Конвергентни страбизам: узроци, дијагноза и лечење

Езотропија је врста страбизма код којег су једно или оба ока окренута ка носу. Може бити константна или повремена, јављати се при погледу на близину или даљину, и бити једнострана или наизменична. Важно: езотропија је опис померања, а не дефинитивна дијагноза: узрокована је различитим механизмима, од рефракције и повећане акомодације-конвергенције до парализе шестог пара, промена повезаних са старењем у мишићним „блоковима“ лигамената, акутне стечене континенције и других. [1]

Клиничке импликације су једноставне: што се пре биоптичке осе обнове и осе поравнају, већа је шанса за нормалну стереопсију и мањи је ризик од амблиопије. За одојчад са есенцијалном (инфантилном) езотропијом, доказана је корист од веома ране операције (у првих неколико месеци) – она побољшава кортикалне механизме стереовизије. [2]

У детињству, неки случајеви се у потпуности или делимично објашњавају акомодативним механизмом: хиперопија доводи до преоптерећења фокусирања, а повезана конвергенција повлачи очи ка унутра. Ту долазе до изражаја наочаре са потпуном циклоплегичном рефракцијом (понекад плус бифокалне наочаре са високим AC/A односом). [3]

Код одраслих, спектар је другачији: езотропија на даљину повезана са старењем (варијанта „синдрома опуштеног ока“), декомпензација дуготрајне езофорије, парализа VI нерва и акутни стечени страбизам (често код кратковидих особа са великом количином „екранског“ оптерећења). Ови облици захтевају прецизну дијагнозу и циљану тактику - од призми до хируршке интервенције. [4]

Код према МКБ-10 и МКБ-11

У ICD-10-CM, езотропија је класификована у оквиру блока H50.0 „Езотропија“, са спецификацијама за око, тип (монокуларно/алтернативно) и „А/Б обрасце“. За америчке рачуне, основни „H50.0“ се не кодира као резиме; користе се специфичнији поднивои (нпр. H50.00 - „неспецификована езотропија“, H50.011 - „монокуларно десно око“, итд.). [5]

У МКБ-11 ММС-у, езотропија је кодирана као 9C80.0 „Езотропија“ и налази се у одељку „Непаралитички страбизам (9C80)“. Систем МКБ-11 подржава посткоординацију — пратећи кодови додају детаље (страну, трајање, узроке, повезана стања), што је корисно у регистрима и научном извештавању. [6]

Табела 1. МКБ кодови за езотропију

Систем	Код	Име / Напомена
МКБ-10-ЦМ	H50.0x	Езотропија - „заглавље“ са гранама; поднивои су одабрани за налоге. [7]
МКБ-10-ЦМ	50,00 динара	„Неспецификована езотропија“ (езотропија неспецификована). [8]
МКБ-10-ЦМ	Х50.011 / 012	Монокуларна езотропија (десно/лево око). [9]
ММБ-11	9C80.0	Езотропија (непаралитички страбизам). [10]
ММБ-11	9C80	Одељак „Непаралитички страбизам“ обухвата различите подтипове. [11]

Епидемиологија

Страбизам код деце се генерално јавља у приближно 2-5% случајева; преваленција езотропије значајно варира међу популацијама и узрастима. Метапрегледи и велике популационе студије указују на укупну преваленцију страбизма од приближно 1,9-3,5%, при чему је езотропија чешћа од егзотропије код беле популације, док егзотропија преовладава код неких азијских и хиспанских популација. [12]

У Данској, студија заснована на популацији открила је преваленцију страбизма од 1,1% код одраслих, са езотропијом од 0,8% (однос XT:ET = 1:2,7). У данској педијатријској кохорти, укупна кумулативна инциденца страбизма до 7. године била је 2,56%. Ове бројке помажу у калибрацији очекивања скрининга. [13]

