Хидроторакс

Патолошка акумулација серозне течности - трансудата или ексудата - у плеуралној шупљини дефинише се као хидроторакс.

Епидемиологија

Према клиничкој статистици, пацијенти са срчаном инсуфицијенцијом развијају билатерални хидроторакс у 81% случајева, деснострани хидроторакс у 12% и левострани хидроторакс у 7%.

Код рака плућа, хидроторакс се налази код 7-15% пацијената, код реуматоидног артритиса - код 3-5%. У присуству цирозе јетре, ова патологија се примећује код 5-6% пацијената, при чему удео хидроторакса у десној страни плеуралне шупљине чини приближно 80% случајева. А код хипоалбуминемије и нефротског синдрома у 90% случајева билатералног хидроторакса.

Лекари идентификују хидроторакс повезан са панкреатитисом код око 25% пацијената.

Узроци хидроторакса

Хидроторакс је неинфламаторни тип плеуралног излива, а најчешћи узроци таквог излива серозне течности у просторе између листова околне плеуре укључују хроничну конгестивну срчану инсуфицијенцију, цирозу, малигнитет и/или метастазе.

Едем доњих екстремитета и хидроторакс код срчане инсуфицијенције део су едемског синдрома, који се јавља код дилатативне кардиомиопатије и у случајевима функционалне инсуфицијенције десне коморе срца. Повећање количине ткивне (интерстицијалне) течности која цури у плеуралну шупљину кроз висцералну плеуру (њен унутрашњи листић) такође се јавља код декомпензоване инсуфицијенције леве коморе.

По правилу, хидроторакс код цирозе јетре развија се као компликација патофизиолошких поремећаја у терминалној фази болести. У овом случају, запремина плеуралног трансудата може прећи 0,5 литара и чешће се формира у десној страни плеуралне шупљине - деснострани хидроторакс.

Код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом и нефротским синдромом, конгестивни хидроторакс се развија на позадини тешке хипоалбуминемије (смањена концентрација протеина у крви). А током терапије замене бубрежне функције код пацијената на перитонеалној дијализи због бубрежне инсуфицијенције, може се развити акутни хидроторакс.

Хидроторакс са десне или леве стране се такође примећује у случајевима плућне емболије - плућне емболије (ТЕЛА); смањене функције штитне жлезде код пацијената са хипотиреоидизмом, аутоимуним тироидитисом или микседемом; плућне саркоидозе; аутоимуних болести (реуматоидни артритис или лупус).

Билатерални или обострани хидроторакс (излив у обе плеуралне шупљине) се види у случајевима трауме грудног коша - трауматског хидроторакса. Ако је повреда затворена, хидроторакс се може развити и у случају прелома ребара, али прелом ребара може довести до нарушавања интегритета плеуралне шупљине и руптуре плућа, што у таквим случајевима доводи до пнеумоторакса.

Билатерални хидроторакс је такође карактеристичан за ексудативни плеуритис, а у комбинацији са хидроперикардом може се видети код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом, упалом миокарда, плућном саркоидозом и системским еритематозним лупусом.

Ексудативни хидроторакс се развија код ексудативног плеуритиса и плућне емболије и, као једна од неповољних плућних компликација, код акутног панкреатитиса.

Хидроторакс у онкологији може се јавити код било ког тумора који метастазира у плеуру или плућа, али се хидроторакс најчешће јавља код рака плућа, плеуралног мезотелиома и рака дојке. Акумулација ексудата у плеуралној шупљини може се јавити и код пацијената са медијастиналним не-Хоџкиновим лимфомом, хепатоцелуларним карциномом и Мејгсовим синдромом код рака јајника.

Хидроторакс у трудноћи је могућ код тешке прееклампсије, Бурхавеовог синдрома - спонтане перфорације једњака услед хиперемезе (неукротиво повраћање трудница), као и код примене ИВФ-а (ин витро оплодње) - због развоја синдрома хиперстимулације јајника, који се може јавити након стимулације развоја фоликула јајника (индукција овулације) - ињекцијама хЦГ-а (хуманог хорионског гонадотропина).

У већини случајева, хидроторакс код деце се развија код дифузних болести бубрега: акутног и хроничног нефритиса, липоидне нефрозе, аномалија и болести бубрежних артерија, бубрежне инсуфицијенције и након перитонеалне дијализе.

