Описторхијаза - Преглед

Описторхијаза (лат. opisthorchosis, енгл. opisthorchiasis, франц. opisthorchiase) је природна фокална биохелминтијаза са фекално-оралним механизмом преношења узрочника, коју карактерише дуг ток и претежно оштећење хепатобилијарног система и панкреаса, болест узрокована продором у људски организам и развојем у њему зрелог облика хелминта - мачјег ментела.

МКБ-10 код

Б66.0. Описторхијаза.

Епидемиологија описторхијазе

Описторхијаза је широко распрострањена на евроазијском континенту. Регистрована је у низу земаља источне и централне Европе. У Русији и земљама ЗНД, најопсежнија жаришта инфекције налазе се у Западном Сибиру, Северном Казахстану (басени Оба и Иртиша), Пермској и Кировској области и сливовима река Кама, Вјатке, Дњепар, Десна, Сејм, Северни Доњец и Јужни Буг. Најнапетија ситуација је забележена у Западном Сибиру, где се налазе највећа жаришта инвазије Об-Иртиш.

Извор инфекције су људи заражени описторхијазом, као и домаће животиње (мачке, свиње, пси) и дивље месождерке чија исхрана укључује рибу.

Инфекција код људи настаје конзумирањем сирове или непрерађене рибе која је загрејана, замрзнута или сољена и садржи одрживе метацеркарије.

Природна подложност људи описторхијази је висока. Највеће стопе инциденције регистроване су у старосној групи од 15 до 50 година. Мушкарци су нешто чешће погођени. Инфекција се обично јавља у летње-јесењим месецима. Често се примећују поновљени случајеви инфекције након опоравка. Имунитет је нестабилан. Ризичну групу представљају нови досељеници који су стигли у ендемска подручја и непромишљено усвајају локалне традиције једења непрерађене рибе.

Стопа инфестације сеоског становништва у региону Средњег Оба достиже 90-95%, а деца у првој години живота су често заражена. До 14. године стопа инфестације деце овом хелминтијазом је 50-60%, а међу одраслом популацијом је скоро 100%.

Описторхијаза слабијег интензитета налази се у сливовима Волге и Каме, Урала, Дона, Дњепра,

Северна Двина, итд. Жаришта описторхијазе коју изазива О. виверини налазе се у Тајланду (у неким провинцијама од којих је погођено и до 80% становништва), као и у Лаосу, Индији, Тајвану и низу других земаља Југоисточне Азије. У неендемским подручјима бележе се увезени случајеви описторхијазе, па чак и групне болести. Фактор инфекције у таквим случајевима је увезена заражена риба.

Код описторхијазе, многе заразне болести се јављају у тежим облицима. Пацијенти са описторхијазом који су прележали тифус имају 15 пута већу вероватноћу да развију хронично носиоштво салмонеле.

О. фелинеус се развија троструком променом домаћина: првим међудомаћином (мекушци), другим међудомаћином (рибе) и коначним (сисари). Коначни домаћини паразита укључују људе, мачке, псе, свиње и разне врсте дивљих сисара чија исхрана укључује рибу (лисица, поларна лисица, самур, твор, видра, ненц, водени пацов итд.).

Из црева коначних домаћина, потпуно зрела јаја описторхиса се ослобађају у животну средину. Јаја паразита која падну у воду могу остати одржива 5-6 месеци. У води, јаје прогута мекушац рода Codiella, у коме из њега излази мирацидијум, који се затим претвара у спороцисту. У њему се развијају редије, затим продиру у јетру мекушца, где рађају церкарије.

Сви ларвални стадијуми се развијају из клицинских ћелија партеногенетски (без оплодње). Током преласка из једног стадијума у други, број паразита се повећава.

Време развоја паразита код мекушца, у зависности од температуре воде, може да се креће од 2 до 10-12 месеци. По достизању инвазивне фазе, церкарије излазе из мекушца у воду и, користећи секрет посебних жлезда, причвршћују се за кожу риба из породице шарана (лињак, јаз, даца, шаран, деверика, мрена, бубашваба итд.). Затим активно продиру у поткожно ткиво и мишиће, губе реп и, након једног дана, енцистирају се, претварајући се у метацеркарије, чије су димензије 0,23-0,37 x 0,18-0,28 мм. Након 6 недеља, метацеркарије постају инвазивне, а рибе које их садрже могу послужити као извор инфекције за коначне домаћине.

