Лечење хроничног панкреатитиса

Циљ лечења хроничног панкреатитиса је стварање функционалног одмора за панкреас, ублажавање бола, инхибиција панкреасне секреције и спречавање развоја компликација.

Индикације за хоспитализацију

Манифестација и погоршање хроничног панкреатитиса треба да се сматрају индикацијама за хоспитализацију.

Лечење хроничног панкреатитиса без лекова

Основни принципи лечења хроничног панкреатитиса укључују обавезно прописивање терапијске исхране са смањеним садржајем масти и физиолошком нормом протеина како би се обезбедио функционални одмор панкреаса.

Терапеутска исхрана за хронични панкреатитис заснива се на механичком, термичком и хемијском штедењу панкреаса, сузбијању хиперферментемије, смањењу загушења у каналима и дуоденуму и смањењу рефлексне ексцитабилности жучне кесе.

До сада је развијен концепт нутритивне подршке за панкреатитис, ревидиран је став о трајању дијете „гладовања“, парентералне (ПП) и ентералне исхране (ЕН). Доказано је да гладовање повећава брзину липолизе, изазива хипо- и диспротеинемију, метаболичку ацидозу и погоршава дегенеративне промене у панкреасу.

Нутритивна подршка подразумева пуну исхрану са делимичном или потпуном парентералном и ентералном исхраном. Главни циљ методе је обезбеђивање организма високоенергетским супстанцама (угљени хидрати, липиди), пластичним материјалом (аминокиселине), као и корекција метаболичких поремећаја и обнављање трофолошког статуса пацијента. Рана парентерална исхрана и ентерална исхрана убрзавају репаративне процесе у гастроинтестиналном тракту. Алгоритам нутритивне подршке се прилагођава узимајући у обзир стање пацијента; индикована је дијета бр. 5а. Терапеутска исхрана је фармакотерапија различитих метаболичких поремећаја - главни начин висококвалитетног обезбеђивања енергетско-пластичних потреба пацијента.

У тешким случајевима хроничног панкреатитиса, прописује се потпуна парентерална исхрана - једини начин протеинско-енергетске нутритивне подршке у таквој ситуацији. Савремени лекови за парентералну исхрану омогућавају нормализацију метаболизма азота, енергије и воде и соли; укључују доноре пластичног материјала за синтезу протеина (раствори аминокиселина), растворе угљених хидрата (малтодекстроза) и емулзије масти које подстичу имобилизацију панкреасне липазе која циркулише у крви и надокнађују недостатак есенцијалних омега-3 и омега-6 масних киселина.

Раствори аминокиселина (аминостерил, аминосол, полиамин, итд.) се примењују интравенозно; дневна потреба за протеинима за децу је 2-4 г/кг. Раствор аминосола се прописује у дози од 600 кцал интравенозно кап по кап брзином од 20-40 у минути, 500-1000 мл/дан, за новорођенчад тежине до 5 кг - 100-200 мл/дан, за децу тежине више од 5 кг - 1000 мл/дан.

Масне емулзије интралипид или липофундин10-20% треба да чине 5-10% калоријске вредности исхране. 10% раствор липофундина се примењује интравенозно кап по кап, примењује се брзином од 20-30 у минути брзином од 1-2 г/кг дневно (10-20 мл/кг дневно), 20% раствор 5-10 мл/кг дневно, максимална дневна доза је 4 г/кг.

Глукоза обезбеђује главну калоријску вредност парентералних нутритивних смеша. Код деце прве године живота, дневна потреба за глукозом достиже 25-30 г/кг дневно. Парентерални нутритивни раствори такође укључују воду, електролите, минерале и витамине. Ефикасност парентералне исхране процењује се стабилизацијом телесне тежине детета, повећањем серумског албумина, нивоа хемоглобина и обнављањем гастроинтестиналног мотилитета.

