Диференцијална дијагноза ексудата и трансудата

Плеурални излив је накупљање патолошке течности у плеуралној шупљини услед запаљенских процеса у суседним органима или плеуралним слојевима, или због поремећаја односа између колоидног осмотског притиска крвне плазме и хидростатичког притиска у капиларима.

Плеурална течност инфламаторног порекла је ексудат. Течност акумулирана због кршења односа између колоидно-осмотског притиска крвне плазме и хидростатичког притиска у капиларима је трансудат.

Након добијања плеуралне течности, потребно је утврдити да ли је излив ексудат или трансудат, у зависности од боје, транспарентности, релативне густине, биохемијског и цитолошког састава.

Диференцијално-дијагностичке разлике између плеуралног излива и трансудата

Знакови	Ексудат	Трансудат
Почетак болести	Љуто	Постепено
Присуство болова у грудима на почетку болести	Типично	Није типично
Повишена телесна температура	Типично	Није типично
Присуство општих лабораторијских знакова упале (повећана седиментација еритроцита, „синдром биохемијске упале“*)	Карактеристично и веома изражено	Није типично, понекад могу бити присутни општи лабораторијски знаци упале, али су, по правилу, слабо изражени.
Изглед течности	Мутно, не баш провидно, интензивне лимун-жуте боје (серозни и серозно-фибринозни ексудат), често хеморагично, може бити гнојно, гнојно са непријатним мирисом	Провидна, благо жућкаста, понекад безбојна течност, без мириса
Промена изгледа плеуралне течности након стајања	Постаје замућено, испадају мање или више обилне фибринске љуспице. Серозно-гнојни ексудат је подељен у два слоја (горњи - серозни, доњи - гнојни). Излив се коагулира при стајању.	Остаје провидан, талог се не формира или је веома осетљив (у облику облака), нема тенденције ка згрушавању
Садржај протеина	> 30 г/л	< 20 г/л
ЛДГ	> 200 јединица/л или > 1,6 г/л	< 200 јединица/л или < 1,6 г/л
Протеини плеуралне течности/протеини плазме	> 0,5	< 0,5
ЛДХ плеуралне течности/ЛДХ плазме	> 0,6	< 0,6
Ниво глукозе	< 3,33 ммол/л	> 3,33 ммол/л
Густина плеуралне течности	> 1,018 кг/л	< 1,015 кг/л
Ефузијски холестерол/серумски холестерол	> 0,3	< 0,3
Ривалта тест**	Позитивно	Негативно
Број белих крвних зрнаца у плеуралној течности	> 1000 у 1 мм³	< 1000 у 1 мм³
Број црвених крвних зрнаца у плеуралној течности	Променљива	< 5000 у 1 мм³
Цитолошки преглед седимента плеуралне течности	Преовладава неутрофилична леукоцитоза	Мала количина десквамираног мезотела

Напомене:

* биохемијски инфламаторни синдром - повећан ниво серомукоида, фибрина, хаптоглобина, сијалних киселина у крви - неспецифични индикатори инфламаторног процеса;

**Ривалта тест - тест за одређивање присуства протеина у плеуралној течности: вода у стакленом цилиндру се закисељава са 2-3 капи 80% сирћетне киселине, затим се плеурална течност која се тестира кап по кап укапа у добијени раствор. Ако је у питању ексудат, онда се после сваке капи у води извлачи облак у облику цигаретног дима; код трансудата овај траг је одсутан.

Након утврђивања природе излива (ексудат или трансудат), препоручљиво је узети у обзир најчешће узроке ексудата и трансудата, што у одређеној мери олакшава даљу диференцијацију плеуралних излива.

Природа ексудата одређена је не само разноврсношћу узрока, већ и односом акумулације и ресорпције излива, трајањем његовог постојања:

• умерен излив и његова добра ресорпција - фибринозни плеуритис;
• ексудација превазилази апсорпцију ексудата - серозни или серозно-фибринозни плеуритис;
• инфекција ексудата гнојном микрофлором - гнојни плеуритис (плеурални емпијем);
• брзина ресорпције премашује брзину ексудације - формирање адхезија током ресорпције;
• карциноматоза, плеурални мезотелиом, инфаркт и траума плућа, панкреатитис, хеморагијска дијатеза, предозирање антикоагулансима - хеморагични излив;
• превласт алергијских процеса - еозинофилни ексудат;
• траума грудног канала услед тумора или туберкулозних лезија - хилозни ексудат;
• хронични дуготрајни ток ексудативног плеуритиса, посебно код туберкулозе - излив холестерола.

