Лајшманиозе

Лајшманијаза је облигатна преносива болест коју изазивају протозое из рода Leishmania. Животни циклус лајшманије одвија се са променом домаћина и обухвата два морфолошка облика: амастигот (без флагелума) и промастигот (са флагелума). У амастиготном облику, лајшманије паразитирају у ћелијама (макрофагима) природних резервоара (кичмењака) и људи; у промастиготном облику живе у различитим деловима дигестивног тракта комараца, који им служе као преносиоци и у хранљивим подлогама.

Носиоци леишманије су диптерни инсекти: Стари свет - комарци рода Phlebotomus, Нови свет - род Lutzomya. Главни природни резервоари су глодари и представници породице паса.

Подручје распрострањености лајшманијазе обухвата земље са врућом и топлом климом. Људске болести су регистроване у 76 земаља Азије, Африке, Јужне Европе, Централне и Јужне Америке. У многим земљама лајшманијаза узрокује значајну социо-економску штету. У Русији тренутно нема локалних случајева лајшманијазе, али се годишње региструју увезени случајеви, међу зараженима - људима који су посетили земље блиског и далеког иностранства, ендемске за лајшманијазу. Истовремено, пацијенти се идентификују међу грађанима и страних земаља и Руске Федерације, који су се вратили са пословних или туристичких путовања у подручја са суптропском или тропском климом.

Постоје три клиничка облика лајшманијазе: кутана, мукокутана и висцерална. Код кутане лајшманијазе захваћена је кожа; код мукокутане лајшманијазе кожа и слузокоже, углавном горњих дисајних путева, понекад са уништењем меких ткива и хрскавице; код висцералне лајшманијазе, патоген је локализован у јетри, слезини, коштаној сржи и лимфним чворовима. У Русији се најчешће региструју кутана и висцерална лајшманијаза.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Развојни циклус лајшманије

Процес инфекције почиње када промастиготи уђу у организам домаћина са пљувачком комараца који уједају особу по лицу или удовима. Паразити бивају захваћени дермалним макрофагима и убрзо се трансформишу у амастиготе или микромастиготе, који се размножавају попречном деобом, што на крају доводи до руптуре макрофага. Овај процес се наставља дуго времена, јер ослобођене амастиготе захватају нови макрофаги, који се акумулирају у лезији и тамо се размножавају. Погођени макрофаги олакшавају даље ширење паразита. Накнадни развој лезије зависи од индивидуалних карактеристика паразита и стања имуних реакција организма домаћина. Ситуацију компликује чињеница да сваки таксон леишманије може укључивати неколико различитих сојева; међутим, обично свака врста или подврста леишманије изазива прилично карактеристичну болест, која је укључена у једну од главних група.

Комарац се инфицира амастиготима лајшманије приликом усисавања крви зараженог кичмењака. У цревима комарца, лајшманије прелазе у стадијум промастигота, размножавају се уздужном деобом и развијају се у року од недељу дана, прелазећи у инвазивне облике који се концентришу у предњим деловима црева и у носној шупљини комарца. Развој промастигота код комараца се одвија на температурама изнад 15 °C. Када носилац поново усиса крв, промастиготи улазе у крв кичмењака домаћина, фагоцитују их RES ћелије и претварају се у амастиготе.

Комарци су мали диптерни инсекти, величине од 1,2 до 3,7 мм. Распрострањени су широм света у тропским и суптропским зонама, у појасу између 50° северне и 40° јужне географске ширине. Комарци живе и у насељеним подручјима и у природним биотопима. У насељеним подручјима, места за размножавање комараца су подруми, депоније смећа и друга места где се накупља трула органска материја. У природним условима, комарци се излегу у јазбинама глодара, птичјим гнездима, пећинама, шупљинама дрвећа итд.

Посебности распрострањености лајшманије и њене циркулације на територији ендемској за лајшманију уско су повезане са особеностима екологије њихових преносилаца - комараца. Тако је у Старом свету лајшманијаза широко распрострањена на сувим (аридним) територијама - пустињама, полупустињама и оазама; у Новом свету - то су (уз ретке изузетке) болести влажних тропских шума.

У насељеним подручјима Централне Азије, комарци обично лете само десетине метара од места размножавања; на отвореним површинама се шире и до 1,5 км. У северном делу свог ареала, комарци имају једну генерацију и активни су од јуна до августа. У Централној Азији се обично развијају две генерације, са максималном популацијом почетком јуна и почетком августа. У тропским земљама, комарци су активни током целе године. Комарци су сумрачни и ноћни инсекти; током 2-3 недеље свог живота, женке се хране крвљу и полажу јаја 2-3 пута.

Епидемиологија лајшманијазе

Лајшманијаза је једна од најважнијих болести у тропској патологији. Према подацима Светске здравствене организације, лајшманијаза је честа у 88 земаља, а у 32 земље болест подлеже обавезној регистрацији. Према проценама стручњака, број људи са лајшманијом у свету је 12 милиона људи. Сваке године се јави 2 милиона нових случајева. Око 350 милиона људи живи у подручјима ендемским за лајшманију и у ризику су од инфекције.