У педијатријским офталмолошким клиникама, езотропија је и даље веома честа: на пример, у једном регистру, чинила је приближно 63% свих случајева страбизма код деце. Код одојчади се разликује инфантилна (есенцијална) езотропија - рани почетак, пре 12 месеци. [14]

„Епидемиологија“ одраслих се мења: удео езотропије на даљину повезане са старењем (ARDE/SES), која изазива тегобе због двоструког вида на даљину, расте; у неким узорцима, то је један од водећих узрока диплопије код људи старијих од 60 година. [15]

Разлози

Главне групе узрока су: акомодативни (рефракција и висок AC/A), инфантилни (есенцијални), акутни стечени страбизам (често код миопа са високим „екранским“ оптерећењем и временом рада на близу), сензорна езофорија са погоршањем вида на једном оку, паралитичка (пареза VI), рестриктивна (Духен), а код одраслих - езофорија повезана са старењем (SES/ARDE) и декомпензација старе езофорије. [16]

Акомодативна езотропија - рефрактивна (обично хиперопија), делимично акомодативна и „висок AC/A“ (већи губитак на блиским даљинама). Овде су наочаре са потпуном циклоплегијом прва линија лечења, понекад са бифокалима; ако постоји резидуални угао, користе се призме или хируршка интервенција. [17]

Инфантилна езотропија се јавља у првих 6-12 месеци, често са великим углом и „укрштеном фиксацијом“. Рана операција је кључна за обнављање сензорног развоја. [18]

Акутни стечени страбизам (ААЦЕ) је изненадна појава перзистентне езотропије са диплопијом при потпуним покретима ока; последњих година је повезан са прекомерним радом на близу/гаџетама (често код миопа), иако се неурологија мора искључити у случајевима „атипије“.[19]

Табела 2. Уобичајени узроци езотропије - кратак водич за пречице

Група	Узраст/контекст	Кључ	Основне тактике
Прилагодљив	Деца од 2 до 8 година	Хиперопија, висок AC/A	Комплетна циклоплегична корекција ± бифокална наочара; ако је резидуално - призме/операција. [20]
Инфантилно	<12 месеци	Велики угао, „унакрсна фиксација“	Рана операција (рецесија базалног метаболитена). [21]
ААЦЕ	Тинејџери/Одрасли	Изненадна диплопија, напрезање од екрана	Рефрактивне наочаре, хигијена очију, призме/ботулинум токсин/хирургија; неуроимиџинг за „црвене заставице“. [22]
АРДЕ/СЕС	60+	Диплопија на даљину, промене у LR-SR петљама повезане са старењем	Призме под малим угловима, хируршка интервенција у симптоматским случајевима. [23]

Фактори ризика

За акомодативну езотропију - хиперопија, породична историја страбизма/амблиопије, анизометропија, превремена/перинатална патологија. Ови фактори делују кроз преоптерећење акомодације и слабост фузионих резерви. [24]

Миопија и интензиван рад изблиза/време проведено испред екрана (посебно увече) су значајни за AACE, што доказује серија истраживања из периода 2023-2025; паралелно, све је више доказа који повезују дуготрајно време проведено испред екрана са ризиком од миопије, што само по себи „помера“ равнотежу фузије. [25]

За ARDE/SES - дегенерација лигаментно-мишићног „пулија“ повезана са старењем (слабљење LR-SR траке, померање латералног правог мишића ка доњем делу тела), често са „суперсулкусом“ и апонеуротском птозом. [26]

Сензорна езотропија је вероватнија код унилатералног оштећења вида (ожиљак на рожњачи, катаракта, макулопатија). Код одраслих треба додати васкуларне неуропатије (пареза VI) и декомпензацију дуготрајних форија. [27]

