Акутни панкреатитис код одраслих

Акутни панкреатитис је запаљење панкреаса (а понекад и околних ткива) узроковано ослобађањем активираних панкреасних ензима. Главни окидачи болести су болести билијарног тракта и хронична злоупотреба алкохола.

Ток болести варира од умереног (бол у стомаку и повраћање) до тешког (некроза панкреаса и системска упала са шоком и отказивањем више органа). Дијагноза акутног панкреатитиса заснива се на клиничким симптомима, одређивању нивоа амилазе и липазе у серуму. Лечење акутног панкреатитиса је симптоматско, укључујући интравенозну примену течности, аналгетике и пост.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Шта узрокује акутни панкреатитис?

Болести билијарног тракта и алкохолизам чине више од 80% етиолошких фактора акутног панкреатитиса. Преосталих 20% је резултат разних других узрока.

Тачан механизам панкреатитиса у случајевима опструкције Одијевог сфинктера жучним каменцима или микролитијазом (муљем) није добро схваћен, али је вероватно повезан са повећаним интрадукталним притиском. Дуготрајна конзумација алкохола (> 100 г/дан током > 3-5 година) може изазвати убрзано таложење протеина панкреасних ензима у лумену малих панкреасних канала. Опструкција канала овим протеинским чеповима може бити узрок ране активације панкреасних ензима. Злоупотреба алкохола код таквих пацијената може бити узрок акутног панкреатитиса због активације панкреасних ензима.

Идентификовано је много мутација које предиспонирају панкреатитис. Прва је аутозомно доминантна мутација у гену катјонског трипсиногена, која узрокује панкреатитис у 80% случајева; постоји породична историја. Друге мутације имају мању пенетрацију и нису увек клинички детектљиве, осим генетским тестирањем. Генетске абнормалности су одговорне за цистичну фиброзу, што повећава ризик од рекурентног акутног панкреатитиса.

Без обзира на етиологију, панкреатични ензими (укључујући трипсин, фосфолипазу А2 и еластазу) се директно активирају унутар жлезде. Ензими оштећују ткиво, активирају комплемент и покрећу инфламаторну каскаду, производећи цитокине. Ово узрокује упалу, едем, а понекад и некрозу. Код умереног панкреатитиса, упала је ограничена на панкреас; морталитет је мањи од 5%. Код тешког панкреатитиса, постоји изражена упала са некрозом и крварењем у жлезду и системским инфламаторним одговором; морталитет достиже 10-50%. Након 5-7 дана, цревна инфекција може се придружити некрози ткива панкреаса.

Активирани ензими и цитокини који се ослобађају у перитонеалну шупљину изазивају хемијски перитонитис и цурење течности у перитонеалну шупљину; ензими који улазе у системску циркулацију изазивају системски инфламаторни одговор који може довести до акутног респираторног дистреса и бубрежне инсуфицијенције. Системски ефекти су првенствено резултат повећане капиларне пропустљивости и смањеног васкуларног тонуса. Сматра се да фосфолипаза А2 оштећује алвеоларне мембране плућа.

Код приближно 40% пацијената, колекција панкреасне течности богате ензимима и фрагмената ткива формира се у и око панкреаса. У половини случајева, процес се спонтано решава. У преосталим случајевима, овај патолошки супстрат се инфицира или се формирају псеудоцисте. Псеудоцисте имају фиброзну капсулу без епителне облоге. Псеудоцисте могу бити компликоване крварењем, руптуром или инфекцијом.

Смрт у првих неколико дана обично је последица кардиоваскуларне инсуфицијенције (са тешким шоком и бубрежном инсуфицијенцијом) или респираторне инсуфицијенције (са хипоксемијом, а понекад и синдромом респираторног дистреса код одраслих). Повремено, смрт је последица секундарне срчане инсуфицијенције услед неидентификованог фактора супресора миокарда. Смрт након недељу дана болести може бити последица инфекције панкреаса или руптуре псеудоцисте.

Симптоми акутног панкреатитиса

Симптоми акутног панкреатитиса укључују упорни, болни бол у горњем делу стомака, обично довољно јак да захтева велике дозе парентералних опијата. Бол се шири у леђа у око 50% случајева; ретко се бол прво јавља у доњем делу стомака. Код билијарног панкреатитиса, бол у левој страни се обично развија изненада; код алкохолног панкреатитиса, бол се развија током неколико дана. Синдром бола обично траје неколико дана. Седење и савијање тела напред могу смањити бол, али кашаљ, активни покрети и дубоко дисање могу га појачати. Мучнина и повраћање су карактеристични.

