј. нистагмус који мења смер у зависности од правца погледа. Брза фаза нистагмуса изазваног погледом усмерена је ка погледу (при гледању улево, брза компонента нистагмуса је усмерена улево, при гледању удесно - удесно, при гледању горе - вертикално нагоре, при гледању доле - вертикално надоле). Оштећена способност глатког праћења и појава нистагмуса изазваног погледом су знаци оштећења церебеларних веза са неуронима у можданом стаблу или централним вестибуларним везама, а могу бити и последица нежељених дејстава антиконвулзива, транквилизатора и неких других лекова. Ако је лезија у окципито-паријеталној регији, без обзира на присуство или одсуство хемианопсије, рефлексни спори покрети ока праћења ка лезији су ограничени или немогући, али су вољни покрети и покрети по команди очувани (тј. пацијент може да прави вољне покрете ока у било ком правцу, али не може да прати објекат који се креће ка лезији). Спори, фрагментирани, дисметријски покрети праћења примећују се код супрануклеарне парализе и других екстрапирамидалних поремећаја.

Да би се тестирали вољни покрети очију и сакаде, од пацијента се тражи да погледа десно, лево, горе и доле. Процењује се време потребно за почетак извођења покрета, њихова тачност, брзина и глаткоћа (често се открива благи знак дисфункције пратећих покрета очију у облику њиховог „спотицања“). Затим се од пацијента тражи да наизменично фиксира поглед на врхове два кажипрста, који се налазе на удаљености од 60 цм од лица пацијента и приближно 30 цм један од другог. Процењује се тачност и брзина вољних покрета очију.

Сакадична дисметрија, код које је вољни поглед праћен низом трзавих, испрекиданих покрета очију, карактеристична је за оштећење церебеларних веза, мада се може јавити и код патологије окципиталних или паријеталних режњева мозга - другим речима, немогућност достизања циља погледом (хипометрија) или поглед „прескака“ преко циља због прекомерне амплитуде покрета очију (хиперметрија), коригованих уз помоћ сакада, указују на недостатак у контроли координације. Изражена спорост сакада може се приметити код болести као што су хепатоцеребрална дистрофија или Хантингтонова хореја. Акутно оштећење фронталног режња (мождани удар, трауматска повреда мозга, инфекција) праћено је парализом хоризонталног погледа у смеру супротном од лезије. И очне јабучице и глава су скренути ка лезији (пацијент „гледа у лезију“ и окреће се од парализованих удова) због нетакнуте функције супротног центра главе и ротације ока у страну. Овај симптом је привремен и траје само неколико дана, јер се неравнотежа погледа убрзо компензује. Способност рефлексног праћења са парализом фронталног погледа може да се задржи. Хоризонтална парализа погледа са оштећењем фронталног режња (кортекса и унутрашње капсуле) обично је праћена хемипарезом или хемиплегијом. Када је патолошка лезија локализована у пределу крова средњег мозга (претекталне лезије које захватају задњу комисуру мозга, која је део епиталамуса), развија се вертикална парализа погледа, у комбинацији са оштећеном конвергенцијом ( Париноов синдром ); поглед нагоре је обично погођен у већој мери. Када су погођени понс и медијални уздужни фасцикулус, који обезбеђује латералне истовремене покрете очних јабучица на овом нивоу, јавља се хоризонтална парализа погледа према лезији (очи су усмерене на страну супротну од лезије, пацијент се „окреће“ од лезије можданог стабла и гледа у парализоване удове). Таква парализа погледа обично траје дуго времена.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Процена дискоњугованих покрета очију (конвергенција, дивергенција)

Конвергенција се тестира тако што се од пацијента тражи да фокусира поглед на објекат који се креће према његовим очима. На пример, од пацијента се тражи да фиксира поглед на врху чекића или кажипрста, који лекар глатко доводи до корена носа. Када се објекат приближи корену носа, осе обе очне јабучице се нормално окрећу ка објекту. Истовремено, зеница се сужава, цилијарни мишић се опушта, а сочиво постаје конвексно. Због тога се слика објекта фокусира на мрежњачи. Ова реакција у облику конвергенције, сужавања зенице и акомодације понекад се назива акомодативна тријада. Дивергенција је обрнути процес: када се објекат уклони, зеница се шири, а контракција цилијарног мишића доводи до спљоштења сочива.

Ако је конвергенција или дивергенција оштећена, хоризонтална диплопија се јавља при гледању у блиске, односно удаљене објекте.

Конвергентна парализа се јавља када је претектални део крова средњег мозга захваћен у нивоу горњих коликулуса ламине квадригемине. Може бити повезана са парализом погледа усмереног нагоре код Париноовог синдрома. Дивергентна парализа је обично узрокована билатералним оштећењем 6. пара кранијалних живаца.

