Конвергентни страбизам

Конвергентни страбизам (езотропија, манифестни конвергентни страбизам) може бити истовремени или паралитички. Код истовремене конвергентне страбизма, разлике у углу девијације унутар 5 D се примећују у различитим положајима хоризонталног погледа. Код паралитичког конвергентног страбизма, угао девијације у различитим положајима погледа је различит као резултат оштећене инервације или рестрикције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Врсте конвергентног страбизма

Акомодативни конвергентни страбизам

• Рефрактивни конвергентни страбизам
  • потпуно прилагодљив
  • делимично прилагодљив
• Нерефрактивни конвергентни страбизам
  • са вишком конвергенције
  • са слабошћу акомодације
• Мешовити конвергентни страбизам

Неаккомодативни конвергентни страбизам

• суштински инфантилни
• микротропија
• главни
• вишак конвергенције
• конвергенцијски спазам
• дивергенцијска инсуфицијенција
• парализа дивергенције
• сензорни
• секундарни
• са акутним почетком
• цикличан

Акомодативни конвергентни страбизам

У акту вида на блиској удаљености укључена су оба процеса - акомодација и конвергенција. Акомодација је процес којим се око фокусира на оближњи објекат, што је праћено променом закривљености сочива. Истовремено, очи конвергирају да би постигле бифовеалну фиксацију објекта. Оба процеса (акомодација и конвергенција) су квантитативно повезана са удаљеношћу до објекта и карактерише их релативно константан однос између њих. Промене AC/A индекса су главни узрок неких облика конвергентног страбизма.

Рефрактивни акомодативни конвергентни страбизам

AC/A индекс је непромењен, конвергентни страбизам је физиолошки одговор на прекомерну хиперопију. Обично између +4,0 и +7,0 D. У овом случају, напетост акомодације потребна за фокусирање чак и удаљеног објекта праћена је повећаном конвергенцијом, која превазилази негативне фузијске резерве пацијента. Контрола се губи и јавља се манифестни облик конвергентног страбизма. Разлика у углу страбизма при фиксирању блиских и удаљених објеката је мала (обично <10 D). Страбизам се јавља у узрасту од 2,5 године (од 6 месеци до 7 година).

1. Комплетан акомодативни конвергентни страбизам се потпуно елиминише оптичком корекцијом хиперопије.
2. Делимични акомодативни конвергентни страбизам се смањује оптичком корекцијом хиперметропије, али се не елиминише у потпуности.

Нерефрактивни акомодативни конвергентни страбизам

Узроковано високим AC/L индексом, код кога је повећана акомодација праћена несразмерно великим повећањем конвергенције у одсуству значајне хиперопије. Постоје 2 типа:

Вишак конвергенције. Карактерише га:

Висок AC/A индекс због повећаног AC (акомодација је нормална, конвергенција је побољшана).

• Нормално близу места смештаја.
• Исправан положај очију при фиксирању удаљеног објекта, конвергентни страбизам при фиксирању блиског објекта.

Са поремећеном акомодацијом (хипоакомодација). Карактерише је:

• Висок AC/A индекс због смањеног A (слаба акомодација захтева додатне напоре, који су праћени повећаном конвергенцијом).
• Удаљеност од најближег места смештаја.
• Приликом фиксирања блиског објекта, потребан је додатни акомодативни напор, што доводи до прекомерне конвергенције.

Мешовити акомодативни конвергентни страбизам

Хиперопија и висок AC/A индекс могу се комбиновати, што доводи до конвергентног страбизма при фиксирању удаљеног објекта и значајног повећања угла девијације (>10 D) при фиксирању блиског објекта. Девијација при фиксирању удаљеног објекта се обично коригује наочарима, конвергентни страбизам при фиксирању блиског објекта ће се задржати ако се не коригује бифокалним наочарима.

Лечење акомодативног конвергентног страбизма

Рефракционе грешке треба кориговати као што је горе описано. За децу млађу од 6 година препоручује се потпуна рефракциона корекција, што се открива ретиноскопијом код циклоплегије. Код акомодативног рефрактивног конвергентног страбизма, таква корекција елиминише угао при фиксирању блиских и далеких објеката. Након 8 година, ретиноскопију треба изводити без циклоплегије (манифестна хиперопија) и треба прописати максимално толерисану плус корекцију.