Табела 3. Шта повећава ризик и шта треба учинити поводом тога

Ризик	Како утицати
Хиперопија/анизометропија у детињству	Рани преглед, комплетна циклоплегична корекција према ППП. [28]
Прекомерно време проведено испред екрана (миопија/AACE)	Ограничите континуиране сесије, „20-20-20“, више улице; исправите рефракцију. [29]
Промене у петљама повезане са старењем (ARDE/SES)	Рана употреба призми за мале углове; операција за тешке симптоме. [30]
Сензорна асиметрија вида	Лечење узрока губитка вида + спречавање амблиопије (PEDIG). [31]

Патогенеза

Код акомодативне езотропије, окидач је хиперопија: да би јасно видело, дете индукује акомодацију; конвергенција, „повезана“ са њом, доводи до конвергентне девијације. Висок однос AC/A побољшава конвергенцију на блиским даљинама, понекад захтевајући бифокалне наочаре. [32]

Инфантилна езотропија је нерефрактивна, великог угла, са раним почетком и ризиком од секундарних феномена (нагиб главе, V-образац, стечена вертикална одступања). Рано обнављање моторичког поравнања олакшава формирање неуронских образаца у бинокуларном кортексу. [33]

Сматра се да је ААЦЕ последица померања равнотеже фузије и дивергенције услед продуженог „блиског оптерећења“ (посебно код миопа), а понекад и компоненте „дивергенцијске инсуфицијенције“. У малом броју случајева, ААЦЕ маскира неуролошке налазе, што диктира правила „црвене заставице“. [34]

ARDE/SES је повезан са „пропуштањем“ латералног правог мишића и руптуром левог и десног лигамента (LR-SR), што помера вектор вуче и ствара езодевијацију која је већа по величини са удаљеношћу. МРИ потврђује инфериорно померање и елонгацију левог мишића. [35]

Симптоми

Код деце, родитељи примећују „конвергенцију“ ока (очију), најчешће када су уморни или на близу. Мала деца можда немају симптоме диплопије (супресије), али је ризик од амблиопије висок. Школска деца и адолесценти са ААЦЕ доживљавају изненадну диплопију, умор и главобоље на даљину. [36]

Код одраслих са ARDE, постоји диплопија, често са малом вертикалном компонентом и благом циклоторзијом; код VI парезе, постоји ограничена абдукција и „некомитација“. Сензорна езотропија производи перзистентну девијацију са лошом фузијом. [37]

Анамнеза је важна: време почетка, варијабилност, зависност од удаљености, замор, оптерећење екрана, повреде/неуролошки симптоми. Разјашњавају се наочаре, контактна сочива и толеранција призме. [38]

Табела 4. „Портрети“ главних клиничких сценарија

Сценарио	Карактер	Тестови са наговештајима
Прилагодљив	Нестаје изблиза, побољшава се са наочарима	Комплетна циклоплегија; са високим AC/A - бифокалним на близу. [39]
Инфантилно	Велики стабилни угао <12 месеци	Тестови капака/Кримски; план за рану операцију. [40]
ААЦЕ	Изненадна диплопија, комитанција	Разјасните „црвене заставице“ ако су присутне – МРИ/ЦТ. [41]
АРДЕ/СЕС	Диплопија у даљини, 60+, често „суперсулкус“	Тест под малим углом, призма; МРИ према индикацијама. [42]

Класификација, облици и фазе

Практично је погодно поделити по узрасту појаве (инфантилно; детињство акомодативно/делимично акомодативно; стечено неакомодативно), по механизму (акомодативно, сензорно, паралитичко, рестриктивно, AACE, ARDE/SES) и по зависности од удаљености (конвергенција-куртоза, дивергенција-инсуфицијенција). [43]

Степен се заснива на мерењу призматичних диоптрија (Δ) у примарном положају погледа: мали углови (до 10-12Δ), средњи (12-25Δ), велики (>25-30Δ). Коначна тактика може да се разликује: призме наспрам хируршке интервенције. [44]

ААЦЕ је подтип стечене комитантне езотропије са акутним почетком и потпуном очномосталношћу; АРДЕ/СЕС је подтип повезан са старењем, где је езодевијација већа на даљину. Ови термини обухватају различите механизме и, сходно томе, различита решења. [45]