Узроци плеуралног излива (С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин, 1998, са изменама и допунама)

Врста излива	Главни разлози	Мање чести узроци
Трансудат	Конгестивна срчана инсуфицијенција	Нефротски синдром (гломерулонефритис, бубрежна амилоидоза, итд.); цироза јетре; микседем, перитонеална дијализа
Инфламаторни инфективни ексудати	Парапнеумонични излив; туберкулоза; бактеријске инфекције	Субфренични апсцес; Интрахепатични апсцес; Вирусна инфекција; Гљивичне инфекције
Упални неинфективни ексудати	Плућна емболија	Системске болести везивног ткива; панкреатитис (ензимски плеуритис); реакције на лекове; азбестоза; постинфарктни Дреслеров синдром; синдром жутих ноктију*; уремија
Туморски ексудати	Метастазе рака; леукемија	Мезотелиом; Мејгсов синдром"
Хемоторакс	Траума; метастазе рака; плеурална карциноматоза	Спонтано (због поремећаја хемостазе); руптура крвног суда код плеуралних адхезија са спонтаним пнеумотораксом; руптура аортне аневризме у плеуралну шупљину
Хилоторакс	Лимфом; повреда грудног канала; карцином	Лимфангиолеиомиоматоза

Напомене:

* Синдром „жутих ноктију“ је конгенитална хипоплазија лимфног система: карактерише се задебљаним и закривљеним жутим ноктима, примарним лимфним едемом и, ређе, ексудативним плеуритисом и бронхиектазијама.

** Мејгсов синдром - плеуритис и асцит код карцинома јајника.**

Туберкулозни плеуритис

Туберкулоза је чест узрок ексудативног плеуритиса. Најчешће се туберкулозни плеуритис развија на позадини неког клиничког облика плућне туберкулозе (дисеминиране, фокалне, инфилтративне), бронхоаденитиса или примарног туберкулозног комплекса. У ретким случајевима, туберкулозни ексудативни плеуритис може бити једини и примарни облик плућне туберкулозе. Према А. Г. Хоменку (1996), постоје три главне врсте туберкулозног плеуритиса: алергијска, перифокална и плеурална туберкулоза.

Алергијски плеуритис

Хиперергична је. Карактеришу је следеће клиничке карактеристике:

• акутни почетак са болом у грудима, високом телесном температуром, брзим накупљањем ексудата, јаким отежаним дисањем;
• брза позитивна динамика (ексудат се апсорбује у року од месец дана, ретко дуже);
• повећана осетљивост на туберкулин, што узрокује позитиван туберкулински тест;
• еозинофилија у периферној крви и значајно повећање ЕСР;
• ексудат је претежно серозан (у раним фазама може бити серозно-хеморагичан), садржи велики број лимфоцита, понекад еозинофила;
• често комбиновано са другим манифестацијама узрокованим хиперергичном реактивношћу - полиартритис, еритем нодозум;
• одсуство Mycobacterium tuberculosis у плеуралном изливу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Перифокални плеуритис

Запаљенски процес у плеуралним листовима у присуству плућне туберкулозе - фокалне, инфилтративне, кавернозне. Перифокални плеуритис се јавља посебно лако са субплеуралном локацијом жаришта плућне туберкулозе. Карактеристике перифокалног плеуритиса су:

• дуготрајан, често понављајући ток ексудативног плеуритиса;
• формирање великог броја плеуралних адхезија током фазе ресорпције;
• серозна природа ексудата са великим бројем лимфоцита и високим садржајем лизозима;
• одсуство микобактерија у ексудату;
• присуство једног од облика туберкулозних плућних лезија (фокалних, инфилтративних, кавернозних), које се дијагностикује рендгенском методом прегледа након претходне плеуралне пункције и евакуације ексудата;
• јако позитивни туберкулински тестови.

Туберкулоза плеуре

Директно захваћање плеуре туберкулозним процесом може бити једина манифестација туберкулозе или се комбиновати са другим облицима плућне туберкулозе. Плеурална туберкулоза карактерише се појавом вишеструких малих жаришта на плеуралним листовима, али су могућа и велика жаришта са казеозном некрозом. Поред тога, развија се ексудативна инфламаторна реакција плеуре са акумулацијом излива у плеуралној шупљини.