Изоловани зенични одговор на акомодацију (без конвергенције) се тестира у свакој очној јабучици посебно: врх неуролошког чекића или прста се поставља нормално на зеницу (друго око је затворено) на удаљености од 1-1,5 м, затим се брзо приближава оку, док се зеница сужава. Нормално, зенице живо реагују на светлост и конвергенцију са акомодацијом.

[ 9 ], [ 10 ]

Спонтани патолошки покрети очних јабучица

Синдроми спонтаног ритмичког поремећаја погледа укључују окулогирне кризе, периодични наизменични поглед, синдром „пинг-понга“ погледа, померање ока, спуштање ока, наизменично косо одступање, периодично наизменично одступање погледа итд. Већина ових синдрома развија се са тешким оштећењем мозга и примећује се углавном код пацијената у коми.

• Окулогирне кризе су изненадна одступања очних јабучица нагоре, а ређе и наниже, која се развијају и трају од неколико минута до неколико сати. Примећују се у случајевима интоксикације неуролептицима, карбамазепином, препаратима литијума; у случајевима енцефалитиса можданог стабла, глиома треће коморе, трауматске повреде мозга и неких других патолошких процеса. Окулогирну кризу треба разликовати од тоничног одступања погледа нагоре, које се понекад примећује код коматозних пацијената са дифузним хипоксичним оштећењем мозга.
• Синдром „пинг-понга“ се примећује код пацијената у коматозном стању; састоји се од периодичног (сваких 2-8 секунди) истовременог одступања очију из једног екстремног положаја у други.
• Код пацијената са тешким оштећењем моста или структура задње кранијалне јаме, понекад се примећује померање ока - брзи трзајиви покрети очних јабучица надоле из средњег положаја, након чега следи спор повратак у централни положај. Хоризонтални покрети очију су одсутни.
• „Окуларно спуштање“ је термин који се користи за описивање спорих покрета очних јабучица надоле, након чега следи брзи повратак у првобитни положај након неколико секунди. Хоризонтални покрети очију се одржавају. Најчешћи узрок је хипоксична енцефалопатија.

Зенице и очни прорези

Реакције зеница и очних прореза не зависе само од функције окуломоторног нерва - ове параметре одређује и стање мрежњаче и оптичког нерва, који чине аферентни део рефлексног лука реакције зенице на светлост, као и симпатички ефекат на глатке мишиће ока. Ипак, реакције зеница се испитују приликом процене стања 3. пара кранијалних живаца.

Нормално, зенице су округле и једнаког пречника. При нормалном осветљењу просторије, пречник зенице може варирати од 2 до 6 мм. Разлика у величини зенице (анизокорија) не већа од 1 мм сматра се нормалном. Да би се проверила директна реакција зенице на светлост, пацијент се замоли да погледа у даљину, затим се брзо укључи џепна батеријска лампа и процени степен и стабилност сужења зенице овог ока. Укључена сијалица може се приближити оку са стране, са темпоралне стране, како би се искључила акомодативна реакција зенице (њено сужење као одговор на приближавање објекта). Нормално, када је осветљена, зеница се сужава, ово сужење је стабилно, односно остаје све време док је извор светлости близу ока. Када се извор светлости уклони, зеница се шири. Затим се процењује консензуална реакција друге зенице, која се јавља као одговор на осветљење ока које се испитује. Дакле, потребно је осветлити зеницу једног ока два пута: током првог осветљавања посматрамо реакцију осветљене зенице на светлост, а током другог осветљавања посматрамо реакцију зенице другог ока. Зеница неосветљеног ока се нормално сужава потпуно истом брзином и у истој мери као и зеница осветљеног ока, односно нормално обе зенице реагују на исти начин и истовремено. Тест наизменичног осветљавања зенице нам омогућава да откријемо оштећење аферентног дела рефлексног лука зеничног рефлекса на светлост. Осветлите једну зеницу и забележите њену реакцију на светлост, затим брзо померите лампу на друго око и поново процените реакцију његове зенице. Нормално, када је прво око осветљено, зеница другог ока се у почетку сужава, али се затим, у тренутку померања лампе, благо шири (реакција на уклањање осветљења у складу са првим оком) и, коначно, када се на њега усмери сноп светлости, поново сужава (директна реакција на светлост). Ако се током друге фазе овог теста, када је друго око директно осветљено, његова зеница не сузи већ настави да се шири (парадоксална реакција), то указује на оштећење аферентног пута зеничног рефлекса овог ока, тј. на оштећење његове мрежњаче или оптичког живца. У овом случају, директно осветљавање друге зенице (зенице слепог ока) не изазива њено сужавање. Међутим, она наставља да се шири у складу са првом зеницом као одговор на престанак осветљавања потоњег.