Пошто хидроторакс није повезан са инфективном упалом, серозни излив течности код упале плућа вирусне или бактеријске етиологије, компетентни пулмолози га дефинишу као парапнеумонични плеурални излив, а не као хидроторакс код упале плућа. А такав излив се развија у скоро половини случајева пнеумококне упале плућа. [ 1 ], [ 2 ]

Фактори ризика

Поред присуства етиолошки повезаних болести, фактори ризика за развој хидроторакса су:

• Пушење и злоупотреба алкохола;
• Бенигни азбестни плеуритис;
• Дреслеров синдром;
• Полицистична болест бубрега;
• Синдром жутог нокта на нози, такође познат као примарни лимфедем;
• Болести везивног ткива, укључујући системску склерозу, грануломатозу са полиангиитисом, Стиллову болест (јувенилни реуматоидни артритис);
• Повећана пропустљивост капилара;
• Амбулантна перитонеална дијализа;
• Коронарни бајпас;
• Радиотерапија у пределу грудног коша;
• Дуготрајна употреба лекова са ергот алкалоидима, као и метотрексата (антиметаболички агенс), антиаритмичког лека Амиодарона и антисептика Нитрофурантоина (Фуродонина).

Патогенеза

Код срчане инсуфицијенције, механизам формирања хидроторакса је последица патогенезе срчане инсуфицијенције, посебно смањења срчаног излаза и бубрежног протока крви, промена у равнотежи воде и електролита (задржавање натријума и хипернатремија због повећања његове реверзне апсорпције), повећане запремине екстрацелуларне течности, хиперволемије (повећана запремина циркулишуће крви), повећане пропустљивости васкуларног зида и хидростатског притиска у обе циркулације.

Патогенеза хидроторакса код пацијената са цирозом јетре објашњава се развојем асцитеса услед повећаног притиска у порталној вени - порталне хипертензије. Комбинацијом повећаног интраабдоминалног притиска и негативног интраторакалног притиска (који настаје током удисања), долази до кретања течности из трбушне дупље у плеуралну дупљу кроз мале дефекте дијафрагме (близу њихових тетива).

Поред тога, кључну улогу игра значајно смањење производње серумског глобуларног протеина албумина од стране јетре - хипоалбуминемија - при чему се нарушава равнотежа расподеле екстрацелуларне течности између крвне плазме и излаза из крвотока и смањује се интраваскуларни онкотски (колоидно-осмотски) притисак, што резултира уласком интраваскуларне течности у ткива.

Механизам формирања ексудативног хидроторакса код онколошких и аутоимуних болести приписује се или повећаној капиларној пропустљивости или неадекватној лимфној ресорпцији.

Развој неинфламаторног плеуралног излива код бубрежне инсуфицијенције као дела нефротског синдрома последица је смањења онкотског притиска услед повећаног излучивања албумина урином и смањења његовог нивоа у крвној плазми.

Уколико постоје адхезије (прираслице) у плеуралној шупљини, као и накупљање серозне течности у висцералним плеуралним наборима, формира се ограничени или дренирани хидроторакс. У зависности од локализације, деле се медијастинални, парамедијастинални, интеррадијални (лобарни), косто-дијафрагмални (пери-костални), дијафрагмални или базални хидроторакс. [ 3 ]

Симптоми хидроторакса

Хидроторакс је укључен у плеурални синдром, чији су први знаци осећај тежине и притиска у грудима, иако можда нема очигледних симптома ако постоје мале количине излива у плеуралној шупљини.

Значајно накупљање течности изазива типичне респираторне симптоме. Дакле, различит интензитет инспираторне диспнеје код хидроторакса је последица компресије плућа вишком интраплеуралне течности.

Код хидроторакса се јавља повећан умор, влажно хриштање при дисању, цијаноза коже, оток вратних вена и непродуктивни кашаљ. Дубоки удисаји могу изазвати бол у медијастинуму.

Клиничке манифестације хидроторакса код цирозе варирају од асимптоматског тока до тешке респираторне инсуфицијенције. Може постојати и субфебрилна температура код хидроторакса повезаног са цирозом, мада у другим случајевима постоји благо смањење телесне температуре.

Компликације и посљедице

Која је опасност од хидроторакса? Последица значајне запремине излива у плеуралној шупљини може бити померање срца, као и компресија плућног ткива, што изазива његово збијање - ателектазу плућа (или његових појединачних сегмената) са рестриктивном респираторном инсуфицијенцијом и развојем респираторне инсуфицијенције.

Због тога се смањује минутни волумен дисања, развија се хипоксија (недостатак кисеоника у артеријској крви) и хиперкапнија (повећање нивоа угљен-диоксида у крви), што доводи до системских мултиорганских компликација.