Клиничке карактеристике плеуралне туберкулозе:

• дуготрајан ток болести са перзистентним накупљањем излива;
• ексудат може бити серозан са великим бројем лимфоцита и лизозима (са развојем плеурисија услед засејавања плеуре и формирања вишеструких жаришта) или неутрофила (са казеозном некрозом појединачних великих жаришта). Са распрострањеним казеозним плеуралним лезијама, ексудат постаје серозно-гнојни или гнојни (са веома опсежним лезијама) са великим бројем неутрофила;
• Микобактерија туберкулозе се открива у плеуралном изливу, како микроскопијом, тако и сетвом ексудата.

Код распрострањене казеозне некрозе плеуре, распадања великих туберкулозних жаришта на плеури и блокаде механизама ресорпције ексудата, може се развити гнојни туберкулозни плеуритис (туберкулозни емпијем). У овом случају, у клиничкој слици доминира веома изражен синдром интоксикације: телесна температура расте на 39°C и више; појављује се јако знојење (посебно карактеристично је обилно знојење ноћу); пацијенти губе на тежини. Карактеристични су кратак дах, значајна слабост, бол у боку, изражена леукоцитоза у периферној крви, повећана седиментација еритроцита, често лимфопенија. Плеурална пункција открива гнојни ексудат.

Туберкулозни емпијем плеуре може бити компликован формирањем бронхоплеуралне или торакалне фистуле.

Приликом дијагностиковања туберкулозног плеуритиса, од великог значаја су: подаци анамнезе (присуство плућне туберкулозе или друге локализације код пацијента или блиских сродника), откривање Mycobacterium tuberculosis у ексудату, откривање екстраплеуралних облика туберкулозе, специфични резултати плеуралне биопсије и подаци торакоскопије. Карактеристични знаци плеуралне туберкулозе у торакоскопији су просолике туберкуле на паријеталној плеури, опсежна подручја казеозе и изражена склоност ка формирању плеуралних адхезија.

Парапнеумонични ексудативни плеуритис

Бактеријске пнеумоније су компликоване ексудативним плеуритисом код 40% пацијената, вирусне и микоплазмалне - у 20% случајева. Стрептококне и стафилококне пнеумоније су посебно често компликоване развојем ексудативног плеуритиса.

Главне карактеристичне особине парапнеумоничког ексудативног плеуритиса су:

• акутни почетак са јаким болом у грудима (пре појаве излива), висока телесна температура;
• превласт излива са десне стране;
• знатно већа учесталост билатералних излива у поређењу са туберкулозним ексудативним плеуритисом;
• развој ексудативног плеуритиса на позадини дијагностиковане пнеумоније и радиолошки одређеног пнеумоничког фокуса у плућном паренхиму;
• висока учесталост гнојних ексудата са великим бројем неутрофила, међутим, уз рану и адекватну антибактеријску терапију, ексудат може бити претежно лимфоцитан. Код неких пацијената могућ је хеморагични ексудат, у изолованим случајевима - еозинофилни или холестеролски излив;
• значајна леукоцитоза у периферној крви и повећање ЕСР-а за више од 50 мм/х (чешће него код других етиологија плеурисија);
• брз почетак позитивног ефекта под утицајем адекватне антибактеријске терапије;
• детекцијом патогена у изливу (сетвом ексудата на одређене хранљиве подлоге), микоплазмена природа ексудативног плеуритиса потврђује се повећањем титра антитела на антигене микоплазме у крви.

Ексудативни плеуритис гљивичне етиологије

Гљивични плеурални изливи чине око 1% свих излива. Гљивични ексудативни плеуритис се развија првенствено код особа са значајним оштећењем имуног система, као и код оних који примају терапију имуносупресивима, глукокортикоидима и код пацијената који пате од дијабетес мелитуса.

Ексудативни плеуритис изазивају следеће врсте гљивица: аспергили, бластомицети, кокцидиоиди, криптококе, хистоплазма, актиномицети.

Гљивични ексудативни плеуритис је по свом току сличан туберкулози. Обично се плеурални излив комбинује са гљивичном инфекцијом плућног паренхима у облику фокалне пнеумоније, инфилтративних промена; апсцеса, па чак и каријесних шупљина.

Плеурални излив код гљивичног ексудативног плеуритиса је обично серозан (серо-фибринозан) са израженом превлашћу лимфоцита и еозинофила. Када субкапсуларни апсцес продре у плеуралну шупљину, излив постаје гнојни.

