Хидроперикардијум

Перикардијум је фиброзна мембрана која окружује срце – перикардијална кеса, у чијој шупљини, под утицајем различитих патолошких фактора, може да се акумулира вишак течности, што се дијагностикује као хидроперикардијум, перикардијални излив (ефузија) или воденица перикардијалне кесе. Ово стање може бити опасно по живот и захтева откривање и адекватан третман.

Неинфламаторни перикардијални излив има МКБ-10 код I31.3.

Епидемиологија

Према страним студијама, међу узроцима излива у перикардијалну шупљину, 15-30% су перикардитис и разне инфекције; 12-23% су онкологија; 5-15% су патологије везивног ткива; 15-20% су јатрогени узроци.

У земљама у развоју, више од 60% случајева хидроперикардијума узроковано је туберкулозом. У присуству ХИВ-а, перикардијални излив се примећује код, у просеку, четвртине пацијената. Идиопатски хидроперикардијум чини до половине случајева.

Код новорођенчади са малом порођајном тежином, преваленција акумулације перикардијалне течности током парентералне исхране путем централног венског катетера процењује се на 1-3% (са стопама морталитета услед срчане тампонаде до 30-40%). [ 1 ]

Узроци хидроперикардијум

Било какво накупљање течности у телесним шупљинама може бити знак болести. А најчешћи узроци хидроперикардијума укључују:

• запаљење перикарда - ексудативни, вирусни и туберкулозни перикардитис;
• конгестивна срчана инсуфицијенција;
• акутни инфаркт миокарда са развојем Дреслеровог синдрома; [ 2 ]
• вирусни миокардитис; [ 3 ]
• паразитска инфекција перикарда, на пример, трихинелозом;
• аутоимуне болести као што су реуматска болест срца, реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус (СЛЕ);
• метастазе рака плућа, рака дојке, меланома, не-Хоџкиновог лимфома; [ 4 ]
• тупе и продорне повреде у пределу срца.

Хидроперикардијум се примећује код пнеумоније, посебно ако је узрокована микоплазмом или хемофилусом инфлуенце, са компликацијама у облику плеуритиса, перикардитиса или миокардитиса.

Хидроперикардијум се јавља код хипотиреоидизма - његовог микседематозног облика и аутоимуног тироидитиса.

Специјалисти примећују везу између хидроперикарда и накупљања течности у другим шупљинама. Конкретно, излив у једној или обе плеуралне шупљине или хидроторакс и хидроперикард се јављају у случајевима ексудативног плеуритиса леве стране (посебно туберкулозног), плућне саркоидозе, срчане инсуфицијенције, миокардитиса, системског лупуса еритематозуса (СЛЕ), повреда грудног коша.

Код пацијената са едематозним синдромима - срчаним или нефротским, као и са цирозом јетре, истовремено се може развити едем поткожног ткива - анасарка, хидроперикардијум и асцит, односно када се течност накупља у трбушној дупљи у облику перитонеалног излива.

Замена ћелија плућа везивним ткивом - пнеумофиброза и хидроперикардијум најчешће су повезани са аутоимуном болешћу као што је системска склеродерма. Више о томе прочитајте у публикацији - Карактеристике оштећења срца код системске склеродерме

Поред тога, јатрогено порекло акумулације течности у перикарду је могуће: након операције на отвореном срцу; након радиотерапије малигних тумора медијастинума и опште хемотерапије рака; код продужене употребе одређених вазодилататора, антитуберкулозних и антиепилептичких лекова. [ 5 ], [ 6 ]

Често се примећује идиопатски хидроперикардијум.

Хидроперикардијум код фетуса и новорођенчета

Главни фактори који узрокују хидроперикардијум код фетуса сматрају се интраутериним инфекцијама; хромозомским абнормалностима; резус конфликтом током трудноће; пренаталном анемијом, срчаном инсуфицијенцијом, генерализованим феталним едемом - воденом болешћу са анасарком, хидротораксом и перикардијалним изливом; срчаном маном у облику избочине зида (дивертикулума) леве коморе.

Конгенитални хидроперикардијум је редак код новорођенчади, а вишак течности у перикардијалној кеси може бити резултат анемије, хипоалбуминемије, срчане инсуфицијенције, као и дијафрагмалне киле, делимичног померања дијафрагме у грудну дупљу или перикардијалне хипертрофије са компресијом плућа (и тешком плућном инсуфицијенцијом).