Бифокалне наочаре се прописују код акомодативног конвергентног страбизма (висок AC/A индекс). Оне олакшавају акомодацију (и, последично, акомодативну конвергенцију), омогућавајући детету да одржи бифовеалну фиксацију и правилан положај очију приликом фиксирања на блиски објекат. То се постиже минималном плус корекцијом. Најпогоднији облик бифокала је када разделни жлеб иде дуж доње ивице зенице. Јачину доњих сочива треба постепено смањивати са годинама: у раној адолесценцији препоручљиво је прећи на монофокалне наочаре. Коначна прогноза у вези са престанком корекције наочара повезана је са AC/A индексом, као и са степеном хиперметропије и астигматизма. Наочаре могу бити неопходне само при раду са блиским објектима.

Миотички третман може бити краткотрајан код деце са акомодативним конвергентним страбизмом због високог AC/A индекса која не желе да носе наочаре. Почетна доза је 0,125% екотиопат јодид или 4% пилокарпин 4 пута дневно током 6 недеља. Ако је третман ефикасан, јачина и учесталост се постепено смањују на минималну ефикасну дозу. Формирање циста ириса изазваних екотиопатом може се спречити истовременом применом 2,5% фенилефрина 2 пута дневно. Механизам миотичког третмана је стимулација „периферне“ акомодације (тј. стимулација цилијарног мишића у већој мери него деловање трећег пара кранијалних живаца). Потребна је мања напетост акомодације, а акомодативна конвергенција се индукује у мањој мери. Могући нежељени ефекат је замућен вид при фиксирању удаљеног објекта.

Лечење амблиопије је изузетно важно и треба да претходи хируршкој корекцији.

Хируршка корекција је индикована након лечења амблиопије ако наочаре не елиминишу у потпуности девијацију. Принцип хируршке интервенције је слабљење унутрашњих ректусних мишића, односно мишића одговорних за конвергенцију.

• Билатерална рецесија унутрашњих мишића се врши код пацијената са симетричном оштрином вида на оба ока, када је одступање при фиксирању блиског објекта веће од удаљеног.
• Ако нема значајне разлике између углова фиксације за близину и даљину и вид је једнак на оба ока, неки хирурзи изводе комбиновану процедуру са ресекцијом медијалних и латералних правих мишића, док други преферирају билатералну рецесију медијалних правих мишића.
• Рецесија-ресекција на амблиопичном оку се изводи код пацијената са резидуалном амблиопијом.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Есенцијални инфантилни конвергентни страбизам

Есенцијални инфантилни конвергентни страбизам је идиопатски, развија се током првих 6 месеци живота код здравих беба у одсуству рефракционих грешака и ограничења покретљивости ока.

Симптоми

• Угао је обично велики (>30 D) и константан.
• Код већине пацијената, наизменична фиксација је у примарном положају и укрштена фиксација десног ока када се гледа улево (Сл. 16.63б), и левог ока када се гледа удесно (Сл. 16.63а). Ово може створити лажни утисак билатералне абдукцијске инсуфицијенције, као код билатералне парализе шестог кранијалног нерва. Али абдукција се обично може демонстрирати маневром „луткове главе“ или ротирањем детета. Ако је ово тешко, једнострана оклузија током неколико сати ће разоткрити способност другог ока да изврши абдукцију.
• Манифестни нистагмус је обично хоризонталан; ако је манифестан, може бити латентан или манифестно-латентан.
• Рефракциона грешка одговара узрасту детета (око +1,5 D).
• Асиметрија оптокинетичког нистагмуса.
• Хиперфункција доњег косог мишића може бити присутна у почетку или се развити касније.
• Дисоцијативна вертикална девијација се јавља код 80% пацијената до 3 године старости.
• Низак потенцијал за развој бинокуларног вида.

Диференцијална дијагностика

• Конгенитална билатерална парализа шестог пара кранијалних живаца, која се може искључити на основу претходно поменутих метода.
• Сензорни конвергентни страбизам услед органске патологије видног органа.
• Синдром нистагмус блока, код којег је хоризонтални нистагмус потиснут конвергенцијом.
• Дуанов синдром типа I и III.
• Мебијусов синдром.
• Фиксни страбизам.

Прве фазе лечења

Идеално би било да се правилан положај очних јабучица постигне хируршки до 12 месеци старости или мало касније, до 2 године, тек након што се коригује амблиопија или значајне рефракционе грешке. Прво се врши билатерална рецесија унутрашњих правих мишића. Код великих углова, рецесија може бити 6,5 мм или више. Такође се мора узети у обзир комбинована хиперфункција доњег косог мишића. Прихватљив резултат је резидуални конвергентни страбизам од 10 D повезан са периферном фузијом (бори се против диплопије) и централном супресијом (бори се против конфузије). Такав резидуални мали угао је прилично стабилан чак и када дете нема бифовеалну фузију.