У цреву дефинитивног домаћина, под утицајем дуоденалног сока, ларве се ослобађају из цистиних мембрана и мигрирају у јетру путем заједничког жучног канала. Понекад могу доспети и у панкреас. Након 3-4 недеље од почетка инфекције дефинитивних домаћина, паразити достижу полну зрелост и након оплодње почињу да ослобађају јаја. Животни век мачјег ментеља може достићи 20-25 година.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Шта узрокује описторхијазу?

Описторхијазу изазива Opistorchis felineus (мачји метиљ) који припада врсти равних црва (трематода), класи метиља. Има равно издужено тело дужине 8-14 mm и пречника 1-3,5 mm; опремљено са две сисаљке - усном и трбушном. Описторхиси су хермафродити. Јаја су бледожута, готово безбојна, са глатком љуском двоструке контуре која има поклопац на благо суженом полу и мало задебљање на супротном крају. Величина јаја је 23-24x11-19 µm.

Патоген има сложен развојни циклус. Поред коначних домаћина, има два средња и једног додатног домаћина. Код дефинитивних (главних) домаћина, хелминт паразитира у полно зрелом стадијуму свог развоја. Из жучних канала, жучне кесе и панкреасних канала људи и месождерних сисара (мачака, паса, лисица, арктичке лисице, самура, вукова, домаћих свиња итд.), јаја паразита продиру у црева заједно са жучи, а затим улазе у животну средину.

Патогенеза описторхијазе

Након што поједу заражену рибу, метацеркарије улазе у желудац и дванаестопалачно црево, а после 3-5 сати стижу до интрахепатичних жучних канала - њиховог главног станишта у телу коначног домаћина. Код 20-40% заражених јединки, описторхијаза се налази у панкреасним каналима и жучној кеси. Током миграције и даљег развоја, луче ензиме и метаболичке производе који имају сензибилизирајући и директан токсични ефекат на организам.

Црв који изазива описторхијазу открио је код људи К. Н. Виноградов 1891. године и назвао га је сибирским метлом, јер црв има две сисаљке. Полно зрео црв је дугачак од 4 до 13 мм и широк од 1 до 3 мм. Глава паразита има усну сисаљку. Тело црва има другу трбушну сисаљку. Полно зрео црв може да ослободи до 900 јаја дневно. Развојни циклус паразита укључује његов боравак у телу два међудомаћина и једног коначног домаћина. Када јаја описторхијазе падну у воду, гутају их мекушци Bithynia inflata. У цревима овог мекушца, из јајета излази ларва, мирацидијум. Потоња пролази кроз неколико фаза у телу мекушца и претвара се у редије, из којих на крају излазе церкарије. Церкарије напуштају тело мекушца, улазе у воду и продиру кроз крљушти у мишић шаранских риба. Тамо се претварају у метацеркарије и остају док рибу не поједе коначни домаћин. Коначни домаћини описторхиса су људи, мачке, пси, вукови, лисице и свиње. Шест недеља након инфекције коначних домаћина, полно зреле глисте почињу да ослобађају јаја у околину.

Зрела описторхијаза паразитира у каналима јетре и панкреаса. Степен паразитске инвазије може да варира - од неколико јединки до неколико хиљада. Описторхијаза се јавља у две фазе - акутној и хроничној. Акутна фаза описторхијазе траје од 4 до 6 недеља након инфекције. Јавља се као акутна алергијска болест са сензибилизацијом организма производима виталне активности описторхијазе. Имунолошка реакција у акутној фази описторхијазе доводи до оштећења слузокоже станишта паразита, зидова крвних судова и нервног система. Хронична фаза болести може трајати годинама и довести до озбиљних промена у станишту паразита. Описторхијаза, паразитирајући у каналима јетре и панкреаса, има механички, токсични и инфективно-алергијски ефекат на зидове жучних канала и панкреасних канала. Механичко оштећење слузокоже канала кукицама и усисним ћелијама паразита доводи до њене трауме и придруживања секундарне инфекције, што изазива продуктивно упалу зидова канала.

Инфламаторне и склеротичне промене у зидовима канала су најизраженије и клинички значајне у цистичном каналу и великој дуоденалној папили и често доводе до њиховог оштрог сужавања или облитерације. Ове промене доводе до развоја билијарне хипертензије, ширења интрахепатичних канала и појаве холангиоектазије испод Глисонове капсуле јетре.

У паренхиму јетре и панкреаса такође се јављају склеротични процеси, што на крају доводи до развоја цирозе јетре и хроничног панкреатитиса. Све описане морфолошке манифестације инвазије описторхијазе у комбинацији са секундарном инфекцијом доводе до развоја низа компликација које захтевају хируршку интервенцију.