Дијагноза гљивичног ексудативног плеуритиса верификује се поновљеним откривањем гљивичних мицела у плеуралној течности, у спутуму, а такође и поновљеном изолацијом гљивичне културе током сетве ексудата, плеуралне биопсије, спутума и гноја из фистула. Према подацима К. С. Тјухтина и С. Д. Полетајева, гљивична култура се изолује из ексудата код 100% пацијената са бластомикозом, код 40-50% са криптококозом, код 20% пацијената са кокцидиоидомикозом и у скоро свим случајевима током сетве плеуралне биопсије.

Поред тога, серолошке методе проучавања крвног серума и ексудата су од великог значаја у дијагнози гљивичног ексудативног плеуритиса - високи титри антитела у реакцији фиксације комплемента, аглутинације-преципитације са антигенима одређених гљивица. Антитела се такође могу детектовати помоћу имунофлуоресцентних и радиоимунолошких метода. Позитивни кожни тестови са увођењем алергена одговарајуће гљивице могу имати одређену дијагностичку вредност.

[ 10 ], [ 11 ]

Аспергилоза плеуритиса

Аспергилоза ексудативни плеуритис најчешће се развија код пацијената са терапијским вештачким пнеумотораксом (посебно у случају формирања бронхоплеуралне фистуле) и код пацијената који су подвргнути ресекцији плућа. Плеурална течност може садржати смеђе грудвице у којима се налазе аспергили. Карактеристично је и присуство кристала калцијум оксалата у изливу.

Дијагноза се потврђује идентификацијом аспергилија у култури плеуралне течности када се посеје на посебне подлоге, и детекцијом антиаспергилија у плеуралном изливу радиоимунолошком методом.

[ 12 ], [ 13 ]

Бластомикозни плеуритис

Бластомикотични ексудативни плеуритис по својој клиничкој слици подсећа на туберкулозни плеуритис. Инфилтративне промене се често примећују у плућном паренхиму. У ексудату преовладавају лимфоцити. Микроскопском анализом могу се открити типичне квасце Blastomyces dermatitidis, култура плеуралне течности на бластомикозу је увек позитивна. Неказеозни грануломи се откривају у плеуралним биопсијама.

[ 14 ]

Кокцидиоидомикозни плеуритис

Ексудативни плеуритис код кокцидиоидомикозе у 50% случајева праћен је инфилтративним променама у плућима, нодуларним или мултиформним еритемом, еозинофилијом у периферној крви. Плеурални излив је ексудат, садржи много малих лимфоцита и одређује се висок ниво глукозе, еозинофилија излива није карактеристична.

Плеурална биопсија открива казеозне и неказеозне грануломе. Култура плеуралне биопсије на кокцидиозу је позитивна у 100% случајева, док је култура излива позитивна само у 20% случајева. Сви пацијенти имају позитиван кожни тест на Coccidioides immitis. Шест недеља након почетка болести, антитела се детектују у титру 1:32 коришћењем реакције фиксације комплемента.

[ 15 ], [ 16 ]

Криптокотични плеуритис

Cryptococcus neotormans је свеприсутан и насељава земљиште, посебно ако је контаминирано свињским изметом. Ексудативни плеуритис криптококне генезе најчешће се развија код пацијената који пате од хемобластоза и обично је једнострани. Код већине пацијената, уз плеурални излив, долази до оштећења плућног паренхима у облику интерстицијалне инфилтрације или нодуларне формације. Плеурални излив је ексудат и садржи много малих лимфоцита. Високи нивои криптококних антигена налазе се у плеуралној течности и крвном серуму. Криптокозна генеза плеуритиса потврђује се позитивним резултатом културе плеуралне течности и плеуралне или плућне биопсије на криптококе.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Хистоплазмоза плеуритиса

Хистоплазма капсулатум је широко распрострањена у земљишту и ретко изазива плеурални излив. Типично, ексудативни плеуритис изазван хистоплазмом има субакутни ток, са променама на плућима у облику инфилтрата или субплеуралних чворића.

Плеурални излив је ексудат и садржи много лимфоцита. Неказеозни гранулом се открива током плеуралне биопсије. Дијагноза се потврђује добијањем културе хистоплазме током плеуралне течности, спутума, плеуралне биопсије и бактериоскопијом биопсијског материјала. У крви пацијената могу постојати високи титри антитела на хистоплазму, што се одређује имуноелектрофорезом.

Актиномикотични плеуритис

Актиномицете су анаеробне или микроаерофилне грам-позитивне бактерије које нормално насељавају усну дупљу. Инфекција актиномицетама обично настањује инфициране десни, каријесне зубе и крајнике самог пацијента. Актиномикоза се карактерише стварањем апсцеса, преласком запаљеног процеса на грудни зид са стварањем плеуроторакалних фистула. Могуће је стварање периферних кожних, поткожних и мишићних апсцеса.