Табела 5. Кључни облици езотропије: како их разликовати и на шта се припремити

Формулар	Удаљеност наспрам близине	Покретљивост очију	Први потез
Прилагодљив	Често више изблиза	Пуно	Циклоплегичне наочаре ± бифокалне, контрола амблиопије. [46]
Инфантилно	Велики угао свуда	Пуно	Рана операција за стереофонију.[47]
ААЦЕ	Често више у даљину	Пуно	Наочаре/призме; ако се појаве заставице - МРИ; ако је и даље присутно - БТА/операција. [48]
АРДЕ/СЕС	Далеко > близу	Пуно	Призме под малим угловима; ако је симптоматско - операција. [49]

Компликације и последице

Главни ризици у детињству су амблиопија и стереоакуитет. Према PEDIG-у, амблиопија се може успешно лечити Plaisterpacking-ом или атропином (ефикасност је упоредива код умерених степена), али процес траје месецима или годинама, и што је касније почетак, то је тежи завршетак. [50]

Код адолесцената/одраслих, могу се јавити перзистентна диплопија, астенопија и ограничења у вожњи/раду, заједно са смањеним квалитетом живота. Код SES/ARDE, мали углови се могу „толерисати“ годинама помоћу призми, али ако се погоршају, потребна је операција. [51]

Код паралитичке езотропије (VI), могуће су секундарна контрактура медијалног правог мишића и „фиксна“ девијација, што компликује опоравак моторике. Сензорна езотропија продужава супресију и ремети бинокуларну интеграцију. [52]

Када посетити лекара

Хитна посета офталмологу/неурологу је неопходна у случају изненадне диплопије (посебно код одраслих), главобоље, мучнине, неуролошких знакова, асиметрије зеница или акутног оштећења вида. То су „црвене заставице“ које захтевају искључивање неуролошких дијагноза. [53]

За децу - свако упорно „укрштање“ очију, свако одступање које не нестаје након 3-4 месеца живота или ако се сумња на амблиопију (затворите свако око редом и посматрајте како дете реагује). Скрининг и рана циклоплегична рефракција су обавезни. [54]

Тинејџери/млади одрасли са изненадном диплопијом на даљину, посебно миопи са великим „екранским“ оптерећењем, такође су „брз“ пут до офталмолога: неки случајеви су ААЦЕ, неки могу сакрити неурологију. [55]

Табела 6. Црвене заставице за езотропију

Знак	Могући узрок	Акција
Изненадна перзистентна диплопија код одрасле особе	ААЦЕ, пареза VI, неурологија	Хитно: преглед, поља, фундус; МРИ/КТ за атипију. [56]
Диплопија + неуро-симптоми	ИЦП, тумор/мождани удар	Неуроимиџинг/Неуролог. [57]
Рани трајни „прелазак“ код одојчета	Инфантилна езотропија	Пут до ране операције. [58]
Смањен вид/лењо око	Амблиопија	Започните лечење према PEDIG-у. [59]

Дијагностика

Корак 1. Основни офталмолошки преглед. Монокуларна оштрина вида, стереопсија, зенице, боја, преглед прорезном лампом/очним днем. Код одојчади - Хиршберг/Кримски, код деце/одраслих - тест наизменичног покривања призме (APCT) за близину и даљину; ово је златни стандард за мерење угла у призматичним диоптријама (Δ). [60]

Корак 2. Комплетна циклоплегична рефракција. Кључ за акомодативну езотропију. ППП наглашава понављање циклоплегије ако езотропија не реагује на почетни рецепт или се понови након операције. Однос AC/A (градијент/Гардинер) помаже у одлучивању о бифокалним наочарима. [61]

Корак 3. Сензорна и моторна процена. Стереотестови (Рандот/Титмус), резерве фузије, верзија/дукција, тражење повезаних вертикалних компоненти, V/A обрасци. Тест адаптације призме (PAT) показује „прави“ угао код неких пацијената и помаже у смањењу недовољне корекције током планирања хируршке интервенције. [62]