Стање пацијента је озбиљно, кожа је прекривена знојем. Пулс је обично 100-140 откуцаја у минути. Дисање је брзо и плитко. Крвни притисак може бити повишен или низак са израженом постуралном (ортостатском) хипотензијом. Температура може бити нормална или чак субнормална, али може порасти од 37,7 до 38,3 „C током неколико сати. Свест може бити помућена, граничећи се са сопором. Понекад се примећује иктерус склере. Дијафрагмална екскурзија плућа може бити смањена и могу се приметити знаци ателектазе.

Приближно 20% пацијената има симптоме акутног панкреатитиса, као што су: надутост у горњем делу абдомена узрокована надимањем желуца или померањем желуца услед инфламаторног процеса панкреаса. Уништење панкреасног канала може изазвати асцит (панкреатични асцит). Палпација је осетљива, најчешће у горњем делу абдомена. Умерена осетљивост може се приметити у доњем делу абдомена, али дигиталним прегледом ректум је безболан, а столица без крви. У горњем делу абдомена може се осетити умерена до јака напетост мишића, али се напетост ретко осећа у доњем делу абдомена. Понекад јака перитонеална иритација доводи до напетости и абдомена у облику даске. Перисталтика је смањена. Греј-Тарнеров знак и Каленов знак су екхимозе на бочним површинама абдомена и у пупчаној пределу, респективно, и указују на екстравазални хеморагични ексудат.

Развој инфекције у панкреасу или у перипанкреатичној течности указује се на феномене опште интоксикације са повећањем температуре и нивоа црвених крвних зрнаца, или ако до погоршања стања дође након почетног периода стабилизације тока болести.

Дијагноза акутног панкреатитиса

На акутни панкреатитис треба посумњати у присуству јаких болова у стомаку, посебно код особа које злоупотребљавају алкохол или код пацијената са познатим жучним каменцима. Слични симптоми акутног панкреатитиса могу се приметити код перфорираних чирева желуца или дванаестопалачног црева, мезентеричног инфаркта, странгулирајуће цревне опструкције, дисекујуће аортне аневризме, билијарних колика, апендицитиса, дивертикулитиса, задњег инфаркта миокарда, хематома мишића трбушног зида и повреде слезине.

Дијагноза се поставља клиничким прегледом, серумским маркерима (амилаза и липаза) и одсуством других узрока симптома. Поред тога, спроводи се широк спектар испитивања, обично укључујући комплетну крвну слику, електролите, калцијум, магнезијум, глукозу, азот урее у крви,креатинин, амилазу и липазу. Остала рутинска испитивања укључују ЕКГ и серијске прегледе абдомена (груди, лежећи и усправни положај абдомена). Трипсиноген-2 у урину има осетљивост и специфичност већу од 90% за акутни панкреатитис. Ултразвук и ЦТ генерално нису високо специфични за дијагнозу панкреатитиса, али се често користе за процену акутног бола у стомаку и индиковани су када се дијагностикује панкреатитис.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лабораторијска дијагностика акутног панкреатитиса

Нивои серумске амилазе и липазе повећавају се првог дана акутног панкреатитиса и враћају се у нормалу у року од 3 до 7 дана. Липаза је специфичнија за панкреатитис, али оба ензима могу бити повишена код бубрежне инсуфицијенције и других абдоминалних болести (нпр. перфорирани улкус, мезентерична васкуларна оклузија, цревна опструкција). Други узроци повишене серумске амилазе укључују дисфункцију пљувачних жлезда, макроамилаземију и туморе који луче амилазу. Нивои амилазе и липазе могу остати нормални ако је ацинарно ткиво уништено током претходних епизода болести, што доводи до смањене адекватне секреције ензима. Серум пацијената са хипертриглицеридемијом може садржати циркулишући инхибитор, што захтева разблаживање пре него што се серумска амилаза повећа.

Клиренс амилазе/креатинина није осетљив нити специфичан за дијагностиковање панкреатитиса. Обично се користи за дијагностиковање макроамилаземије у одсуству панкреатитиса. Код макроамилаземије, амилаза везана за серумске имуноглобулине даје лажно позитиван резултат због повишене серумске амилазе.

Фракционисање укупне серумске амилазе на изоамилазу панкреасног типа (p-тип) и пљувачног типа (s-тип) повећава дијагностичку вредност нивоа серумске амилазе. Међутим, ниво p-типа се такође повећава код бубрежне инсуфицијенције, као и код других тешких болести абдоминалних органа, код којих је клиренс амилазе измењен.