Да би се тестирали зенични рефлекси оба ока на конвергенцију и акомодацију, од пацијента се тражи да прво погледа у даљину (на пример, на зид иза лекара), а затим помери поглед на оближњи објекат (на пример, на врх прста који се држи директно испред пацијентовог носа). Ако су зенице уске, соба се затамњује пре теста. Нормално, фиксирање погледа на објекат близу очију прати благо сужавање зеница оба ока, у комбинацији са конвергенцијом очних јабучица и повећањем конвексности сочива (акомодативна тријада).

Дакле, нормално се зеница сужава као одговор на директно осветљење (директан зеницки одговор на светлост); као одговор на осветљење другог ока (пратећи зеницки одговор на светлост); када се поглед фокусира на оближњи објекат. Изненадни страх, страх, бол изазивају ширење зеница, осим у случајевима када су симпатичка влакна до ока прекинута.

Знаци оштећења

Проценом ширине палпебралних фисура и испупчења очних јабучица може се открити егзофталмос - испупчење очне јабучице из очне дупље и испод капка. Егзофталмос се најлакше може открити ако се стоји иза пацијента који седи и гледа се надоле у његове очне јабучице. Узроци једностраног егзофталмоса могу бити тумор или псеудотумор очне дупље, тромбоза кавернозног синуса, каротидно-кавернозна фистула. Билатерални егзофталмос се примећује код тиреотоксикозе (једнострани егзофталмос се у овом стању јавља ређе).

Положај капака се процењује при различитим правцима гледања. Нормално, када се гледа право напред, горњи капак покрива горњу ивицу рожњаче за 1-2 мм. Птоза (спуштање) горњег капка је честа патологија, која је обично праћена сталном контракцијом фронталног мишића због нехотичног покушаја пацијента да држи горњи капак подигнут.

Спуштање горњег капка најчешће је узроковано оштећењем окуломоторног нерва; конгениталном птозом, која може бити једнострана или обострана; Бернард-Хорнеровим синдромом; миотоничном дистрофијом; мијастенијом; блефароспазмом; едемом капка услед ињекције, трауме, венске стазе; променама ткива повезаним са старењем.

• Птоза (делимична или потпуна) може бити први знак оштећења окуломоторног нерва (развија се због слабости мишића који подиже горњи капак). Обично је комбинована са другим знацима оштећења трећег пара кранијалних живаца (ипсилатерална мидријаза, недостатак зеничног одговора на светлост, оштећени покрети очне јабучице нагоре, надоле и ка унутра).
• Код Бернард-Хорнеровог синдрома, сужавање палпебралне фисуре и птоза горњих и доњих капака узроковани су функционалном инсуфицијенцијом глатких мишића хрскавица доњих и горњих капака (тарзални мишићи). Птоза је обично делимична и једнострана. Комбинује се са миозом узрокованом инсуфицијенцијом функције дилататора зенице (због дефекта симпатичке инервације). Миоза је најизраженија у мраку.
• Птоза код миотоничне дистрофије (дистрофичне миотоније) је билатерална и симетрична. Величина зеница је непромењена, њихова реакција на светлост је очувана. Постоје и други знаци ове болести.
• Код мијастеније, птоза је обично делимична, асиметрична, а њена тежина може значајно да варира током дана. Зенични реакције нису поремећене.
• Блефароспазам (невољна контракција мишића орбикулариса окули) прати делимично или потпуно затварање палпебралне фисуре. Благи блефароспазам се може помешати са птозом, али код првог се горњи капак периодично активно подиже и нема контрактуре фронталног мишића.

Неправилни напади ширења и контракције зеница, који трају неколико секунди, називају се „хипус“ или „ундулација“. Овај симптом се може јавити код метаболичке енцефалопатије, менингитиса и мултипле склерозе.

Унилатерална мидријаза (дилатација зенице) у комбинацији са птозом и парезом спољашњих мишића примећује се код оштећења окуломоторног нерва. Дилатација зенице је често први знак оштећења окуломоторног нерва када је нервно стабло компресовано анеуризмом и када је мождано стабло дислоцирано. Насупрот томе, код исхемијских лезија 3. пара (на пример, код дијабетес мелитуса), еферентна моторна влакна која иду до зенице обично нису погођена, што је важно узети у обзир у диференцијалној дијагнози. Унилатерална мидријаза која није комбинована са птозом и парезом спољашњих мишића очне јабучице није карактеристична за оштећење окуломоторног нерва. Могући узроци овог поремећаја укључују паралитичку мидријазу изазвану лековима која се јавља локалном употребом раствора атропина и других М-антихолинергика (у овом случају, зеница престаје да се сужава као одговор на употребу 1% раствора пилокарпина); Адијева зеница; спастична мидријаза узрокована контракцијом дилататора зенице када су иритиране симпатичке структуре које га инервишу.