Код веома превремено рођене деце, перикардијални излив може бити идиопатски или последица проблема са функционисањем срца и плућа. Поред тога, бебе са веома малом порођајном тежином које су у породилишту на парентералној исхрани путем централног венског катетера могу развити компликацију у виду накупљања течности у перикарду.

Фактори ризика

Стручњаци укључују следеће факторе ризика за развој хидроперикарда:

• вирусне, бактеријске, гљивичне инфекције и паразитске инфестације;
• системске инфламаторне болести и аутоимуне болести везивног ткива;
• патологије аорте, посебно њена дисекција (код деце - са наследним Марфановим синдромом);
• проблеми са штитном жлездом и недостатак хормона који стимулише штитну жлезду;
• бубрежна инсуфицијенција са уремијом;
• цироза;
• метаболички поремећаји и анемија;
• онколошке болести и метастазе канцерогених тумора;
• васкуларна катетеризација, кардиохирургија, хемодијализа (што може изазвати компликације).

Патогенеза

Перикард, кесица причвршћена за дијафрагму, грудну кост и ребарну хрскавицу, садржи срце, коренове аорте и друге велике крвне судове. Између два слоја перикарда (паријеталног и висцералног) налази се простор или шупљина са малом количином (приближно 20-30 мл) течности која садржи протеине, мезотелне ћелије, лимфоците, гранулоците, макрофаге и ензиме. Течност је потребна да би се заштитио миокард од инфекција и смањило трење на његовој спољашњој површини током срчаних контракција.

Патогенеза хидроперикарда објашњава се повећањем производње перикардијалне течности (ексудата) као одговор на инфламаторни процес или оштећење ткива. Истовремено, ниво и активност низа ензима (циклооксигеназе, лактат дехидрогеназе итд.) повећавају се у цитоплазми срчаних ћелија, еритроцита и мононуклеарних фагоцита (ткивних макрофага).

Такође, због повећања системског венског, капиларног хидростатског и осмотског притиска, поремећена је дренажа и реапсорпција перикардијалне течности кроз капиларе и лимфне судове њеног паријеталног слоја.

У случају инфекције или промене капиларних мембрана, формира се ексудат; у случају системских болести, формира се трансудат.

Симптоми хидроперикардијум

Клинички симптоми хидроперикарда у великој мери зависе од брзине којом се течност акумулира, али нису увек повезани са њеном запремином.

Ако се вишак течности формира током неколико дана, хидроперикардијум је акутан; када формирање ексудата траје од једне недеље до три месеца, стање се сматра субакутним; код хроничног хидроперикардијума, процес се наставља дуже од три месеца.

А када се акумулација серозне течности одвија постепено, онда изражени симптоми могу бити одсутни чак и у случајевима њене умерене запремине (200-250 мл). [ 7 ]

Постојећа класификација хидроперикарда по запремини, која разликује три главна степена:

• минимални или мали хидроперикардијум – са акумулацијом мање од 100 мл течности (силуета срца на рендгенском снимку је повећана за мање од 10 мм, или величина ехо-негативног простора визуализованог током ехокардиографије не прелази 10 мм);
• - умерен степен – 100-500 мл (повећање контура срца за 10-20 мм, а величина ехо-негативног простора је такође 20 мм);
• масивни хидроперикардијум – више од 500 мл (са силуетом срца која прелази норму за више од 20 мм, са истим нумеричким индикатором према ехокардиографској процени).

Акумулирана течност изазива повећање притиска у перикардијалној шупљини и доводи до компресионог ефекта на срце, па ће први знаци бити компензаторна тахикардија и осећај тежине у грудима са леве стране.

Хидроперикардијум се може манифестовати и као: кратак дах и отежано дисање у лежећем положају; смањен крвни притисак и вртоглавица; неправилан рад срца и ослабљен пулс; цијаноза и оток лица; оток површинских вена на врату, као и бол у грудима (иза грудне кости или у пределу срца) који се шири ка лопатици и рамену, и сув кашаљ - посебно код пацијената са масивним перикардијалним изливом.

Компликације и посљедице

Која је опасност од хидроперикарда? Брзо накупљање течности у перикарду може изазвати јаку компресију срца са погоршањем протока крви и недостатком кисеоника у телу због ограничења дијастолног пуњења срца и смањења ударног волумена и срчаног излаза. У акутним ситуацијама, ово може довести до срчане тампонаде са поремећеном хемодинамиком и критичном хипотензијом, што може довести до смрти.

