Ателектаза плућа: дискастог облика, десни, леви, горњи, доњи, средњи режањ

У клиничкој пулмологији, комплекс симптома који прате збијање подручја плућног паренхима и одсуство ваздуха у њиховој зони размене гасова (алвеоли и алвеоларни канали) назива се плућна ателектаза, односно непотпуно ширење његових појединачних режњева или сегмената са губитком алвеоларне функције.

Ателектаза доводи до значајног смањења респираторног волумена и вентилације плућа, а у случају потпуног оштећења ткива плућа које преноси ваздух, до респираторне инсуфицијенције са фаталним исходом.

Према ИЦД-10, ово патолошко стање има код Ј98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Епидемиологија

Према Америчком часопису за респираторну и критичну медицину, плућна ателектаза након инхалационе анестезије јавља се код 87% америчких хируршких пацијената и код 54-67% канадских пацијената. Учесталост ове плућне компликације након отворене кардиохирургије у развијеним земљама тренутно износи 15% са стопом смртности пацијената од 18,5%, што је 2,79% укупног морталитета од компликација хируршких интервенција.

Током протеклих 20 година, број превремено рођених беба стално расте широм света, према подацима СЗО. Превремени порођаји (који се дешавају пре 37. недеље трудноће) чине 9,6% од 12,6 милиона порођаја годишње. Међутим, ова бројка варира у зависности од региона, са највећим уделом превремено рођених беба у Африци (11,8%), а најнижим у Европи (6,3%).

У Сједињеним Државама, неонатални респираторни дистресни синдром је један од пет водећих узрока смрти одојчади, чинећи 5,6% смртних случајева.

А конгенитална ателектаза је узрок 3,4% смртних случајева новорођенчади.

Ателектаза је такође честа код мале деце јер су им дисајни путеви ужи и многе структуре се још увек формирају.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци ателектаза плућа

Не постоји јединствени узрок плућне ателектазе за све врсте ове патологије. Дакле, врсте које се разликују по величини погођеног подручја - парцијална ателектаза (фокална, изолована или сегментна ателектаза) и тотална ателектаза или колапс плућа - могу имати различите етиологије.

Објашњавајући патогенезу плућне ателектазе, треба подсетити да бронхопулмоналне алвеоле изгледају као мехурићи одвојени преградама везивног ткива, прожети мрежом капилара у којима артеријска крв подлеже оксигенацији (тј. апсорбује удахнути кисеоник), а венска крв ослобађа угљен-диоксид. Код ателектазе, вентилација дела плућа је поремећена, парцијални притисак кисеоника у ваздуху који испуњава алвеоле опада, што доводи до поремећаја размене гасова у плућној циркулацији.

Пулмолози одређују врсте ателектазе или у зависности од карактеристика њене локализације у структурама које носе ваздух - ателектаза десног плућног крила, ателектаза левог плућног крила, ателектаза режња плућа (доњег, средњег или горњег), или узимајући у обзир њену патогенезу. Дакле, примарна ателектаза, позната и као конгенитална ателектаза, јавља се код новорођенчади са абнормалностима у отварању плућа (посебно у случајевима превременог рођења); више о томе ће бити речи у наставку - у одељку Ателектаза код новорођенчади.

Сви остали случајеви се сматрају секундарним или стеченим стањима, међу којима су опструктивна или опструктивна ателектаза и неопструктивна (укључујући компресијску и дистензијску ателектазу).

Пошто је десни средњи режањ плућа најужи и окружен великом количином лимфоидног ткива, ателектаза средњег режња плућа се сматра најчешћом.

Опструктивна ателектаза (у већини случајева делимична) дијагностикује се када до колапса плућа дође услед аспирације респираторног тракта страним телом (које блокира пролаз ваздуха) или масама које улазе током гастроезофагеалне рефлуксне болести; блокада бронхија мукозним ексудатом током опструктивног бронхитиса, тешког трахеобронхитиса, емфизема, бронхиектазије, акутне и хроничне еозинофилне и интерстицијалне пнеумоније, астме итд.

На пример, ателектаза код туберкулозе (обично сегментне) најчешће се развија када су бронхије зачепљене крвним угрушцима или казеозним масама из каверни; такође, код туберкулозе, зарасла грануломатозна ткива могу вршити притисак на ткиво бронхиола.

Фазе тоталне опструктивне ателектазе, без обзира на локацију, прелазе једна у другу са брзим погоршањем стања пацијента – како се кисеоник, угљен-диоксид и азот апсорбују у „блокираним“ алвеолама и мења се укупни састав гасова у крви.