Лајшманијаза је укључена у Специјални програм СЗО за проучавање и контролу тропских болести. У неким земљама у развоју, лајшманијаза може деловати као фактор који кочи економски развој у одређеним областима.

Постоји неколико врста лајшманије патогених за људе, које су сличне по својој морфологији, али се разликују по антигеним, молекуларно биолошким и биохемијским карактеристикама, као и по клиничкој слици и епидемиологији болести које изазивају.

Могу се разликовати три главне групе лајшманијазе:

1. Кожна лајшманијаза.
2. Мукокутана америчка лајшманијаза.
3. Висцерална лајшманијаза.

Међутим, таква подела се не може сматрати апсолутном: у неким случајевима, патогени висцералних облика болести могу изазвати кожне лезије, а патогени кожних облика могу изазвати лезије унутрашњих органа.

Кожну лајшманијазу је први описао енглески лекар Роске (1745). Клиничка слика болести је обрађена у радовима браће Расел (1756), руских војних лекара Н.А. Арент (1862) и Л.Л. Рајденрајха (Пендински чир, 1888).

Важан догађај био је откриће узрочника кожне лајшманијазе од стране руског војног лекара П. Ф. Боровског (1898). Овај узрочник је открио и амерички лекар Џ. Х. Рајт (1903). Године 1990-1903, В. Б. Лајшман и Ц. Донован су открили узрочника висцералне лајшманијазе у слезини пацијената са индијском лајшманијом, коју су описали А. Лаверан и Ф. Меснил (1903) под именом L. donovani, а узрочник кожне лајшманијазе је 1909. године назван L. tropica.

Само код кожне лајшманијазе болест може довести до развоја интензивног стерилног имунитета и отпорности на реинвазију. Али чак и код ове болести, паразити понекад могу да перзистирају у телу пацијента. На пример, L. brasiliense се може ширити и захватити назофаринкс много година након примарне болести. L. tropica може изазвати хроничне рекурентне лезије, а код неких пацијената са компликованом преморбидном позадином, анергични облик болести, познат као дифузна кожна лајшманијаза, може се развити када га нападну L. mexicana или L. aethiopica. Имунитет на реинвазију у присуству тренутне инвазије назива се премуниција (синоним за нестерилни имунитет).

Кожна лајшманијаза карактерише се кожним лезијама које се називају лајшманиоми. Због пролиферације лајшманија на месту њиховог уношења комарцима, настају специфични грануломи, који се састоје од плазма ћелија, неутрофила и лимфоидних елемената. Крвни судови у подручју инфилтрата и шире су проширени, примећује се оток и пролиферација њиховог епитела. Развој лајшманиома састоји се од три фазе: туберкулоза, улцерација и ожиљавање. Могуће је ширење инфекције кроз лимфне судове и развој лимфангитиса и лимфаденитиса.

Прави се разлика између антропонозне и зоонозне кожне лајшманиозе.

Карактеристике две врсте лајшманијазе

Карактеристике инфекције	Врста инфекције
	Урбана кожна лајшманијаза	Рурална кожна лајшманијаза
	Синоними
	Антропонозни ашхабадски чир, једногодишњак, касни улцеративни облик („суви“)	Зоонотски пендин чир, мургаб чир, акутни некротизирајући облик, пустињски тип („влажни“)
Период инкубације	Дугорочно: 2-3-6 месеци, често 1-2 године или више	Кратко: обично 1-2-4 недеље, понекад и до 3 месеца
Почетни феномени	Мала папула-туберкул боје меса или смеђе боје	Значајан акутни инфламаторни, често фурункулоидни инфилтрат
Развој процеса	Споро	Брзо
Време појаве улцерације	После 3-6 месеци или више	За 1-2-3 недеље
Лимфангитис	Ретко	Често
Туберкули сетве	Релативно ретко
Локализација	На лицу чешће него на доњим удовима	На доњим екстремитетима чешће него на лицу
Трајање процеса до епителизације	Годину дана или више	2-6 месеци
Сезоналност	2-6 месеци	Примарне болести се јављају у летње-јесењим месецима (јун - октобар)
Епидемиолошке епидемије	Ретко примећено	Често се развијају
Извори инфекције	Човек (антропоноза)	Дивљи глодари пустиње (зооноза)
Подручја дистрибуције	Углавном у градовима (Typus urbanus)	У руралним подручјима, на ободу градова и у пустињским подручјима
Број паразита у гранулама	Многи	Мало
Вирулентност за беле мишеве	Мали	Велико
Унакрсни имунитет	До данас су се акумулирали подаци који указују на присуство унакрсног имунитета између патогена два типа кожне лајшманијазе.
Побуђивач	Лајшманија тропика минор	Л. тропика мајор
Тест коже	Од шестог месеца од почетка болести	Од другог месеца
Главни превозник	Ф. Серџенти	Ф. папатаси

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Шта узрокује лајшманијазу?