Када се синдром бола и диспептичке тегобе смире, дете се пребацује на ентералну исхрану путем назогастричне цеви (инсталиране у јејунум) или оралне формуле. Уколико су главне функције гастроинтестиналног тракта очуване, предност се даје раној ентералној исхрани, која има низ предности. Ако се парентералном исхраном гастроинтестинални тракт искључи из варења, што доводи до смањења садржаја дигестивних ензима и престанка њихове активне циркулације у систему „танко црево-крв-ткиво“, онда се ентералном исхраном брзина уласка хранљивих материја у ћелију регулише механизмима који одржавају хомеостазу.

Код панкреатитиса, деци се преписују смеше „Нутриен“, „Нутризон“, „Пентамен“ и друге. Масти смеша су представљене триглицеридима који садрже масне киселине средњег ланца, лако се хидролизују панкреасном липазом и апсорбују у крвним судовима порталне вене, заобилазећи лимфни систем. Масне киселине средњег ланца у саставу смеше за ентералну исхрану смањују осмоларност, повећавају апсорпцију макронутријената и смањују запремину столице. Специјализоване смеше могу се користити у облику коктела или напитака (други доручак или поподневна ужина).

Лечење хроничног панкреатитиса лековима

У акутном периоду панкреатитиса, ублажавање бола је од највеће важности, за шта се најчешће користи комбинација аналгетика и антиспазмодика. Метамизол натријум се деци узраста 2-3 године прописује орално у дози од 50-100 мг: 4-5 година - 100-200 мг; 6-7 година - 200 мг. 8-14 година - 250-300 мг 2-3 пута дневно, интрамускуларно или интравенозно 50% раствор у дози од 0,1-0,2 мл / 10 кг, али не више од 2 г дневно. Парацетамол орално деци узраста 6-12 месеци прописује се у дози од 0,0025-0,05 г; 2-5 година - 0,1-0,15 г; 6-12 година - 0,15-0,25 г 2-3 пута дневно; Старијима од 12 година - 0,5 г 2-3 пута дневно. Папаверин се прописује орално, субкутано, интрамускуларно и интравенозно. Деца од 6 месеци до 1 године - 10 мг; 1-2 године - 20 мг; 3-4 године - 30 мг; 5-6 година - 40 мг; 7-10 година - 50 мг; 10-14 година - 100-200 мг дневно. Дротаверин се даје орално деци од 1-6 година по 0,001-0,02 г 1-2 пута дневно, 6-12 година - 0,02 г 1-2 пута дневно. 2% раствор лека се примењује интрамускуларно или интравенозно деци од 1-4 године по 0,5 мл: 5-6 година - 0,75 мл; 7-9 година - 1,0 мл; 10-14 година - 1,5 мл 1-3 пута дневно.

М-антихолинергици се такође користе за смањење бола. Платифилин се прописује орално, субкутано, интрамускуларно по 0,2-3 мг по дози, у зависности од узраста: највиша појединачна доза је 0,01 г, дневна - 0,03 г. Хиосцин бутилбромид се прописује орално деци млађој од 6 година - 10 мг 3-5 пута дневно, старијима од 6 година - 1-20 мг 3-5 пута дневно субкутано, интрамускуларно или интравенозно: деца млађа од 3 године 5 мг 3-4 пута дневно; 3-6 година - 10 мг 3-4 пута дневно; старијима од 6 година - 20 мг 3 пута дневно.

Да би се створио функционални одмор за панкреас и сузбила желудачна секреција, користе се антисекреторни агенси: селективни блокатори Х2-хистаминских рецептора _, инхибитори протонске пумпе. Ови лекови се препоручују 1-2 пута дневно или једном увече током 2-3 недеље. Ранитидин се деци прописује орално, интрамускуларно или интравенозно у дози од 2-8 мг/кг 2-3 пута дневно (не више од 300 мг дневно) током 14-21 дана. Фамотидин се деци млађој од 7 година даје орално у дози од 20 мг дневно: старијима од 7 година - 20-40 мг дневно током 14-21 дана. Омепразол се прописује орално или интравенозно у дози од 20 мг дневно током 7-10 дана.