Број белих крвних зрнаца се обично повећава на 12.000-20.000/μl. Цурење течности у перитонеалну шупљину може значајно повећати хематокрит на 50-55%, што указује на тешку упалу. Може се приметити хипергликемија. Концентрација калцијума у серуму се смањује већ првог дана болести због секундарног формирања Ca „сапуна“ као резултат прекомерне производње слободних масних киселина, посебно под дејством панкреасне липазе. Серумски билирубин се повећава код 15-25% пацијената због едема панкреаса и компресије заједничког жучног канала.

Инструментална дијагностика акутног панкреатитиса

Обична абдоминална рендгенска снимци могу открити калцификације у панкреасним каналима (што указује на претходну упалу и самим тим хронични панкреатитис), калцификоване жучне каменце или фокалну опструкцију црева у горњем левом квадранту или мезогастријуму („дилатациона петља“ танког црева, дилатација попречног колона или опструкција дванаестопалачног црева). Рендгенски снимак грудног коша може открити ателектазу или плеурални излив (обично левострани или билатерални, али ретко ограничен на десни плеурални простор).

Ако студије нису дијагностичке, треба извршити ултразвук да би се дијагностиковала холелитијаза или дилатација заједничког жучног канала (што указује на опструкцију билијарног тракта). Отицање панкреаса може се визуализовати, али гас у цревима често заклања панкреас.

ЦТ са интравенским контрастом обично омогућава идентификацију некрозе, колекција течности или псеудоциста у дијагнози панкреатитиса. Ова студија се посебно препоручује у случајевима тешког панкреатитиса или развоја компликација (нпр. хипотензија или прогресивна леукоцитоза и грозница). Интравенски контраст олакшава препознавање панкреасне некрозе, али може изазвати панкреасну некрозу у подручјима ниске перфузије (тј. исхемија). Стога, ЦТ са контрастом треба изводити тек након адекватне реанимације течностима и корекције дехидрације.

Уколико се сумња на инфекцију, индикована је перкутана пункција цисте, подручја акумулације течности или некрозе под ЦТ контролом са аспирацијом течности, бојењем по Граму и бактериолошком културом. Дијагноза акутног панкреатитиса потврђује се позитивним резултатима хемокултуре, а посебно присуством ретроперитонеалне пнеуматизације на абдоминалној ЦТ. Увођење МР холангиопанкреатографије (МРЦП) у праксу поједностављује инструментални преглед панкреаса.

Лечење акутног панкреатитиса

Адекватна инфузиона терапија је важна; понекад је потребно и до 6-8 Л/дан течности која садржи неопходне електролите. Неадекватна инфузиона терапија акутног панкреатитиса повећава ризик од развоја панкреасне некрозе.

Искључење уноса хране је индицирано док се знаци упале не смире (тј. бол и осетљивост на палпацију не нестану, серумска амилаза се врати у нормалу, апетит се врати и дође до субјективног побољшања). Пост може бити неопходан неколико дана код умереног панкреатитиса, до неколико недеља у тешким случајевима. Да би се надокнадио недостатак ентералне исхране у тешким случајевима, пацијенте треба пребацити на тоталну парентералну исхрану у првих неколико дана.

Лечење бола код акутног панкреатитиса захтева парентералне опијате, који се морају давати у адекватним дозама. Иако морфин може изазвати спазам Одијевог сфинктера, ово је од сумњивог клиничког значаја. Антиеметике (нпр. прохлорперазин 5-10 мг интравенозно сваких 6 сати) треба дати да би се ублажило повраћање. Назогастрична интубација је потребна ако се јако повраћање или симптоми цревне опструкције и даље јављају.

Парентерално се примењују H2 блокатори или инхибитори протонске пумпе _. Покушаји смањења панкреасне секреције лековима (нпр. антихолинергици, глукагон, соматостатин, октреотид) немају доказану ефикасност.

Пацијентима са тешким акутним панкреатитисом потребно је лечење на одељењу интензивне неге, посебно у присуству хипотензије, олигурије, Рансоновог резултата 3, APACHE II 8 или панкреасне некрозе > 30% на ЦТ снимку. На одељењу интензивне неге, виталне знаке и излучивање урина треба пратити сваког сата; метаболичке параметре (хематокрит, глукозу и електролите) треба одређивати сваких 8 сати; гасове у артеријској крви треба одређивати по потреби; у случају нестабилне хемодинамике или да би се одредила запремина течности која се трансфузује, линеарни централни венски притисак или Сван-Ганцов катетер треба мерити сваких 6 сати. Комплетну крвну слику, број тромбоцита, параметре коагулације, укупне протеине и албумин, азот урее у крви, креатинин, калцијум и магнезијум треба одређивати свакодневно.