Карактеристична одлика плеуралног ексудата код актиномикозе је присуство сумпорних гранула пречника 1-2 мм - то су грудвице танких бактеријских нити. Дијагноза актиномикотског ексудативног плеуритиса се успоставља идентификацијом Actinomyces Israeli при сетви плеуралне течности на посебним подлогама. Такође је могуће обојити размазе ексудата према Граму и детектовати танке грам-позитивне нити са дугим гранама, што је карактеристично за актиномикозу.

[ 21 ], [ 22 ]

Плеуритис паразитске етиологије

Најчешће се ексудативни плеуритис примећује код амебијазе, ехинококозе и парагонимијазе.

Амебични плеуритис

Узрочник амебијазе је Entamoeba histolytica. Амебни ексудативни плеуритис се обично јавља када амебни апсцес јетре пробије дијафрагму у плеуралну шупљину. Ово је праћено оштрим болом у десном хипохондријуму и десној половини грудног коша, отежаним дисањем и значајним повећањем телесне температуре, што је праћено грозницом. Пацијент развија гнојни плеуритис. Плеурални излив је ексудат, има карактеристичан изглед „чоколадног сирупа“ или „путера од харинге“ и садржи велики број неутрофилних леукоцита, хепатоцита и малих чврстих нерастворљивих честица паренхима јетре. Код 10% пацијената, амебе се налазе у ексудату. Коришћењем имунорадиолошких метода могу се открити високи титри антитела на амебе. Ултразвук и компјутеризована томографија јетре могу дијагностиковати апсцес јетре.

[ 23 ], [ 24 ]

Ехинококни плеуритис

Ехинококни ексудативни плеуритис се развија када ехинококна циста јетре, плућа или слезине пробије у плеуралну шупљину. Веома ретко, циста се развија првенствено у самој плеуралној шупљини. У тренутку пробоја, јавља се веома оштар бол у одговарајућој половини грудног коша, јак отежано дисање, а као одговор на улазак ехинококних антигена може се развити и анафилактички шок. Када гнојна ехинококна циста пробије у плеуралну шупљину, формира се плеурални емпијем.

Плеурални излив је ексудат и садржи велики број еозинофила (неутрофила у случају секундарне инфекције течности), као и сколексе са кукицама ехинококне цисте, мембране ехинококне цисте. У плеуралној биопсији се такође откривају сколекси са кукицама паразита.

Кожни тест са ехинококним антигеном (Кацони тест) је позитиван у 75% случајева. Антитела на ехинококни антиген се такође детектују у крви помоћу реакције фиксације комплемента (Вајнбергов тест).

[ 25 ], [ 26 ]

Парагонимијаза плеуритиса

Парагонимијаза се развија када се зарази плућним метиљем Paragonimus westermani или miyazflkii. Особа се зарази када једе сирове или недовољно куване ракове или ракове који садрже ларве паразита. Ларве улазе у људско црево, затим продиру кроз цревни зид у трбушну дупљу, па мигрирају до дијафрагме, кроз њу продиру у плеуралну дупљу, а затим кроз висцерални плеур у плућа. У плућима се ларве претварају у одрасле плућне метиље, који паразитирају у плућима дуги низ година и производе око 10.000 јаја дневно.

Развој ексудативног плеуритиса је изузетно карактеристичан за парагонимијазу. Истовремено, многи пацијенти показују фокалне и инфилтративне промене у плућима. Карактеристични знаци парагонимијазног ексудативног плеуритиса су:

• дуготрајни курс са формирањем изражених плеуралних адхезија;
• низак садржај глукозе у плеуралном ексудату и висок ниво лактат дехидрогеназе и IgE, при чему је садржај IgE чак и виши него у крви;
• изражена еозинофилија плеуралне течности;
• откривање јаја плућног метиља обложених љуском у плеуралној течности, спутуму и фецесу;
• позитиван кожни тест са антигеном плућног метиља;
• висок титар антитела у крви.

Ендемска жаришта инфекције налазе се на Далеком истоку.

Плеуритис туморске етиологије

Међу свим плеуралним изливима, туморски изливи чине 15-20%. Према Лајту (1983), 75% малигних плеуралних излива узроковано је раком плућа, раком дојке и лимфомом. Рак плућа је најчешћи тумор који изазива плеурални излив. Према Н. С. Тјухтину и С. Д. Полетајеву (1989), рак плућа (обично централни) дијагностикује се код 72% пацијената са туморским плеуритисом.

