Затамњење плућног поља или његовог дела

Већину плућних болести прати збијање плућног ткива, односно смањење или одсуство његове прозрачности. Збијено ткиво јаче апсорбује рендгенско зрачење. На позадини светлог плућног поља појављује се сенка или, како кажу, затамњење. Положај, величина и облик затамњења зависе, природно, од обима лезије. Постоји неколико типичних врста затамњења. Ако је патолошки процес захватио цело плуће, онда је цело плућно поље затамњено у једном или другом степену на рендгенском снимку. Овај синдром се назива „екстензивно затамњење плућног поља“. Није га тешко открити – упада у очи на први поглед на снимку. Међутим, његова подлога мора се одмах одредити. Затамњење целог плућног поља најчешће је узроковано блокадом главног бронха и ателектазом одговарајућег плућног крила.

Ателектазно плуће је без ваздуха, па је његова сенка уједначена. Поред тога, смањено је, па су медијастинални органи померени ка затамњењу. Ова два знака су довољна да се препозна ателектаза плућа и, коришћењем томографије и фибробронхоскопије, прецизно утврди њено порекло (тумор главног бронха, његово оштећење, страно тело). Слична слика се може добити и након уклањања плућа (пнеумонектомија), али је ова опција јасна из анамнезе.

Још један патолошки процес у коме су органи медијастина померени ка екстензивном затамњењу је фиброторакс са цирозом плућа. Међутим, код ове патологије, затамњење никада није једнолично: на његовој позадини се разликују подручја очуваног плућног ткива, отечени лобули, понекад шупљине, грубе влакнасте врпце итд.

Упална инфилтрација се веома ретко шири на цело плуће. Ако се то деси, онда се примећује и опсежно затамњење плућног поља. Од ателектазе се разликује не само клиничком сликом, већ и радиографским симптомима. Медијастинални органи током упале плућа остају на свом месту, а на позадини затамњења могу се открити лумени бронхија испуњених ваздухом.

Коначно, веома је важно истаћи да затамњење плућног поља може бити узроковано не само збијањем плућног ткива, већ и течношћу акумулираном у плеуралној шупљини. Код великог излива, затамњење постаје опсежно и уједначено, као код ателектазе, али су органи медијастина померени на супротну страну.

Много чешће, патолошки процес не захвата цело плуће, већ само режањ, део режња, сегмент или чак подсегмент. Рендгенски снимци откривају сенку која се по положају, величини и облику поклапа са измењеним режњем, сегментом или подсегментом. Овај синдром се назива „ограничено затамњење плућног поља“. Његова подлога је инфилтрација плућног ткива (накупљање било каквог ексудата у алвеолама), ателектаза или склероза плућног ткива, раст тумора.

Након откривања ограниченог затамњења на рендгенским снимцима, потребно је пре свега утврдити његову топографију, односно утврдити који је режањ, сегмент или подсегмент збијен. Задатак је у суштини једноставан ако постоје слике у две пројекције, пошто сваки режањ и сваки сегмент заузима одређено место у грудној дупљи. Теже је утврдити супстрат затамњења. Наравно, подаци из анамнезе, резултати клиничких и лабораторијских истраживања често бацају светло на природу збијања плућног ткива. Међутим, узимајући у обзир клиничке информације, радиолог увек формира сопствено мишљење, вођен низом разматрања. Она су згодно наведена на примеру оштећења горњег режња десног плућног крила.

Код пнеумонске инфилтрације, затамњење одговара величини режња, има јасну равну или конвексну надоле окренуту границу која га одваја од средњег режња (интерлобарна плеура). Лумени бронхија могу бити видљиви наспрам затамњења. Положај медијастинума је непромењен. Код ателектазе, режањ је смањен, доња граница је увучена, сенка је уједначена, а медијастинум је благо померен ка затамњењу. Код пнеумосклерозе, режањ је такође смањен, а медијастинум је повучен ка њему, али је затамњење неуједначено: на његовој позадини видљива су просветљења која одговарају отеченим подручјима очуваног плућног ткива или шупљина, као и испреплетане тамне пруге фиброзног ткива. За разлику од ателектазе, проходност бронхија је очувана, што се јасно приказује на томограмима.