Накнадни третман

1. Недовољна корекција може захтевати поновну рецесију медијалног правог мишића или ресекцију једног или оба латерална правог мишића.
2. Хиперфункција доњег косог мишића може се развити касније, најчешће до узраста од 2 године. Стога родитеље треба упозорити да може бити потребно накнадно хируршко лечење упркос почетно добром исходу. У почетку је хируршко лечење једнострано, али често у року од 6 месеци потребна је операција и на другом оку. Поступци усмерени на слабљење доњег косог мишића укључују миотомију, мијектомију и ресекцију.
3. Дисоцијативна вертикална девијација може се појавити неколико година након почетне хируршке корекције, посебно код деце са нистагмусом. Карактерише је следеће:
   • Померање ока навише са ексциклодевијацијом испод затварача или са оштећеном пажњом.
   • Када се поклопац уклони, захваћено око ће се померити надоле без пратећег кретања супротног ока надоле.

Дакле, ВДД не поштује Херингов закон. Одступање је обично билатерално и може бити асиметрично. Хируршко лечење је индицирано из козметичких разлога. Рецесија горњег правог мишића са или без Фаденове операције и/или репозиционирање доњег косог мишића су често коришћене интервенције за ВДД, иако се потпуна корекција ретко постиже.

Амблиопија се развија током времена у 50% случајева.

Ако је након операције положај ока исправан или скоро исправан, може се посумњати на акомодативну компоненту, а затим дође до реконвергенције. Стога је, да би се кориговала настала акомодативна компонента, неопходно поново испитати рефракцију код све деце.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Основни конвергентни страбизам

Симптоми

• Нема значајних рефракционих грешака.
• Исти угао при фиксирању блиских и далеких објеката.

Лечење је хируршко.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Вишак конвергенције

Симптоми

• Нема значајних рефракционих грешака.
• Ортофорија или блага езофорија при фиксирању удаљеног објекта.
• Езофорија при фиксирању блиског објекта са нормалним или ниским AC/A индексом.
• Нормално најближе место смештаја.

Лечење: билатерална рецесија унутрашњих ректус мишића.

Циклични окуломоторни спазам

То је периодична појава, обично хистерична, али може бити органског порекла (траума или тумор задње кранијалне јаме).

Симптоми током напада:

• Езотропија због подржане конвергенције.
• Лажна миопија због спазма акомодације.
• Билатерална миоза.

Лечење циклоплегичним лековима и бифокалним наочарима.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Недовољност дивергенције

Утиче на здраве младе људе.

Симптоми

• Интермитентна или константна езотропија при фиксирању удаљеног објекта.
• Минимално или никакво одступање при фиксирању блиског објекта.
• Комплетна билатерална абдукција.
• Смањење негативних фузионих резерви.
• Одсуство неуролошких болести.

Лечење: призматична корекција до спонтаног опоравка, а у случају неуспеха - билатерална ресекција спољашњих правих мишића.

Парализа дивергенције

Може се манифестовати у било ком узрасту. Неопходна је диференцијална дијагноза са унилатералном или билатералном парализом шестог пара кранијалних живаца. Дивергентна парализа се карактерише:

• Конвергентни страбизам, који се не мења или се може смањити са погледом ка споља, за разлику од парализе шестог пара кранијалних живаца.
• Негативне фузионе резерве су значајно смањене или одсутне.
• Може бити праћено неуролошким поремећајима као што су траума главе, интракранијалне лезије које заузимају простор и цереброваскуларни инциденти.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Сензорни конвергентни страбизам

Сензорни конвергентни страбизам је узрокован једностраним смањењем видне оштрине које омета или елиминише фузију, као што је случај код катаракте, оптичке атрофије или хипоплазије, токсоплазматског ретинохороидитиса или ретинобластома.

Преглед фундуса под мидријазом је неопходан код деце са страбизмом.

Секундарни конвергентни страбизам

Секундарни конвергентни страбизам следи прекомерну корекцију егзодевијације. Ако девијација није веома велика, хируршку корекцију треба одложити за неколико месеци, јер може доћи до спонтаног побољшања.

Акутни конвергентни страбизам

Акутни конвергентни страбизам се јавља са изненадном декомпензацијом конвергентног страбизма или микротропије. Пацијент се жали на двоструки вид. Важно је искључити парализу шестог пара кранијалних живаца или дивергентну парализу.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Циклични конвергентни страбизам

Циклични конвергентни страбизам - CEOS је веома ретко стање које карактерише наизменични манифестни конвергентни страбизам и ортофорија који трају 24 сата. Стање може да траје месецима или годинама и на крају доведе до трајног конвергентног страбизма који захтева хируршко лечење.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]