Други најчешћи узрок малигног ексудативног плеуритиса је метастатски рак дојке, трећи је малигни лимфом, лимфогрануломатоза. У осталим случајевима говоримо о плеуралном мезотелиому, раку јајника и материце, раку различитих делова гастроинтестиналног тракта и туморима других локализација.

Главни механизми формирања плеуралног излива код малигних тумора су (Light, 1983):

• метастазе тумора у плеури и значајно повећање пропустљивости његових крвних судова;
• опструкција лимфних судова метастазама и оштро смањење ресорпције течности из плеуралне шупљине;
• оштећење медијастиналних лимфних чворова и смањена лимфна дренажа из плеуре;
• опструкција торакалног лимфног канала (развој хилоторакса);
• развој хипопротеинемије услед интоксикације раком и поремећаја функције јетре која формира протеине.

Плеурални излив туморског порекла има прилично карактеристичне особине:

• постепени развој излива и других клиничких симптома (слабост, анорексија, губитак тежине, отежано дисање, кашаљ са спутумом, често са крвљу);
• откривање довољно велике количине течности у плеуралној шупљини и њено брзо нагомилавање након торакоцентезе;
• детекција помоћу компјутеризоване томографије или радиографије (након претходног уклањања ексудата из плеуралне шупљине) знакова бронхогеног карцинома, увећаних медијастиналних лимфних чворова и метастатских лезија плућа;
• хеморагијска природа излива; код малигног лимфома - често се примећује хилоторакс;
• усклађеност плеуралног излива са свим критеријумима ексудата и врло често низак садржај глукозе (што је нижи ниво глукозе у ексудату, то је лошија прогноза за пацијента);
• откривање малигних ћелија у плеуралном изливу; препоручљиво је анализирати неколико узорака плеуралне течности како би се добили поузданији резултати;
• детекција карциноембрионског антигена у плеуралној течности.

У одсуству малигних ћелија у плеуралном ексудату и сумњи на туморски процес, треба извршити торакоскопију са плеуралном биопсијом и накнадним хистолошким прегледом.

Плеуритис код малигног мезотелиома

Малигни мезотелиом се развија из мезотелних ћелија које облажу плеуралну шупљину. Људи који су дуго радили са азбестом су посебно подложни развоју овог тумора. Период између развоја тумора и времена контакта са азбестом је од 20 до 40 година.

Старост пацијената се креће од 40 до 70 година. Главни клинички симптоми малигног мезотелиома су:

• постепено повећање бола константне природе у грудима без јасне везе са покретима дисања;
• пароксизмални суви кашаљ, стално повећање кратког даха, губитак тежине;
• Плеурални излив је најчешћи и најранији знак малигног мезотелиома;
• синдром компресије горње шупље вене растућим тумором (оток врата и лица, проширење вена на врату и горњем делу грудног коша, отежано дисање); раст тумора у перикардијум и зидове срчаних шупљина доводи до развоја ексудативног перикардитиса, срчане инсуфицијенције и срчаних аритмија;
• карактеристични подаци у компјутеризованој томографији плућа - задебљање плеуре са неравном нодуларном унутрашњом границом, посебно у основи плућа, у неким случајевима се у плућима откривају туморски чворови;
• Карактеристике плеуралне течности: жућкаста или серозно-крвава боја; има све знаке ексудата; смањен садржај глукозе и pH вредност; висок садржај хијалуронске киселине и повезана висока вискозност течности; велики број лимфоцита и мезотелних ћелија у седименту ексудата; откривање малигних ћелија у вишеструким испитивањима ексудата код 20-30% пацијената.

За коначну верификацију дијагнозе, треба извршити вишеструке биопсије паријеталне плеуре, торакоскопију са биопсијом, па чак и дијагностичку торакотомију.

Плеуритис код Мејгсовог синдрома

Мајгсов синдром је асцит и плеурални излив код малигних тумора карличних органа (рак јајника, рак материце). Код тумора ове локализације, значајан асцит се развија услед перитонеалне карциноматозе и асцитне течности цури кроз дијафрагму у плеуралну шупљину. Најчешће се плеурални излив примећује са десне стране, али је могућа и билатерална локализација. Плеурални излив може бити узрокован и метастазама тумора у плеури.