Дисфункција плућног ткива изазвана компресионом ателектазом је резултат његове екстраторакалне или интраторакалне компресије хипертрофираним лимфним чворовима, увећаним фиброзним неоплазмама, великим туморима, плеуралним изливом итд., што доводи до колапса алвеола. Специјалисти прилично често примећују ателектазу код рака плућа, тимома или лимфома локализованих у медијастинуму, бронхоалвеоларног карцинома итд.

У случају потпуног оштећења плућног паренхима, може се дијагностиковати тотална ателектаза и колапс плућа. Када се, услед трауме грудног коша, његова стегнутост прекине уласком ваздуха у плеуралну шупљину, развија се тензиони пнеумоторакс са ателектазом (али ателектаза није синоним за пнеумоторакс).

Такозвана дискоидна или ламеларна ателектаза је компресиона ателектаза, а име је добила по слици сенке на рендгенском снимку - у облику издужених попречних пруга.

Дистензијска ателектаза или функционална (најчешће сегментална и субсегментална, локализована у доњим режњевима) етиолошки је повезана са супресијом активности неурона респираторног центра продужене мождине (код повреда и тумора мозга, са општом инхалационом анестезијом, која се примењује кроз маску или ендотрахеалну цев); са смањењем функција дијафрагме код пацијената који су везани за кревет; са повећањем притиска у трбушној дупљи због водене болести и повећаног стварања гасова у цревима. У првом случају, постоје јатрогени узроци ателектазе: код ендотрахеалне анестезије, притисак и апсорпција гасова у плућним ткивима се мењају, што узрокује колапс алвеола. Како хирурзи примећују, ателектаза је честа компликација разних абдоминалних операција.

Неки извори разликују контрактилну ателектазу (констрикцију), која је узрокована смањењем величине алвеола и повећањем површинске напетости током бронхијалних грчева, повреда, хируршких интервенција итд.

Ателектаза може бити симптом бројних интерстицијалних плућних болести које оштећују ткива која окружују алвеоле: егзогени алергијски алвеолитис (алергијски пнеумонитис или пнеумокониоза), плућна саркоидоза, облитерирајући бронхиолитис (криптогена пнеумонија), десквамативна интерстицијална пнеумонија, плућна Лангерхансова хистиоцитоза, идиопатска плућна фиброза итд.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за ателектазу укључују:

• старост млађа од три или старија од 60 година;
• продужени одмор у кревету;
• оштећена функција гутања, посебно код старијих особа;
• болести плућа (видети горе);
• преломи ребара;
• превремена трудноћа;
• абдоминалне операције под општом анестезијом;
• слабост респираторних мишића услед мишићне дистрофије, повреде кичмене мождине или другог неурогеног стања;
• деформације грудног коша;
• употреба лекова чији се нежељени ефекти протежу на респираторни систем (посебно, таблете за спавање и седативи);
• гојазност (прекомерна телесна тежина);
• пушење.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми ателектаза плућа

Први знаци непотпуне функције плућа су кратак дах и смањено ширење грудног коша при удисају.

Ако је патолошки процес захватио мали део плућа, симптоми плућне ателектазе су минимални и ограничени су на осећај недостатка ваздуха и слабост. Када је лезија значајна, особа бледи; нос, уши и врхови прстију постају плавкасти (цијаноза); на погођеној страни се јављају пробадајући болови (не често). Грозница и убрзан рад срца (тахикардија) могу се приметити када је ателектаза праћена инфекцијом.

Поред тога, симптоми ателектазе укључују: неправилно, брзо, плитко дисање; пад крвног притиска; хладне ноге и руке; смањење температуре; кашаљ (без спутума).

Ако се ателектаза развије на позадини бронхитиса или бронхопнеумоније, а лезија је опсежна, примећује се изненадно погоршање свих симптома, а дисање постаје брзо, плитко и аритмично, често са хрипањем.

Симптоми ателектазе код новорођенчади манифестују се хрипањем, стењањем при издисају, неправилним дисањем са апнејом, ширењем ноздрва, цијанозом лица и целе коже, увлачењем коже у просторима између ребара - при удисају (са стране развоја ателектазе). Такође се примећују повећан пулс, смањена телесна температура, ригидност мишића, конвулзије.

[ 18 ], [ 19 ]

Ателектаза код новорођенчади

Ателектаза код новорођенчади или примарна ателектаза је главни узрок такозваног респираторног дистреса синдрома новорођенчета (МКБ-10 код – П28.0-П28.1).