Који су симптоми описторхијазе?

Описторхијаза има инкубацијски период од 2-6 недеља након конзумирања заражене рибе. Описторхијазу карактерише полиморфна клиничка слика.

Описторхијаза нема јединствену класификацију. Разликује се акутна фаза инвазије, која може бити асимптоматска или избрисана код аутохтоних становника ендемских региона током реинвазије или суперинфекције. Клинички изражен облик акутне фазе примећује се код особа које су стигле у ендемски регион. Хронична фаза болести у одсуству симптома акутне фазе процењује се као примарно-хронична: ако јој претходи акутна фаза - као секундарно-хронична. Лезије органа (жучних путева, панкреаса, желуца и дванаестопалачног црева) могу перзистирати чак и након што се тело ослободи описторхијазе, па неки аутори разликују резидуалну фазу болести.

У хроничној фази описторхијазе, пацијенти се обично жале на стални бол у пределу јетре, који се појачава на празан стомак, осећај тежине у десном хипохондријуму и диспептичке симптоме. Како се компликације развијају, природа тегоба се мења.

Најчешћа компликација описторхијазе су стриктуре цистичног канала. Клинички се манифестују као опструктивни холециститис са болом у десном хипохондријуму, позитивним Мерфијевим и Ортнеровим симптомима и увећаном жучном кесом. Гнојни холангитис и механичка жутица дијагностикују се код 10% пацијената. Код акутног опструктивног холециститиса примећују се јаки болови у десном хипохондријуму који се шире у десно раме и лопатицу, повраћање и симптоми гнојне интоксикације. Палпација открива оштар бол и симптоме перитонеалне иритације у пределу жучне кесе, чије се дно често може палпирати. Око половине ових пацијената се лечи хируршки.

Главни симптом стриктура главне дуоденалне папиле, поред бола, сматра се иктеричном обојеношћу склере и коже, ахоличним фецесом и тамном мокраћом. Уз истовремени холангитис, примећују се хектична температура и грозница са обилним знојењем. Треба напоменути да се код стриктура дисталног дела заједничког жучног канала и главне дуоденалне папиле жутица може јавити без напада бола. Увећана жучна кеса у овом случају симулира Курвоазјеов симптом, карактеристичан за туморе главе панкреаса. У тешким случајевима са продуженом инвазијом описторхијазе, понекад се јавља склерозирајући холангитис, који карактерише прогресивна жутица са хепатоспленомегалијом и развојем билијарне цирозе јетре.

Цисте јетре описторхијазне генезе се не откривају веома често, обично се налазе на ивицама органа, чешће у левом режњу и ретенционог су карактера. Клинички се манифестују као бол у десном хипохондријуму код пацијената са дуготрајним током болести. При палпацији се одређује увећана, грудваста, благо болна јетра.

Апсцеси јетре код описторхијазе су компликација гнојног холангитиса. Клинички се манифестују тешким стањем пацијената, јаким болом у десном хипохондријуму и хектичном температуром. Јетра је увећана и болна на палпацију. Апсцеси описторхијазе се класификују као холангиогени апсцеси. Често су вишеструки.

Описторхијазни панкреатитис може бити и акутан и хроничан. Његове манифестације се не разликују значајно од панкреатитиса изазваног другим разлозима.

Како се дијагностикује описторхијаза?

Дијагноза описторхијазе се поставља на основу клиничких, епидемиолошких и лабораторијских података: конзумирање термички необрађене, благо слане рибе у ендемским регионима; грозница, токсико-алергијски синдром; леукоцитоза и еозинофилија у крви; у хроничној фази - симптоми холецистопанкреатитиса, гастродуоденитиса.

Описторхијаза се дијагностикује помоћу ЕГДС-а, холецистографије, дуоденалне интубације, ултразвука абдоминалних органа и одређивања киселости желудачног сока.

Лабораторијске и инструменталне студије

Међу лабораторијским методама истраживања у дијагнози описторхијазе, приоритетним се сматрају: копролошки преглед, подаци дуоденалног сондирања и имунолошке реакције. Код имунолошких тестова спроводи се реакција преципитације у гелу, али ова реакција може бити позитивна и код других хелминтијаза. Копролошки преглед открива присуство јаја описторхиса у фецесу. У овом случају, копролошки преглед треба обавити више пута. Код дуоденалног сондирања, јаја паразита се детектују у добијеној жучи помоћу микроскопије. Посебно су бројна у делу „Б“.