Горенаведена разматрања о диференцијалној дијагностици у потпуности се односе на интралобарне сегментне патолошке процесе. Међутим, што је мања запремина лезије, то је теже погодити њену природу. Најопштија разматрања овде су следећа. Пнеумонична и туберкулозна инфилтрација има облик дифузног или фокалног затамњења са нејасним обрисима (видети доле за више детаља). Раст тумора је назначен мање или више ограниченом сенком са неравним контурама. Лумени бронхија се не прате у њему, могу бити видљиви увећани лимфни чворови у корену плућа. Збијање изазвано великим плућним инфарктом производи троугласту сенку, чија је основа уз зид грудног коша или интерлобарну границу. Наравно, чињенице као што су присуство очигледног извора тромбоемболије (на пример, тромбофлебитис доњих екстремитета), бол у грудима, диспнеја, хемоптиза, преоптерећење десног срца, откривено електрокардиографијом, помажу у дијагнози инфаркта.

Затамњење дела плућног поља није нужно повезано са збијањем плућног ткива: тумор који расте из ребра или плеуре, плеуралне адхезије и плеурални излив такође ће изазвати затамњење плућног поља, пошто и они апсорбују велику количину рендгенског зрачења. Међутим, уз помоћ рендгенских снимака у различитим пројекцијама и посебно компјутерских томограма, увек је могуће утврдити маргиналну локализацију лезије, изван плућног ткива.

Ограничено затамњење дела плућног поља може бити узроковано дијафрагмалном хернијом, односно изласком трбушних органа у грудну дупљу кроз дефект дијафрагме. У овом случају, затамњење је неодвојиво од контуре дијафрагме и оштро је разграничено од плућног ткива. Ако хернија садржи део желуца или цревних петљи, затамњење је неуједначено због присуства просветљења изазваних акумулацијама гасова у овим органима. Све сумње се отклањају студијом која се спроводи након што пацијент узме суспензију баријума, која сукцесивно испуњава желудац и црева. У овом случају, слика показује који део дигестивног тракта је део херније, а може се утврдити и локализација хернијалног отвора.

Посебан синдром округле сенке у плућном пољу је ограничено затамњење плућног поља, код којег сенка патолошке формације на сликама у свим пројекцијама има облик круга, полукруга или овала пречника већег од 1 цм. Таква сенка је узрокована фокусом лезије сферног или овалног облика. Подлога може бити еозинофилни инфилтрат, туберкулозни инфилтрат или туберкулом, заобљено подручје пнеумоничне инфилтрације, плућни инфаркт, затворена циста (бронхијална, ретенциона, ехинококна, алвеококна), анеуризма, бенигни тумор, малигни тумор (примарни или метастатски) и многа друга патолошка стања.

Диференцијална дијагноза појединачних и вишеструких округлих сенки у плућима је понекад тешка. У овим случајевима, важну улогу играју подаци анамнезе и клиничка слика болести (на пример, упала плућа, инфаркт плућа, метастатски тумори). Поред тога, од велике помоћи је чињеница да су многе болести код којих су округле сенке видљиве на рендгенском снимку ретке. „Што је уобичајено, то је уобичајено, а што је ретко, то је ретко“, воле да понављају стари радиолози. У пракси је потребно разликовати углавном затворене цисте, туберкуломе и туморе плућа.

Затворена циста се дефинише као округла или јајаста сенка, оштро разграничена од околног плућног ткива. На ЦТ снимку, циста се одмах открива, јер је, према подацима дензитометрије, њен садржај течан.

Разликовање између туберкулома, бенигног тумора и канцерогеног чвора олакшавају претходно добијени рендгенски снимци, јер се може утврдити брзина раста формације. У супротном, може бити неопходна трансторакална пункцијска биопсија, јер радиографска слика у овим патолошким стањима може бити веома слична. Међутим, постоје и поуздане референтне тачке за радиографску диференцијалну дијагностику. Од бенигних тумора плућа, хамартом је најчешћи. Као и туберкулом и рак, он на рендгенском снимку производи округлу сенку са оштрим и не баш равномерним линијама, али га је лако препознати ако дубоко у чвору постоје кречњачке или коштане инклузије. До одређене мере, знацима туберкулома могу се сматрати туберкулозни жаришта око њега или у другим деловима плућа, као и присуство шупљине налик капљици на месту где дренирајућа бронха улази у туберкулом. Примарни рак плућа је индикован брзим растом, појавом уских пруга лимфангитиса до периферије чвора и у правцу корена плућа, и повећањем лимфних чворова у корену. Када се у плућима открије једна сферна формација, препоручује се следећи дијагностички програм.