Хипоксемија се лечи влажним кисеоником путем маске или назалних цеви за акутни панкреатитис. Уколико хипоксемија потраје или се развије синдром респираторног дистреса код одраслих, индикована је потпомогнута вентилација. Ако ниво глукозе порасте изнад 170 до 200 мг/дл (9,4 до 11,1 ммол/л), опрезно се даје поткожни или интравенски инсулин уз пажљиво праћење. Хипокалцемија не захтева лечење осим ако се не развије неуромускуларна раздражљивост; 10 до 20 мл 10% калцијум глуконата у 1 л интравенске течности даје се током 4 до 6 сати. Хронични алкохоличари и пацијенти са познатом хипомагнезијемијом треба да приме магнезијум сулфат 1 г/л трансфузиране течности, укупно 2 до 4 г док се нивои електролита не нормализују. Уколико се развије бубрежна инсуфицијенција, ниво магнезијума у серуму треба пажљиво пратити, а интравенски магнезијум треба давати опрезно. Са обнављањем нормалних нивоа Mg, нивои Ca у серуму се враћају у нормалу.

Преренална азотемија захтева повећану инфузиону терапију. Уколико се развије бубрежна инсуфицијенција, индикована је дијализа (обично перитонеална).

Антибиотска профилакса имипенемом може спречити инфекцију стерилне панкреасне некрозе, иако је њен ефекат на морталитет нејасан. Инфицирана подручја панкреасне некрозе захтевају хируршко уклањање ране, али инфициране колекције течности око панкреаса могу се дренирати перкутано. Псеудоцисте које се брзо пуне, инфицирају, крваре или су у опасности од руптуре захтевају дренажу. Избор методе дренаже (перкутане, хируршке или ендоскопске) зависи од локације псеудоцисте и капацитета болнице. Перитонеална лаважа за уклањање активираних панкреасних ензима и инфламаторних медијатора нема доказану ефикасност.
Хируршко лечење акутног панкреатитиса у првих неколико дана је оправдано код тешке тупе или пенетрирајуће трауме и прогресивне билијарне патологије. Иако више од 80% пацијената са билијарним панкреатитисом спонтано избацује камен, ЕРЦП са сфинктеротомијом и уклањањем камена је индикован код пацијената који се не побољшају након 24 сата лечења. Пацијентима који се спонтано повуку потребна је елективна лапароскопска холецистектомија. Елективна холангиографија остаје контроверзна.

Каква је прогноза за акутни панкреатитис?

Едематозни акутни панкреатитис има стопу морталитета мању од 5%. Код некротичног и хеморагичног панкреатитиса, морталитет достиже 10-50%. У случају инфекције, без опсежног хируршког лечења или дренаже зараженог подручја, морталитет обично достиже 100%.

ЦТ налази су у корелацији са прогнозом. Ако је ЦТ нормалан или показује само умерени едем панкреаса (Балтазар класа А или Б), прогноза је повољна. Код пацијената са перипанкреатичном упалом или акумулацијом течности у једном подручју (класа Ц и Д), апсцес се развија у 10-15% случајева; са акумулацијом течности у два или више подручја (класа Е), ризик од формирања апсцеса је већи од 60%.

Рансонови прогностички знаци помажу у предвиђању тока акутног панкреатитиса. Пет Рансонових знакова може се утврдити при пријему: старост >55 година, серумска глукоза >200 мг/дл (>11,1 ммол/л), серумска ЛДХ >350 ИУ/л, АСТ >250 јединица и леукоцити >16.000/μл. Преостали параметри се одређују у року од 48 сати од пријема: смањење Хцт >10%, повећање БУН >5 мг/дл (>1,78 ммол/л), серумски Ца <8 мг/дл (<2 ммол/л), пО2 <60 ммХг (<7,98 кПа), базни дефицит >4 мЕк/л (>4 ммол/л) и процењена секвестрација течности >6 л. Акутни панкреатитис има варијабилан ризик од смртности, који се повећава са бројем позитивних знакова: ако је мање од три знака позитивна, смртност је мања од 5%; ако су три или четири позитивна, смртност може бити 15-20%.

APACHE II резултати израчунати другог дана након хоспитализације такође су у корелацији са прогнозом акутног панкреатитиса.