Плеурални излив код Мејгсовог синдрома је ексудат, а у њему се могу наћи малигне ћелије.

Плеуритис код системских болести везивног ткива

Најчешће се ексудативни плеуритис развија код системског еритематозног лупуса. Оштећење плеуре код ове болести примећује се код 40-50% пацијената. Ексудативни плеуритис је обично билатерални, ексудат је серозан, садржи велики број лимфоцита, лупусних ћелија, у њему се налазе антинуклеарна антитела. Карактеристична одлика ексудативног плеуритиса код системског еритематозног лупуса је висока ефикасност глукокортикоидне терапије. Плеурална биопсија открива хроничну упалу и фиброзу.

Код реуматизма, ексудативни плеуритис се примећује код 2-3% пацијената, излив је серозни ексудат, садржи много лимфоцита. Обично се плеуритис развија на позадини других клиничких манифестација реуматизма, пре свега реуматског кардитиса, и добро реагује на лечење нестероидним антиинфламаторним лековима. Пункцијска биопсија открива слику хроничне упале плеуре и њене фиброзе.

Ексудативни плеуритис код реуматоидног артритиса карактерише хронични рецидивирајући ток, ексудат је серозни лимфоцитни, садржи реуматоидни фактор у високим титрима (< 1:320), низак ниво глукозе, примећује се висок ниво ЛДХ и детектују се кристали холестерола.

Ексудативни плеуритис се може развити и са другим системским болестима везивног ткива - склеродермом, дерматомиозитисом. Да би се успоставила етиолошка дијагноза ексудативног плеуритиса, користе се дијагностички критеријуми ових болести и искључују се други узроци плеуралног излива.

Плеуритис код акутног панкреатитиса

Плеурални излив код акутног панкреатитиса или тешког погоршања хроничног панкреатитиса примећује се у 20-30% случајева. Патогенеза овог излива је продирање панкреасних ензима у плеуралну шупљину кроз лимфне судове кроз дијафрагму.

Плеурални излив одговара знацима ексудата, серозног или серозно-хеморагичног, богатог неутрофилима и садржи велику количину амилазе (више него у крвном серуму). Панкреатогени излив је чешће локализован лево и има тенденцију ка хроничном току.

Плеуритис са уремијом

Ексудативни уремијски плеуритис се обично комбинује са фибринозним или ексудативним перикардитисом. Ексудат је серозно-фибринозан, може бити хеморагичан, садржи мало ћелија, обично моноцита. Ниво креатинина у плеуралној течности је повишен, али је нижи него у крви.

Плеуритис изазван лековима

Плеурални излив може се јавити током лечења хидралазином, новокаинамидом, изониазидом, хлорпромазином, фенитоином, а понекад и бромокриптином. Дуготрајно лечење овим лековима доводи до излива. Оштећење плућа изазвано лековима је такође често.

Емпијем плеуре

Емпијем плеуре (гнојни плеуритис) је накупљање гноја у плеуралној шупљини. Емпијем плеуре може да компликује ток упале плућа (посебно стрептококне), спонтаног пнеумоторакса, продорних рана грудног коша, плућне туберкулозе, а може се развити и због преласка гнојног процеса из суседних органа (посебно, са руптуром плућног апсцеса).

Плеурални емпијем карактеришу следећи клинички и лабораторијски знаци:

• појављују се интензивни болови у грудима и отежано дисање;
• телесна температура расте на 39-40°C, појављују се јаке грознице и обилно знојење;
• јавља се оток грудног ткива на погођеној страни;
• примећују се изражени симптоми интоксикације: јак бол, општа слабост, анорексија, мијалгија, артралгија;
• анализа периферне крви карактерише се значајном леукоцитозом, померањем леукоцитне формуле улево, наглим повећањем ЕСР и токсичном гранулацијом неутрофила;
• карактерише се тенденцијом ка капсулацији;
• ексудат је гнојни, ћелијски састав карактерише велики број неутрофилних леукоцита (више од 85% свих ћелија, апсолутни број неутрофила > 100.000 у 1 мм), низак ниво глукозе (мање од 1,6 ммол/л), одсуство фибриногена (не формира се угрушак), висок ниво укупног ЛДХ (више од 5,5 ммол/л/х), низак ЛДХ1 (мање од 20%) и висок ниво ЛДХ5 (више од 30%); pH < 7,2;
• Из ексудата је могуће изоловати културу стрептокока, патогених стафилокока и других патогена, посебно анаеробних бактерија.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Плеурални изливи код плућне емболије

Плеурални изливи се примећују код плућне емболије у 30-50% случајева. Њихова појава је углавном узрокована повећаном пропустљивошћу висцералне плеуре у пројекцији плућног инфаркта. У 20% случајева, плеурални излив код плућне емболије је трансудат; у другим случајевима то су ексудати, понекад хеморагични.