Узрочнике кожне лајшманијазе описали су Канингем (1884) и Ферт (1891). Године 1898, П. Ф. Боровски је утврдио да су ови организми протозое. Године 1900, Рајт је приметио сличне паразите у слезини пацијента са висцералном лајшманијазом и 1903. објавио је први тачан опис ових паразита и цртеже.

Године 1974, Џадин је пријавио присуство малог флагелума у интрацелуларним облицима неких леишманија (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis), откривеног на микроелектронском дифракцијском обрасцaку. У том смислу, уз термине „амастигот“, среће се и термин „микромастигот“, који означава исту фазу животног циклуса леишманије.

У телу топлокрвних животиња, амастиготи и микромастиготи врсте Leishmania се налазе у протоплазми ћелија ретикулоендотелног система способних за фагоцитозу. Имају изглед малих овалних или округлих тела величине од 2 до 5 µm.

Протоплазма је обојена према Романовском-Гимзи у сивкасто-плаву боју. У централном делу или са стране налази се овално једро, које је обојено црвеном или црвено-љубичастом бојом. У близини једра налази се кинетопласт (округло зрно или кратки штапић, који лежи ексцентрично и интензивније је обојен од једра, у тамнољубичасту боју). Присуство једра и кинетопласта је главна карактеристика која омогућава разликовање лајшманије од других формација (тромбоцита, хистоплазми, ћелија квасца итд.).

Промастиготи код леишманије имају издужени вретенасти облик; њихова дужина је 10-20 μм, ширина - 3-5 μм. Једро, протоплазма и кинегоплазма су обојени истим бојама као код амастигота. У културама, промастиготи се често сакупљају у кластере у облику розета, са флагелама окренутим ка центру (феномен агломерације).

Како спречити лајшманијазу?

У ендемским подручјима, превенција лајшманијазе се спроводи диференцијално у зависности од облика болести у неколико праваца. За антропонозе (кала-азар, АКЛ), главне превентивне мере су: идентификација и лечење оболелих, сузбијање комараца у насељеним подручјима. Много сложенија и радно интензивнија је превенција висцералне лајшманијазе и ЗКЛ, код којих су резервоари патогена и извори људске инфекције углавном дивље животиње. Превентивне мере у жариштима висцералне лајшманијазе обухватају: активну идентификацију и лечење оболелих, откривање и уништавање болесних паса у насељеним подручјима (могуће је лечење вредних раса), ограничавање броја дивљих, предаторских животиња (лисице, шакали итд.). Сузбијање комараца се спроводи у близини насељених подручја. Активности у жариштима ЗКЛ, уз идентификацију и лечење оболелих, усмерене су на елиминисање главног резервоара патогена у природи - разних врста глодара и борбу против комараца који се укопавају.

Поред тога, за заштиту популације у жариштима ACL и ZCL, користе се профилактичке вакцинације живом вирулентном културом L. major.

Веома ефикасна мера за спречавање лајшманијазе је заштита од напада комараца. У ту сврху, увече, непосредно пре заласка сунца и током целе ноћи, препоручљиво је користити посебне супстанце против комараца - репеленте, као и мрежу са финим мрежама.

Украјински грађани који путују ван земље могу се заразити лајшманијом приликом посете суседним земљама током активне сезоне преноса инфекције (мај - септембар): Азербејџан (ВЛ), Јерменија (ВЛ), Грузија (ВЛ), Јужни Казахстан (ВЛ, ЗКЛ), Киргистан (ВЛ), Таџикистан (ВЛ, ЗКЛ), Туркменистан (ЗКЛ, ВЛ), Узбекистан (ЗКЛ, ВЛ). Крим такође треба сматрати ендемским за висцералну лајшманију, где су у прошлости регистровани изоловани случајеви висцералне лајшманијезе.

Међу земљама далеког иностранства, Индија представља највећу опасност у односу на кала-азар, где се годишње региструју десетине хиљада случајева ове болести. Висцерална лајшманијаза се најчешће може оболети у земљама Средњег, Блиског истока и Медитерана. Кожна лајшманијаза је опасна за грађане који путују у земље Средњег, Блиског истока и Северне Африке. У земљама Централне и Јужне Америке, уз висцералну, постоје жаришта кожно-мукозне лајшманијазе.

Главна превентивна мера за грађане, чак и на кратко време, који путују у наведене регионе, јесте заштита од напада комараца. Поред тога, за спречавање ЗКЛ-а, могу се препоручити вакцинације живом културом и хемопрофилакса пириметамином. Треба напоменути да су вакцинације контраиндиковане за децу млађу од 1 године, пацијенте са кожним или хроничним болестима (туберкулоза, дијабетес итд.) и особе које су претходно боловале од кожне лајшманијазе, а пириметамин је контраиндикован код болести хематопоетских органа, бубрега и трудноће.