Поред тога, у многим случајевима, серозна течност се може поново акумулирати у плеуралној шупљини, што значи да се хидроторакс може поновити.

Дијагностика хидроторакса

У дијагнози патолошке акумулације серозне течности у плеуралној шупљини, пулмолози користе различите методе:

• Палпација плућа;
• Аускултација плућа; аускултација за хидроторакс показује везикуларно дисање - значајно смањење респираторног шума;
• Перкусија плућа, која открива притупљен звук при куцању, односно звук при перкусији код хидроторакса карактерише се притупљеним-тимпаничним тоном, што је карактеристично за накупљање течности у плеуралној шупљини.

Пункција за хидроторакс се врши - дијагностичка торакоцентеза, за више информација погледајте - пункција плеуралне шупљине.

И врши се општи клинички преглед плеуралне течности, узимају се анализе крви (опште и биохемијске), општа анализа урина.

Инструментална дијагностика за визуелизацију плеуралне шупљине укључује рендгенски снимак плућа, ендоскопски преглед плеуралне шупљине - торакоскопију, ултразвук са контрастом - плеурални ултразвук, и ЦТ - компјутеризовану томографију грудног коша и ЦТ плућну ангиографију.

Рендгенски снимак код хидроторакса ће показати затамњење плућног поља или његовог дела.

Хидроторакс на ултразвуку изгледа као хомогено анехогено подручје, чије су границе две анехогене хоризонталне сенке задњих ребара и плућне линије - паријетална и висцерална плеура.

Компјутеризована томографија омогућава визуелизацију плућа, плеуре и плеуралне шупљине; хидроторакс на ЦТ-у се визуализује као присуство хомогене течности сличне води у плеуралној шупљини. ЦТ такође пружа информације за квантификацију плеуралног излива.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је неопходна за верификацију хидроторакса, првенствено диференцијална дијагноза ексудата и трансудата.

Потребно је разликовати хидроторакс и висцерално плеурално задебљање, које изазива сличне симптоме ексудативног плеуритисa и хидроторакса, хидроторакса и едема код медијастинитиса (насталог услед инфекције, након ендоскопије горњег медијастинума или операције грудног коша); ваздух у плеуралној шупљини - пнеумоторакс и хидроторакс; задебљање плућног ткива - ателектаза и хидроторакс; присуство крви у плеуралној шупљини - хемоторакс и хидроторакс. Такође је потребна диференцијација хидроторакса и плућног емфизема.

Третман хидроторакса

При лечењу хидроторакса, треба лечити и основну болест, тј. Основну болест треба лечити:

• Лечење срчане инсуфицијенције
• Лечење хроничног панкреатитиса
• Лечење рака јајника, итд.

Лечење хепатичног хидроторакса може се састојати од ограничавања уноса соли и воде уз примену диуретика. Лечење хидроторакса лековима код цирозе може укључивати лекове за смањење порталне хипертензије: бета-блокаторе (пропранолол, надолол, итд.) и статине (нпр. симвастатин).

Серозна течност се уклања из плеуралне шупљине перкутаном торацентезом (плеуроцентезом), односно дренажом плеуралне шупљине код хидроторакса под ултразвучном контролом помоћу троакара - фиксне каниле кроз коју се дренажна цев поставља на право место.

Трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант (TIPS), веза порталне вене са суседним крвним судовима са нижим притиском која смањује интрахепатични притисак протока крви и одлив течности у плеуралну шупљину, има позитивне резултате код хепатичног хидроторакса. [ 4 ]

Антибиотици код хидроторакса, с обзиром на његово неинфективно порекло, нису прописани.

Алтернатива - народни лекови за хидроторакс - користите фитотерапију: Декокције и/или инфузије корена и ризома биљака као што су дискуренија (Descurainia sophia), гомољаста пераја (Asclepias tuberosa), кансуијска млечарка (Euphorbia kansui) или пекиншка млечарка (Euphorbia pekinensis), лаконос (Phytolacca americana), шумски дудник (Angelica sylvestris), лековита рабарбара (Rheum officinale).

Превенција

Превенција хидроторакса је олакшана благовременим лечењем етиолошки повезаних болести.

Прогноза

Успешна торакоцентеза и правилан етиолошки третман основне патологије стварају предуслове за повољну прогнозу исхода хидроторакса, изузев терминалне фазе цирозе јетре и аутоимуних болести.