Корак 4. Инструментално снимање према индикацијама. За типичне коитантне облике у детињству, неуроимаџинг није неопходан. За AACE, одлука се заснива на ризику: неуролошки симптоми, велики угао удаљености, рекурентни ток и поодмакла старост су све аргументи у корист МРИ. За ARDE/SES, МРИ може потврдити латерално померање правог мишића. [63]

Табела 7. Шта прописати и када

Ситуација	Обавезни тестови	Када додати визуелизацију
Сумња на акомодацију	АПКТ близу/далеко, циклоплегија	Ретко потребно
Инфантилно	APCT/Krimsky, стереотестови специфични за узраст	Није рутина
ААЦЕ	АПКТ, циклоплегија, поља/дно	МРИ за заставице/атипију, велики угао удаљености. [64]
АРДЕ/СЕС	APCT далеко/близу, призма тест	МРИ за потврду СЕС-а ако је индиковано. [65]

Диференцијална дијагноза

Разликујемо акомодативну од неакомодативне рефракционе грешке: код прве постоји значајна хиперопија и побољшање уз наочаре; код друге, наочаре мењају угао само незнатно. Висок однос AC/A производи већи угао на близу, што захтева бифокалне наочаре. [66]

AACE наспрам ARDE/SES: AACE је чешће повезан са младим/миопичним видом, изненадном диплопијом, угао је често већи на даљину, окидачи су уређаји/рад на близу; ARDE је повезан са 60+ годинама, спољашњим знацима старења, споријим, одговором на призме малог угла. [67]

Паралитичка езотропија (VI) карактерише се некомитанцијом и ограниченом абдукцијом; захтева неуроевалуацију и другачију хируршку геометрију (транспозиција вертикалних мишића, итд.). Сензорна езотропија се развија на позадини једностраног губитка вида – лечимо основни узрок + амблиопију. [68]

Табела 8. Брза диференцијална дијагноза

Знак	Вероватније
Велики хипер-плус и ефекат наочара	Прилагодљив
Изненадна диплопија, уређаји, миопија	ААЦЕ
60+, далеко>близу, „суперсулкус“	АРДЕ/СЕС
Ограничење отмице, непоштовање	Пареза VI

Лечење

Оптика и „први слој“. Сва деца имају потпуну циклоплегичну корекцију. Код акомодативне езотропије, ово често потпуно поравнава очи; код високог односа AC/A, додају се бифокалне наочаре за вид на близину. Ако остане „реп“ до 10-15Δ, призме (укључујући Френелове) помажу у одржавању удобности; такође се користе за адаптацију призме пре операције. Редовно праћење и поновљена циклоплегична корекција у случају рецидива су захтев ППП-а. [69]

Амблиопија: Изједначавање могућности очију. Према PEDIG-у и PPP-у, за умерену амблиопију код деце, два сата дневних паковања или атропина викендом су еквивалентне ефикасности; значајан одговор је могућ и код деце од 7 до 12 година. Бангертерови филтери и модерни дихоптички приступи се користе као додатак, али још увек није показано да су супериорнији од класичних метода у рандомизованим испитивањима. Кључ је рана интервенција и породична кохезија. [70]

Инфантилна езотропија: време - вид. Што се пре успостави моторно поравнање (обично билатералне рецесије медијалних ректума), већа је шанса за стереопсију и нормалне визуелне кортикалне одговоре. Тренутни прегледи подржавају операцију у року од 6 месеци од почетка перзистентног одступања (не треба мешати са интермитентним одступањима у првим недељама живота). Након операције, могуће су етапне корекције вертикалних компоненти/индиректних феномена. [71]