Необичан облик затамњења је прстенаста сенка у плућном пољу - радиографски снимак шупљине која садржи гас или гас и течност. Обавезан захтев за идентификацију таквог синдрома је затварање прстена на рендгенским снимцима у различитим пројекцијама. Чињеница је да на слици у било којој једној пројекцији, сенке крвних судова које се укрштају могу подсећати на прстен. Понекад прстенасте фигуре на слици у једној пројекцији могу бити формиране коштаним мостовима између ребара.

Апсцесна шупљина садржи гас и течност; у њој је видљив карактеристичан хоризонтални ниво течности. Зидови апсцеса су дебели, а у околном плућном ткиву налази се зона инфилтрације са нејасним, замагљеним обрисима. Свежа туберкулозна шупљина има изглед прстенасте сенке, око које су расути туберкулозни жаришта или се налази појас збијеног плућног ткива. Унутрашња контура шупљине је у почетку неравна, облика залива, затим постаје глатка. Величина шупљине варира од неколико милиметара до неколико центиметара. Периферни карцином плућа често даје симптом шупљине. Као резултат распада некротичног туморског ткива, у њој се појављују једна или више шупљина са назубљеним ивицама. Како се некротичне масе одбацују, шупљина може постати заобљена са глатким обрисима, али барем ограничена површина увек оставља грудвасту масу на зиду шупљине. Спољашње контуре шупљине су неравне и релативно оштро разграничене од околног плућног ткива.

Најчешће примећени тип затамњења су фокалне сенке. Овај термин се односи на округле или неправилне формације сенке, чије величине варирају од 0,5 мм до 1 цм. Конвенционално, фокуси до 2 мм се сматрају милијарним, од 2 до 4 мм малим, од 4 до 8 мм средњим и од 8 до 12 мм великим. Напоменимо само да се један округли фокус већи од 1 цм обично назива синдромом округле сенке у плућном пољу.

Број фокалних сенки може варирати. У неким случајевима, то је једна формација, у другим, група оближњих жаришта. Понекад постоји много жаришта. Ако покривају прилично велику површину, али не већу од врха плућа и два суседна међуребарна простора на директном рендгенском снимку, говоре о ограниченој дисеминацији. Већа дисперзија жаришта на већој површини назива се широко распрострањена дисеминација. Коначно, постоје случајеви дифузне дисеминације, када жаришта густо испуњавају оба плућна крила.

Приликом анализе рендгенских снимака, пре свега треба узети у обзир локализацију жаришта. Њихова локација у врховима и спољашњим деловима субклавијалне зоне у већини случајева указује на туберкулозну природу болести - фокалну плућну туберкулозу. Присуство жаришта у средњим и доњим деловима плућа карактеристично је за фокалну пнеумонију. Потребно је са посебном пажњом анализирати контуре и структуру жаришта, као и плућну позадину око њих. Замућени обриси жаришта знак су активног инфламаторног процеса. О томе сведочи и појачан образац у истој зони и тенденција спајања жаришта. Густа, јасно дефинисана жаришта доказ су грануломатозних или успаваних инфламаторних лезија. Нека туберкулозна жаришта калцификују у неактивној фази болести.

Обично, дијагноза и утврђивање природе фокалних лезија у плућима не изазивају велике потешкоће уз дужну пажњу посвећену клиничким подацима. Потешкоће настају углавном код дифузних дисеминација. По правилу, одлука се доноси на основу резултата анализе рендгенских снимака плућа, али у присуству клиничких знакова активности туберкулозе или блиско груписаних жаришта, препоручљиво је извршити томографију како би се идентификовале шупљине које нису видљиве на рендгенским снимцима.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]