Конгенитална ателектаза настаје због опструкције дисајних путева амнионском течношћу или аспирацијом меконијума, што доводи до повећаног притиска у плућима и плеуралној шупљини и оштећења алвеоларног епитела. Ова патологија може бити последица и интраутерине неразвијености плућног и бронхијалног ткива (Вилсон-Микитијев синдром), бронхопулмоналне дисплазије (код деце рођене у гестацијској старости мањој од 32 недеље), конгениталне алвеоларне или алвеоларно-капиларне дисплазије, интраутерине пнеумоније и конгениталног поремећаја секреције сурфактанта.

Последњи фактор је од посебног значаја у патогенези конгениталне ателектазе. Нормално, алвеоларни зидови се не лепе због сурфактанта који производе посебне ћелије алвеоларне базалне мембране (алвеолоцити типа II) – протеин-фосфолипидне супстанце са површински активним својствима (способност смањења површинске напетости), која покрива алвеоларне зидове изнутра.

Синтеза сурфактанта у плућима фетуса почиње након 20. недеље ембрионалног развоја, а систем сурфактанта у плућима детета је спреман за ширење при рођењу тек након 35. недеље. Дакле, свако кашњење или абнормалност у развоју фетуса и интраутерино гладовање кисеоником могу изазвати недостатак сурфактанта. Поред тога, пронађена је веза између овог поремећаја и мутација у генима сурфактантних протеина SP-A, SP-B и SP-C.

Према клиничким запажањима, са недостатком ендогеног сурфактанта, развијају се дизонтогенетске дисеминоване ателектазе са едемом плућног паренхима, прекомерним истезањем зидова лимфних судова, повећаном пропустљивошћу капилара и стагнацијом крви. Њихов природни резултат је акутна хипоксија и респираторна инсуфицијенција.

Поред тога, ателектаза код превремено рођених беба, у случајевима абрупције плаценте, перинаталне асфиксије, дијабетес мелитуса код трудница и хируршког порођаја може бити симптом присуства коагулираних влакана фибриларног протеина хијалина на зидовима алвеола (синдром хијалинске мембране, плућна хијалиноза, ендоалвеоларна хијалиноза новорођенчади или синдром респираторног дистреса типа 1). Код доношених беба и мале деце, ателектазу може изазвати генетски одређена болест као што је цистична фиброза.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Компликације и посљедице

Главне последице и компликације ателектазе:

• хипоксемија (смањење нивоа кисеоника у крви због оштећене респираторне механике и смањења плућне размене гасова);
• смањен pH крви (респираторна ацидоза);
• повећано оптерећење респираторних мишића;
• пнеумонија од ателектазе (са развојем инфективног инфламаторног процеса у ателектатичном делу плућа);
• патолошке промене у плућима (претерано растезање интактних режњева, пнеумосклероза, бронхиектазије, цикатрицијална дегенерација дела плућног паренхима, ретенционе цисте у бронхијалној зони итд.);
• асфиксија и респираторна инсуфицијенција;
• сужавање лумена артеријских и венских судова плућа.

[ 23 ], [ 24 ]

Дијагностика ателектаза плућа

Да би дијагностиковао ателектазу, лекар бележи све тегобе и симптоме и врши физички преглед пацијента са аускултацијом плућа стетоскопом.

Да би се идентификовао узрок, потребни су тестови крви - општи, биохемијски, pH и састав гасова крви, фибриноген, антитела (укључујући и на Mycobacterium tuberculosis), реуматоидни фактор итд.

Инструментална дијагностика се састоји од спирометрије (одређивање волумена плућа) и пулсне оксиметрије (одређивање нивоа засићености крви кисеоником).

Главна дијагностичка метода за ову патологију је рендгенски снимак грудног коша у проксимално-дисталној и латералној пројекцији. Рендгенски снимак за ателектазу омогућава испитивање стања грудних органа и уочавање сенке у подручју ателектазе. Слика јасно приказује трахеју, срце и сам корен плућа који су одступили у страну, као и промене у међуребарним растојањима и облику свода дијафрагме.

ЦТ високе резолуције може открити плућну ателектазу: да визуализује и разјасни фине детаље интерстицијалних плућних болести. ЦТ слике високе резолуције могу помоћи у потврђивању дијагнозе, на пример, идиопатске плућне фиброзе и избегавању потребе за биопсијом плућа.