Хилоторакс

Хилоторакс је хилозни плеурални излив, односно накупљање лимфе у плеуралној шупљини. Главни узроци хилоторакса су оштећење грудног лимфног канала (током операција на једњаку, аорти и траумама), као и блокада лимфног система и медијастиналних вена тумором (најчешће лимфосаркомом). Развој хилоторакса је такође изузетно карактеристичан за лимфангиолеиомиоматозу.

Често се узрок хилоторакса не може утврдити. Такав хилоторакс се назива идиопатски. Према Лајту (1983), идиопатски хилоторакс код одраслих је најчешће последица мање трауме грудног лимфног канала (током кашљања, штуцања), која се јавља након једења масне хране. У ретким случајевима, хилоторакс се развија код цирозе јетре, срчане инсуфицијенције.

Клиничке манифестације хилоторакса су потпуно у складу са симптомима плеуралног излива: пацијенти се жале на прогресивну диспнеју и тежину у одговарајућој половини грудног коша. Карактеристичан је акутни почетак болести. За разлику од плеуралних излива другог порекла, хилоторакс обично није праћен болом у грудима и грозницом, пошто лимфа не иритира плеуру.

Током објективног прегледа пацијента откривају се знаци плеуралног излива, што се потврђује рендгенским прегледом.

Дијагноза хилоторакса се потврђује плеуралном пункцијом. Следећа својства плеуралне течности су карактеристична за хилоторакс:

• боја је млечно бела, течност није провидна, мутна, нема мирис;
• садржи велику количину неутралних масти (триглицерида) и масних киселина, као и хиломикрона. Општеприхваћено је да се хилоторакс карактерише садржајем триглицерида већим од 100 мг%. Ако је ниво триглицерида мањи од 50 мг%, пацијент нема хилоторакс. Ако је садржај триглицерида између 50 и 110 мг%, потребно је одредити липопротеине у плеуралној течности методом диск електрофорезе у полиакриламидном гелу. Ако се хиломикрони пронађу у плеуралној течности, онда је то хилоторакс.

Хилоторакс се такође карактерише детекцијом великог броја капи неутралне масти (триглицерида) током микроскопије размаза хилозне течности након бојења Суданом.

Код дужег постојања хилоторакса, посебно код акумулације велике количине лимфе у плеуралној шупљини, неопходно је вршити честе плеуралне пункције због компресије плућа и померања медијастинума. То доводи до губитка велике количине лимфе и исцрпљености пацијента. То је због чињенице да око 2500-2700 мл течности која садржи велику количину протеина, масти, електролита и лимфоцита дневно улази кроз торакални лимфни канал. Наравно, често уклањање лимфе из плеуралне шупљине доводи до губитка тежине пацијента и поремећаја имунолошког статуса.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Псеудохилозни плеурални излив

Псеудохилозни плеурални излив (псеудохилоторакс) је накупљање мутне или млечне течности која садржи велике количине холестерола у плеуралној шупљини, без оштећења грудног канала.

По правилу, пацијенти са псеудохилотораксом имају задебљање, а често и калцификацију плеуре као резултат дугог присуства излива у плеуралној шупљини. Трајање плеуралног излива може варирати од 3 до 5 година, понекад и дуже. Претпоставља се да се холестерол формира у плеуралној течности као резултат дегенеративних промена еритроцита и леукоцита. Патолошке промене у самој плеури ремете транспорт холестерола, што доводи до његовог накупљања у плеуралној течности.

Општеприхваћено је да се плеурални излив сличан хилусу примећује код пацијената са дуготрајним плеуралним изливом. Ово се најчешће примећује код туберкулозе и реуматоидног артритиса.

Клиничку слику псеудохилоторакса карактерише присуство горе описаних физичких и радиографских симптома плеуралног излива. Коначна дијагноза се поставља плеуралном пункцијом и анализом добијене плеуралне течности. Потребно је спровести диференцијалну дијагностику између хилозног и псеудохилозног излива.

Пример формулације дијагнозе

Пнеумонија доњег режња десне стране, тежак облик. Деснострани пнеумококни серозно-фибринозни плеуритис, акутни ток. Респираторна инсуфицијенција II стадијума.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]