Акомодативна и делимична акомодативна: корак-по-корак приступ. Прво, наочаре; ако угао остане >15Δ (делимични AET), разговарамо о призмама или хируршкој корекцији (обично рецесија медијалног ректума ± доза заснована на пуном „призмо-адаптираном“ углу). Висок AC/A је поље за бифокалне наочаре; неке серије нису показале да су бифокалне наочаре супериорније у стерео режиму, али смањују симптоме на близу. Одлука је индивидуална. [72]

ААЦЕ: брза стабилизација, затим корекција. Почињемо са рефрактивном оптиком, хигијеном на близу (преломи, даљина) и призмама; за перзистентне углове, ботулинум токсин у МР као минимално инвазивна опција или хируршка интервенција. Недавне студије показују да су и терапија ботулинум токсином и хируршка интервенција ефикасне за ААЦЕ: БТА може довести до ранијег сензорног успеха, док хируршка интервенција доводи до стабилних моторичких исхода; за мале углове, БТX је посебно атрактиван. [73]

Терапија ботулинум токсином: када је прикладно. За хоризонталну констрикцију код деце, ботулинум токсин је алтернатива хируршкој интервенцији у бројним ситуацијама (мали/средњи углови, контраиндикације за операцију, AACE). Међутим, ефекат је променљив, птоза/прекорекција је могућа, а за веће углове, операција је поузданија; систематски прегледи и кохорте из 2023-2025. године приказују управо ову слику. [74]

ARDE/SES код одраслих: призме у почетку, операција на основу симптома. За мале углове и „радну“ диплопију, призме интегрисане у наочаре пружају добре резултате. Ако се угао повећа или се јави нелагодност, препоручују се кратке рецесије медијалних ректума или јачање латералних ректума, узимајући у обзир повезане вертикалне компоненте. MRI потврђен SES помаже да се пацијенту објасни природа проблема. [75]

Паралитичка езотропија (VI). У субакутној фази – призме, завој, БТА у медијалном правом мишићу, лечење узрока (микроангиопатија, пост-неуроинфекција). Код перзистентне парезе – транспозиција вертикалног правог мишића у латерални (Хумелсхајм/Сплит-тетивне операције, итд.) ± рецесија медијалног правог мишића; код одраслих се често користе подесиви шавови. Руководимо се ППП протоколима за страбизам код одраслих. [76]

Преоперативна адаптација призме. Код неких пацијената (посебно оних са делимично акомодативном/стеченом езотропијом), Френелове призме „откривају“ пуни угао пре операције; рад под овим углом смањује ризик од недовољне корекције. Неколико студија показује боље сензорне исходе и ниже стопе рецидива након шема „PAT→операција“ у поређењу са „непосредном операцијом“. [77]

Рехабилитација и праћење. Након интервенције, пратимо угао за даљину/близину, стереопсију и фузионе резерве; код деце настављамо са лечењем амблиопије док се не постигне плато. Призме могу остати процедура „финог подешавања“. За AACE, јасно разговарамо о хигијени вида на близину и режимима екрана, што само по себи смањује угао код неких пацијената. [78]

Табела 9. „Кога шта брига“: резиме тактика по главним облицима

Формулар	Први ред	Ескалација
Прилагодљив	Потпуна циклоплегична корекција ± бифокална	Призме → операција са остатком >15Δ. [79]
Инфантилно	-	Рана операција (рецесија базалног метаболитена). [80]
ААЦЕ	Наочаре, хигијена вида на близину, призме	БТА или операција (у зависности од угла/старости/потреба). [81]
АРДЕ/СЕС	Призме	Хируршко лечење симптома/угаоног раста. [82]
Пареза VI	Конзервативна/БТА	Транспозиционе операције + подесиви шавови. [83]

Превенција

Код деце је рана провера вида и рефрактивни скрининг кључни, посебно ако постоји породична историја. Корекција хиперметропије смањује оптерећење акомодације и ризик од акомодативне езотропије/амблиопије. [84]