Бронхоскопија за ателектазу (убацивање флексибилног бронхоскопа у плућа кроз уста или нос) се изводи како би се прегледале бронхије и добио мали узорак ткива. Бронхоскопија се такође користи у сврху лечења (видети доле). Међутим, ако је за хистолошки преглед потребно више плућног ткива из одређеног подручја идентификованог рендгенским снимком или ЦТ-ом, користи се хируршка ендоскопска биопсија.

[ 25 ], [ 26 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика која се спроводи током рендгенског прегледа пацијената има за циљ да разликује ову патологију од упале плућа, хроничног инфламаторног процеса у бронхијама, бронхостенозе услед туберкулозне инфекције, плућне секвестрације, цистичних и туморских формација итд.

Третман ателектаза плућа

Лечење ателектазе варира у зависности од етиологије, трајања и тежине болести у којој се развија.

Ателектаза код новорођенчади се лечи трахеотомијом ради отварања дисајних путева, респираторном подршком (дисање под позитивним притиском) и давањем кисеоника. Међутим, високе концентрације кисеоника које се користе током дужег временског периода погоршавају оштећење плућног ткива и могу довести до развоја ретроленталне фиброплазије код превремено рођене деце. У већини случајева, потребна је вештачка вентилација како би се осигурала оксигенација крви у артеријама.

Лекови за ателектазу код новорођенчади - супституенти сурфактанта Инфасурф, Сурванта, Сукрим, Сурфаксим - убризгавају се у трахеју детета у једнаким интервалима, а доза се израчунава у зависности од телесне тежине.

Ако је ателектаза узрокована опструкцијом дисајних путева, прво се елиминишу узроци блокаде. То може укључивати уклањање угрушака електричним уређајем за усисавање или бронхоскопијом (након чега следи испирање бронхија антисептичким растворима). Понекад је довољна постурална дренажа са кашљем: пацијент кашље док лежи на боку, са главом ниже од грудног коша, и све што блокира дисајне путеве излази са кашљем.

Антибиотици се прописују за борбу против инфекције која скоро увек прати секундарну опструктивну ателектазу – видети Антибиотици за упалу плућа

У случају развоја дистензионе ателектазе са хипоксијом код пацијената који су везани за кревет, физиотерапеутски третман се спроводи константним притиском током удисања смеше кисеоника са угљен-диоксидом; УВФ сеансе, електрофореза са лековима. Позитиван ефекат пружа респираторна гимнастика за ателектазу (повећање дубине дисања и његовог ритма) и терапеутска масажа за плућну ателектазу, што омогућава убрзану евакуацију ексудата.

Ако је узрок ателектазе тумор, могу бити неопходни хемотерапија, зрачење и операција. Хируршка интервенција се такође користи у случајевима када се захваћено подручје плућа мора уклонити због некрозе.

Према речима лекара, хитна помоћ за ателектазу може се пружити само уз хитну хоспитализацију. У медицинској установи, пацијентима се дају ињекције строфантина, камфора и кортикостероида. За стимулацију дисања могу се користити лекови из респираторне аналептичке групе, на пример, диетиламид никотинске киселине (Ницетамид) - парентерално 1-2 мл до три пута дневно; капи се узимају орално (20-30 капи два или три пута дневно); етимизол (у облику таблета - 50-100 мг три пута дневно; у облику 1,5% раствора - субкутано или интрамускуларно). Нежељени ефекти оба лека укључују вртоглавицу, мучнину, повећану анксиозност и поремећаје спавања.

Превенција

Пре свега, превенција ателектазе се тиче пацијената којима је заказана операција под инхалационом анестезијом или који су већ оперисани. Да бисте спречили оштећење плућа, требало би да престанете са пушењем најмање месец и по до два пре планираног хируршког третмана и да повећате унос воде. А за пацијенте који су оперисани, неопходне су вежбе дисања и довољна влажност ваздуха у собама. Поред тога, лекари не препоручују „лежање“ у кревету и кретање кад год је то могуће (истовремено, ово је добар начин за спречавање постоперативних прираслица).

Лекари такође снажно препоручују правилно лечење респираторних болести (посебно код деце) и не дозвољавање њиховом хроничном облику.

[ 27 ], [ 28 ]

Прогноза

Лекари дају повољну прогнозу за исход овог патолошког стања плућа код компресионе и дистензионе ателектазе. А исход опструктивне ателектазе зависи од многих фактора: њеног узрока, стања пацијента, квалитета и благовремености медицинске помоћи.

Што се тиче ателектазе код новорођенчади, данас је стопа смртности одојчади са примарном ателектазом и респираторним дистресом код новорођенчади 15-16 од сваких сто случајева.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]