Поред тога, могуће последице и компликације хроничног хидроперикарда повезане су са фиброзним задебљањем и калцификацијом зидова перикардијалне кесе, дијагностикованим као констриктивни перикардитис или „оклопљено“ срце.

Дијагностика хидроперикардијум

Дијагноза хидроперикарда укључује медицинску историју, физички преглед и комплетан кардијални преглед.

Потребне су опште клиничке и детаљне биохемијске анализе крви (на различита антитела, еозинофиле, ниво ТСХ итд.). Уколико се сумња на бактеријску или туморску етиологију излива, потребно је биохемијско испитивање перикардијалне течности (на бактерије, вирусе, туморске маркере). За добијање узорка врши се пункција - дијагностичка перикардиоцентеза под ехокардиографском или рендгенском контролом. У овим случајевима може бити потребна биопсија перикардија.

Инструментална дијагностика игра одлучујућу улогу – инструменталне методе испитивања срца. Тако се на ЕКГ-у са хидроперикардом и великом количином ексудата примећује наизменична напетост вентрикуларног комплекса (QRS): када је лева комора близу површине грудног коша, она се повећава, а када је комора скренута, смањује се. Специјалисти то називају „љуљањем“ срца у перикарду. [ 8 ]

Рендгенски снимак грудног коша са акумулацијом течности у перикардијалној шупљини открива увећану силуету срца, али ако је запремина излива безначајна, рендгенски снимак то неће показати.

На компјутеризованој томографији грудног коша, знаци хидроперикарда су проширене срчане контуре са ниском густином (до 20-30 HU). Међутим, CT и MRI се обично не користе за дијагнозу перикардијалних излива, јер је најефикаснија метода снимања у овом случају ултразвук срца - ехокардиографија. А за откривање течности у плеуралној шупљини - ултразвук грудног коша. [ 9 ], [ 10 ]

Ултразвучни знаци хидроторакса и хидроперикарда - анехогени (ехо-негативни) простор у плеуралној шупљини и између два слоја перикарда, иза срца (у атриовентрикуларном жлебу). Штавише, у перикардијалној шупљини, течност се обично идентификује само у систоли, када се срце удаљава од унутрашње површине перикардијалне кесе.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се спроводи са ексудативним перикардитисом, хемоперикардијумом и хипертрофијом срчаног мишића. Ексудативни излив се такође разликује од трансудата. [ 11 ]

Третман хидроперикардијум

Ако је могуће, лечење хидроперикардијума треба да елиминише његов основни узрок, а избор методе је првенствено одређен етиологијом. То јест, лече се перикардитис или миокардитис, пнеумонија или плеуритис, хипотиреоза или рак. [12 ]

У терапији лековима перикардијалног излива инфламаторног порекла користе се нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), односно лекови као што су: Аспирин (0,7-1 г дневно током 10 дана); Ибупрофен (0,6 г два пута дневно); Индометацин (50 мг два пута дневно). Треба имати на уму да су ови лекови контраиндиковани код гастритиса и чира на желуцу.

За лечење хидроперикардијума изазваног микробном инфекцијом прописују се антибиотици, а у случајевима срчане инсуфицијенције диуретици (уз праћење нивоа натријума у серуму).

У случају рекурентних излива користе се НСАИЛ и колхицин (дневна доза - 1 мг), а у случајевима системских инфламаторних болести - глукокортикоиди, на пример, преднизолон или дексаметазон (дневна доза је 0,2-0,5 мг по килограму телесне тежине). [ 13 ]

Не би требало самостално користити народне лекове – без консултације са лекаром – посебно не биљне третмане, узимање декокција од листова бруснице, биљке медвеђег гљива, голе киле, пољског репа или мочварне кукурузе. [ 14 ]

Хируршко лечење подразумева уклањање течности која се накупила у перикардијалној шупљини, сви детаљи у публикацији - Перикардијална пункција, перикардиоцентеза [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ако се излив често понавља, може се извршити минимално инвазивна процедура како би се створио такозвани перикардијални прозор, мали отвор у слузници перикарда за одвод акумулиране течности. [ 18 ]

Превенција

У већини случајева, не постоји начин да се спречи појава хидроперикарда. [ 19 ]

Прогноза

С обзиром на то да се хидроперикардијум јавља из различитих разлога, прогноза за његов исход можда није подједнако повољна у свим случајевима. Иако се мале акумулације серозне течности могу спонтано решити или захтевати минималну терапијску интервенцију.