За школску децу, одржавање добре хигијене око очију укључује прављење пауза сваких 20 минута, одржавање одговарајуће удаљености, обезбеђивање доброг осветљења и провођење више времена напољу (ово такође помаже у контроли миопије). Ове мере смањују факторе повезане са AACE. [85]

За одрасле се препоручују редовни прегледи, посебно ако се јави двоструки вид. Код ARDE/SES, рана примена малих призми смањује симптоме и може одложити операцију. [86]

Прогноза

Код акомодативног облика, прогноза је одлична уз правилну оптику и контролу амблиопије. Код делимично акомодативног и стеченог комитантног облика, прогноза је добра уз благовремену операцију; адаптација призме побољшава шансе за оптималан моторно-сензорни исход. [87]

Инфантилна езотропија је временски осетљива: рана операција резултира бољом стереопсијом и повољнијим кортикалним одговорима; кашњења погоршавају сензорни исход. [88]

Код AACE и ARDE/SES, већина пацијената се враћа удобном виду уз помоћ призми/операције; избор зависи од угла, захтева за активношћу и повезаних фактора (миопија, вертикалне компоненте, неуролошка јасноћа).[89]

Честа питања

Да ли езотропија код одојчади увек захтева хитну операцију?
Не. Променљива краткорочна одступања су могућа код новорођенчади. Међутим, перзистентна инфантилна езотропија је разлог за планирање ране корекције стереопсије. [90]

Да ли наочаре заиста могу да „излече“ страбизам?
Да, ако је у питању акомодативни облик: потпуна циклоплегична корекција често потпуно поравнава очи. Бифокалне наочаре помажу код високих односа AC/A; остатак се лечи призмама/операцијом. [91]

Да ли је магнетна резонанца увек неопходна за акутно „прелажење“ код детета?
Ово је одлука од случаја до случаја. Мишљења се разликују о типичном ААЦЕ без неуролошких симптома; међутим, код црвених заставица (неурознаци, велики угао удаљености, рецидив, поодмакла старост), јесте. [92]

Да ли је ботокс уместо операције озбиљна опција?
Да, за одређене ситуације (аортокоронарно зачепљење, мали/средњи углови, контраиндикације за операцију). Али за веће углове, операција пружа стабилнији моторички резултат. [93]

Паковање или атропин за амблиопију - шта је боље?
Обе методе су ефикасне; избор зависи од старости, тежине и породичне погодности. Често људи почињу са 2 сата паковања дневно или „викенд“ атропином. [94]

Табела 10. Анамнеза и преглед: шта не треба заборавити

Блок	Шта питати/проверити
Анамнеза	Почетак/изненада, зависност од удаљености, време проведено испред екрана, наочаре/сочива, повреде, неуролошки симптоми
Инспекција	АПКТ далеко/близу, циклоплегија, стерео, фузионе резерве, дукције/верзије, вертикалне компоненте

Табела 11. Прагматика призми

Ситуација	Решење
Резидуална ≤10-12Δ, значајна диплопија	Призме (укључујући Френелове)
Пре операције	Адаптација призме за „пуни угао“
ARDE/SES мали углови	Трајне призме у наочарима

Табела 12. Када оперисати (општи принципи)

Ситуација	Приступ
Инфантилна упорна езотропија	Рана (месеци од почетка), рецесија базалног метаболизма. [95]
Делимично акомодативан са остатком >15Δ у наочарима	МР рецесије (± по углу прилагођеном призми). [96]
AACE са средњим/високим углом	БТА или операција (појединачно). [97]
ARDE/SES са симптомима, нетолеранција на призме	Кратке рецесије МР/јачање ЛР. [98]

Табела 13. Амблиопија (ПЕДИГ/ППП – есенција)

Степен	Први ред	Алтернативе/Додаци исхрани
Умерено (20/40-20/80)	2 сата пачирања/дан или атропин „викендом“	Бангертерови филтери, дихоптичке игре (још увек нису боље од класика). [99]