Ади зеница, или пупилотонија, обично се примећује на једној страни. Типично је да је зеница на захваћеној страни проширена ( анизокорија ) и да има абнормално спор и продужен (миотоничан) одговор на светлост и конвергенцију са акомодацијом. Пошто зеница на крају реагује на светлост, анизокорија се постепено смањује током неуролошког прегледа. Типична је денервациона преосетљивост зенице: након укапавања 0,1% раствора пилокарпина у око, она се нагло сужава до прецизне величине.

Пупилотонија се примећује код бенигне болести (Холмс-Адијев синдром), која је често фамилијарна, чешће се јавља код жена старости 20-30 година и, поред „тоничне зенице“, може бити праћена смањењем или одсуством дубоких рефлекса са ногу (ређе са руку), сегментном анхидрозом (локални поремећај знојења) и ортостатском артеријском хипотензијом.

Код Аргил Робертсоновог синдрома, зеница се сужава приликом фиксирања погледа на блиској удаљености (одговор акомодације је очуван), али не реагује на светлост. Аргил Робертсонов синдром је обично билатеран, комбинован са неправилним обликом зенице и анизокоријом. Током дана, зенице имају константне величине, не реагују на инстилацију атропина и других мидријатика. Овај синдром се примећује код лезија тегментума средњег мозга, на пример, код неуросифилиса, дијабетес мелитуса, мултипле склерозе, тумора епифизе, тешке краниоцеребралне трауме са накнадним ширењем Силвијевог аквадукта итд.

Уска зеница (због парезе дилататорних зеница), у комбинацији са делимичном птозом горњег капка (пареза мишића горње хрскавице капка), анофталмом и оштећеним знојењем на истој страни лица указује на Бернард-Хорнеров синдром. Овај синдром је узрокован оштећеном симпатичком инервацијом ока. Зеница се не шири у мраку. Бернард-Хорнеров синдром се најчешће примећује код инфаркта продужене мождине (Валенберг-Захарченков синдром) и моста, тумора можданог стабла (прекид централних силазних симпатичких путева који долазе из хипоталамуса); оштећења кичмене мождине на нивоу цилиоспиналног центра у бочним роговима сиве масе сегмената C8 Th2 _; у случају потпуног попречног оштећења кичмене мождине на нивоу ових сегмената (билатерални Бернард-Хорнеров синдром, у комбинацији са знацима оштећене симпатичке инервације органа који се налазе испод нивоа оштећења, као и са поремећајима проводљивости вољних покрета и осетљивости); болести врха плућа и плеуре (Панкост тумор, туберкулоза, итд.); у случају оштећења првог торакалног спиналног корена и доњег стабла брахијалног плексуса; анеуризма унутрашње каротидне артерије; тумори у пределу југуларног форамена, кавернозног синуса; тумори или инфламаторни процеси у орбити (прекид постганглионских влакана која иду од горњег цервикалног симпатичког ганглија до глатких мишића ока).

Када су симпатичка влакна очне јабучице иритирана, јављају се симптоми који су „супротни“ од Бернард-Хорнеровог симптома: проширење зенице, проширење палпебралне фисуре и егзофталмос (синдром Пурфур ди Пети).

У случају једностраног губитка вида изазваног прекидом предњих делова видног пута (мрежњача, оптички нерв, хијазма, оптички тракт), нестаје директна реакција зенице слепог ока на светлост (пошто су аферентна влакна зеничног рефлекса прекинута), као и консензуална реакција зенице другог, здравог ока на светлост. Зеница слепог ока је способна да се сузи када је зеница здравог ока осветљена (тј. консензуална реакција на светлост у слепом оку је очувана). Стога, ако се сијалица батеријске лампе помери са здравог на оболело око, може се посматрати не сужење, већ, напротив, проширење зенице оболелог ока (као консензуални одговор на престанак осветљења здравог ока) - симптом Маркуса Гана.

Током прегледа, пажња се обраћа и на боју и уједначеност дужице. На страни где је оштећена симпатичка инервација ока, дужица је светлија (Фуксов симптом), а обично су присутни и други знаци Бернард-Хорнеровог синдрома. Хијалинска дегенерација зеничног руба дужице са депигментацијом је могућа код старијих особа као манифестација инволуционог процеса. Аксенфелдов симптом карактерише депигментација дужице без акумулације хијалина у њој, примећује се код поремећаја симпатичке инервације и метаболизма. Код хепатоцеребралне дистрофије, бакар се таложи дуж спољашње ивице дужице, што се манифестује жућкастозеленом или зеленкасто-смеђом пигментацијом (Кајзер-Флајшеров прстен).