Плућна емболија (ТЕЛА) - Класификација

У зависности од локализације емболијског процеса, разликују се следеће клиничке и анатомске варијанте плућне емболије (ПЕ):

• масивни - код којих је емболус локализован у главном трупу или главним гранама плућне артерије;
• емболија лобарних или сегментних грана плућне артерије;
• емболија малих грана плућне артерије, која је често билатерална и, по правилу, не доводи до смрти пацијената.

У зависности од запремине искљученог артеријског корита, разликују се мала (запремина искљученог корита 25%), субмаксимална (запремина искљученог корита до 50%), масивна (запремина искљученог корита плућне артерије више од 50%) и фатална (запремина искљученог корита више од 75%) ПЕ.

Клиничку слику плућне емболије (ПЕ) одређује број и калибар зачепљених крвних судова, брзина развоја емболије и степен резултујуће опструкције корита плућне артерије. Постоје 4 главне варијанте клиничког тока плућне емболије (ПЕ): акутна („муњевита“), акутна, субакутна (дуготрајна), хронична рекурентна.

1. Најакутнији „муњевити“ ток се примећује код једностепене потпуне блокаде главног трупа или обе главне гране плућне артерије емболусом.

Најтежи клинички симптоми повезани су са дубоким поремећајима виталних функција (колапс, акутна респираторна инсуфицијенција, респираторни застој, често вентрикуларна фибрилација), болест катастрофално брзо напредује и доводи до смрти за неколико минута. Плућни инфаркти се у овим случајевима, по правилу, не откривају (немају времена да се развију).

2. Акутни ток (код 30-35% пацијената) - примећује се код брзо растуће опструкције (обтурације) главних грана плућне артерије са укључивањем већег или мањег броја њених лобарних или сегментних грана у тромботички процес. Развој плућног инфаркта за ову варијанту није типичан, али се јавља.

Акутна плућна емболија (ПЕ) траје од неколико сати до неколико дана (максимално 3-5 дана). Карактерише је нагли почетак и брзи прогресивни развој симптома респираторне, кардиоваскуларне и церебралне инсуфицијенције.

3. Субакутни (продужени) ток - примећен је код 45-50% пацијената са емболијом великих и средњих интрапулмоналних грана плућне артерије и често је праћен развојем вишеструких плућних инфаркта. Болест траје од једне до неколико недеља. Акутне манифестације почетног периода донекле слабе, болест поприма споро прогресиван карактер са повећањем деснокоморске и респираторне инсуфицијенције. На овој позадини могу се јавити поновљене емболијске епизоде, које карактерише погоршање симптома или појава знакова плућног инфаркта. Смрт често наступа - изненада од поновљене емболије главног стабла или главних грана или од прогресивне кардиопулмоналне инсуфицијенције.
4. Хронични рекурентни ток (примећен код 15-25% пацијената) са поновљеним емболијама лобарних, сегментних, субплеуралних грана плућне артерије, клинички се манифестује рекурентним плућним инфарктима или рекурентним плеуритисом (обично билатералним) и постепено растућом хипертензијом плућне циркулације са развојем инсуфицијенције десне коморе. Рекурентна ПЕ се често јавља на позадини кардиоваскуларних болести, малигних неоплазми, након операција на органима абдоминалне шупље артерије.

Класификација плућне емболије (Ју. В. Аншелевич, Т.А. Сорокина, 1983)

Облик плућне емболије	Ниво оштећења	Ток болести
Тежак	Плућно стабло, главне гране a.pulmonalis	Муњевито брз (супер оштар)
Средње тешко	Лобарне, сегментне гране	Љуто
Лако	Мале гране	Понављајуће

Тешки облик плућне емболије (ПЕ) региструје се код 16-35% пацијената. Код већине њих, у клиничкој слици доминирају 3-5 горе наведених клиничких синдрома са својом екстремном тежином. У више од 90% случајева, акутна респираторна инсуфицијенција је комбинована са шоком и срчаном аритмијом. Церебрални и болни синдроми се примећују код 42% пацијената. Код 9% пацијената, ПЕ може дебитовати у облику губитка свести, конвулзија, шока. Очекивано трајање живота од почетка клиничких манифестација може бити неколико минута - десетина минута.

Умерени облик се примећује код 45-57% пацијената. Клиничка слика је мање драматична. Најчешће комбинације су: диспнеја и тахипнеја (до 30-40 у минути), тахикардија (до 100-130 у минути), умерена артеријска хипотензија. Акутни синдром плућног срца се примећује код 20-30% пацијената. Синдром бола се примећује чешће него код тешког облика, али је умерен. Бол у грудима је комбинован са болом у десном хипохондријуму. Тешка акроцијаноза. Клиничке манифестације трају неколико дана.

Благи облик са рекурентним током (15-27%). Клиничке манифестације су слабо изражене и мозаичне, ПЕ се често не препознаје, одвија се под маском „погоршања“ основне болести, „конгестивне пнеумоније“. Приликом дијагнозе овог облика треба узети у обзир следеће клиничке знаке: поновљене немотивисане несвестице, колапс са осећајем недостатка ваздуха; пролазна пароксизмална диспнеја са тахикардијом; изненадни осећај притиска у грудима са отежаним дисањем; поновљена „пнеумонија непознате етиологије“ (плеуропнеумонија); брзо пролазни плеуритис; појава или повећање симптома плућне срчане болести, који нису објашњени објективним подацима прегледа; немотивисана грозница. Значај ових симптома се повећава ако се примећују код пацијената са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом, малигним туморима, након операција, прелома костију, након порођаја, можданих удара, када се открију знаци флеботромбозе.

Године 1983, В. С. Савељев и коаутори су предложили класификацију плућне емболије (ПЕ), која узима у обзир локализацију лезије, степен оштећене плућне перфузије (запремину лезије), тежину хемодинамских поремећаја и компликације болести, које одређују прогнозу болести и начин лечења.

Класификација плућне емболије ПЕ (В.С. Соловјов, 1983)

Локализација

1. Ниво емболијске оклузије:
   • Сегментне артерије
   • Лобарне и средње артерије
   • Главне плућне артерије и плућни труп
2. Страна пораза:
   • Лево
   • Десно
   • Двострано

Степен оштећења плућне перфузије

Степен	Хагиографски индекс, тачке	Дефицит перфузије, %
Ја (лако)	До 16	До 29
II (средњи)	17-21	30-44
III (тешка)	22-26	45-59
IV (изузетно тежак)	27 и више	60 и више

Компликације

• Инфаркт плућа (инфарктна пнеумонија)
• Парадоксална емболија системске циркулације
• Хронична плућна хипертензија