Корекција моторичке функције желуца, дванаестопалачног црева и жучних канала постиже се прописивањем лекова који нормализују евакуациону активност. Домперидон се прописује орално деци старији од 5 година по 5 мг 2 пута дневно, старији од 10 година - 10 мг 2 пута дневно током 7-10 дана. Цисаприд се прописује орално деци млађој од 1 године по 1-2 мг 2 пута дневно; 1-5 година - 2,5 мг; 6-12 година - 5 мг; старији од 12 година - 5-10 мг 3 пута дневно током 7-14 дана.

Главни лек који се користи за инхибицију панкреасне хиперферментемије током погоршања панкреатитиса је октреотид, аналог ендогеног соматостатина. Увођење октреотида брзо ублажава бол, значајно инхибира секрецију панкреаса, желуца, јетре, танког црева, инхибира гастроинтестинални мотилитет, смањује интрадукталну хипертензију, сузбија секрецију биолошки активних супстанци (секретин, холецистокинин, панкреозимин, хлороводонична киселина, пепсин). Антиинфламаторни ефекат октреотида повезан је са стабилизацијом ћелијских мембрана, блокадом цитокиновог процеса, производњом простагландина. Трајање дејства лека је 10-12 сати, примењује се субкутано и интравенозно, деци млађој од 7 година се прописује 25-50 мцг, старијима од 7 година - 50-100 мцг 2-3 пута дневно током 5-10 дана.

Панкреатични ензими се широко користе за ублажавање интензивног болног синдрома. Њихов аналгетички ефекат је последица чињенице да када протеолитички ензими (трипсин) уђу у дуоденум, инхибира се секреција секретина и холецистокинина, инхибира се панкреасна секреција, смањује се притисак у каналима и паренхиму жлезде, а интензитет бола се смањује.

Ензимска терапија замене хроничног панкреатитиса има за циљ елиминисање поремећаја варења масти, протеина и угљених хидрата. У педијатријској пракси, предност се даје ензимским препаратима који су отпорни на хлороводоничну киселину због киселински отпорне љуске, имају липазну активност од најмање 25.000 У по дози, имају оптимално дејство у pH опсегу од 5-7, равномерно и брзо се мешају са храном, укључују микрокапсуле пречника не веће од 2 мм, брзо ослобађају ензиме у дуоденуму. Најефикаснији микрогранулирани ензими су Креон и Панцитрат.

Ензимски препарати одобрени за употребу код деце различитог узраста су Креон 10.000 и Креон 25.000. Доза ензима се бира индивидуално док се не постигне терапеутски ефекат, узимајући у обзир динамику клиничких и лабораторијских параметара. По постизању ремисије, пацијент се пребацује на одржавајућу терапију панкреасним ензимима. Креон 10.000 (2500-3333 јединица липазе) се прописује орално деци млађој од 1 године на сваких 120 мл мајчиног млека или формуле - 1/4-1/3 капсуле, максимална доза не сме прећи 10.000 јединица на 1 кг телесне тежине дневно, деци старијим од 1 године и одраслима - 1-2 капсуле по оброку, 1/2-1 капсула уз лагану ужину, максимална доза није већа од 15.000-20.000 јединица на 1 кг телесне тежине дневно. Панкреатин се прописује орално деци млађој од 1 године по 0,1-0,15 г; 1-2 године - 0,2 г, 3-4 године - 0,25 г; 5-6 година - 0,3 г; 7-9 година - 0,4 г; 10-14 година - 0,5 г 3-6 пута дневно.

Доказано је да када се било који егзогени ензим унесе у дуоденум, механизам повратне спреге блокира производњу панкреасних ензима, смањује се панкреасна секреција, смањује се интрадуктални притисак и ублажава бол. Критеријуми за адекватну дозу дигестивних ензима су повећање телесне тежине детета, смањење надимања и нормализација индикатора столице и копрограма.

Да би се постигао максимални терапеутски ефекат супституционе терапије, препоручује се прописивање антацида који сузбијају дејство хлороводоничне киселине у желудачном соку. Препоручљиво је користити неапсорбујуће антациде који садрже једињења алуминијума и магнезијума (Алмагел, Маалокс, Фосфалугел). Употреба калцијум карбоната и магнезијум оксида се сматра неприкладном, ови лекови могу погоршати стеатореју. Алуминијум фосфат се прописује орално деци млађој од 6 месеци по 4 г (1/4 кесице или 1 кашичица) до 6 пута дневно, после 6 месеци - 8 г (1/2 кесице или 2 кашичице) до 4 пута дневно, деци старијима од 6 година - 16-32 г (1-2 кесице) 2-3 пута дневно, 1 сат после оброка током 14-21 дана. Алуминијум хидроксид се прописује орално деци млађој од 7 година по 5 мл 3 пута дневно, старијима од 7 година - 10-15 мл 3 пута дневно (1 сат после оброка и увече).

У случају тешког погоршања хроничног панкреатитиса, пацијенту се примењује реополиглуцин, раствори глукозе и соли, 10-20% раствор албумина, ФФП. Албумин се користи као 10% раствор, примењује се интравенозно кап по кап од 100 мл дневно, укупно 3-5 примена. ФФП се примењује интравенозно кап по кап од 100-200 мл дневно, укупно 3-5 примена. Антибактеријски третман је индикован ради спречавања секундарне инфекције, у случају ризика од стварања циста, фистула, перитонитиса и развоја других компликација. Амоксицилин/клавуланска киселина се прописује орално деци млађој од 1 године у дози од 0,187-0,234 г; 1-7 година - 0,375-0,468 г; 7-14 година - 0,750-0,936 г у 3 дозе, интравенозно у узрасту од 1 месеца до 12 година примењује се 90 мг/кг телесне тежине дневно, преко 12 година - 3,6-4,8 г дневно по примени. Цефотаксим се примењује интрамускуларно и интравенозно по 50-100 мг/кг дневно у 2-4 примене.

У случају егзокрине панкреасне инсуфицијенције, корекција садржаја витамина растворљивих у мастима (А, Д, Е, К), као и витамина Ц и групе Б је патогенетски оправдана. Ефикасност лечења хроничног панкреатитиса процењује се динамиком болних и диспептичних синдрома, нормализацијом ензимске активности у крви и урину, индикаторима копрограма, садржајем еластазе у фецесу и повећањем телесне тежине детета.

Хируршко лечење хроничног панкреатитиса

У случају развојних аномалија органа гастродуоденохоледохопанкреатичне зоне, деструктивног панкреатитиса и различитих компликација хроничног панкреатитиса, индицирано је хируршко лечење.

Даље управљање

Стање пацијената са хроничним панкреатитисом треба пратити дуго времена; трајање посматрања зависи од облика панкреатитиса, тока и степена оштећења спољашње и унутрашње секреторне функције. Важан фактор у комплексном лечењу хроничног панкреатитиса је бањско лечење, укључујући и балнеолошка одмаралишта.

Прогноза

Код деце, комплексно лечење панкреатитиса омогућава стабилизацију процеса и компензацију оштећених функција гастроинтестиналног тракта. Код неких пацијената са тешким током болести на позадини аномалија дуоденума, жучних канала, структуре панкреаса, наследне природе патологије, развоја компликација, прогноза је мање повољна. Успешни резултати лечења могу се постићи правилном организацијом рехабилитације пацијената, што спречава прогресију хроничног панкреатитиса, побољшава квалитет живота и медицинску и социјалну адаптацију детета.