Ултразвук открива велику жучну кесу и стриктуру цистичног канала. Ово је обично комбиновано са дилатацијом интрахепатичних жучних канала и перидукталном фиброзом. Код стриктуре заједничког жучног канала, примећује се његова дилатација и открива холангиоектазија. Цисте описторхијазе и апсцеси јетре се такође прилично јасно утврђују ултразвуком. Током ове студије, потврђује се и присуство перихоледохеалног лимфаденитиса.

Фиброгастродуоденоскопија открива слику дуоденитиса и таложења фибрина на дуоденалној слузокожи у облику „гриза“. Ретроградна холангиопанкреатографија открива присуство стриктура жучних канала, циста, апсцеса јетре и дилатације жучних канала, као и холангиоектазије. Карактеристична одлика стриктура жучних канала код описторхијазе је њихова прилично велика дужина.

Током лапаротомије примећује се дилатација жучних канала, посебно на доњој површини јетре, углавном у левом режњу органа, присуство холангиоектазије, велике дистензиране жучне кесе, дилатација екстрахепатичних жучних канала и увећани упаљени перихоледохални лимфни чворови. Током интраоперативне холангиографије у случају инвазије описторхијазе примећује се масиван излазак паразита из жучних канала, посебно након увођења лекова који садрже јод у канале.

Диференцијална дијагностика

У случају механичке жутице са присуством растегнуте жучне кесе, треба спровести диференцијалну дијагнозу описторхијазе са туморима главе панкреаса. Ово је посебно важно у присуству псеудотуморозног описторхијазног панкреатитиса.

Живот у ендемском подручју, конзумирање сирове и сушене рибе, копрололошки преглед, дуоденална интубација и имунолошке реакције су водећи знаци за исправну дијагнозу описторхијазе.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Пример формулације дијагнозе

Акутна (хронична) описторхијаза. Компликације: описторхијаза, опструктивни холециститис, стриктура дисталног дела заједничког жучног канала

Са или без жутице, описторхијазом, цистом јетре, описторхијазом, апсцесом јетре, описторхијазом, акутним или хроничним панкреатитисом (болним, псеудотуморним, панкреасном цистом).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Скрининг

Скрининг преглед треба да обухвати све пацијенте који траже медицинску помоћ у ендемским подручјима и да укључи копролошке, имунолошке и ултразвучне прегледе.

Како се лечи описторхијаза?

Циљ лечења је дехелминтизација и елиминација поремећаја изазваних компликацијама описторхијазе. Дехелминтизација се спроводи амбулантно, а компликације описторхијазе служе као индикација за хоспитализацију у хируршкој болници.

Описторхијаза се лечи свеобухватно, индивидуално, узимајући у обзир пратеће болести. Пацијенти се хоспитализују према клиничким индикацијама. Прописан је штедљив режим, дијета бр. 5 током 6 месеци.

Лечење лековима

За дехелминтизацију код описторхијазе користи се једнодневни курс лечења билтрицидом (празиквантелом). Ток лечења захтева дозу од 60 мг лека по килограму телесне тежине пацијента. Након курса претходне хепатотропне терапије, пацијент узима потребну дозу лека у 6 доза током дана. Ефикасност такве дехелминтизације достиже 80-90%. Следећег дана се врши контролна дуоденална интубација.

Лек избора је празиквантел или његов домаћи аналог азинокс. Описторхијаза се обично лечи амбулантно (осим пацијената са израженим симптомима акутне фазе, тешким оштећењем органа, токсично-алергијским манифестацијама). У акутној фази, терапија почиње након што је грозница ублажена, интоксикација и алергијски симптоми елиминисани.

Хируршко лечење

Хируршко лечење се користи само када се развију компликације инвазије описторхијазе. Укључује холецистектомију, интервенције на екстрахепатичним жучним каналима и операције због компликација јетре и панкреаса.

Мишљење неких хирурга да је у случају описторхијазног холециститиса неопходно ограничити се на санацију жучне кесе помоћу холецистомије нема довољно основа. Неоснованост овог става доказује изражено оштећење контрактилне функције жучне кесе током њене инвазије описторхијазом. У случају описторхијазног холециститиса, жучна кеса практично не функционише и претвара се у извор хроничне инфекције. Поред тога, у 90% случајева описторхијазни холециститис је праћен камењем у жучној кеси. Такође, у присуству камена у жучној кеси немогуће је ефикасно се борити против холангитиса, који се открива у 80% случајева. Санација жучних канала путем холецистомије је немогућа због стриктура цистичног канала. Стога се у случајевима описторхијазног холециститиса, холангитиса и стриктура екстрахепатичних жучних канала, холецистектомија сматра операцијом избора.

Стање екстрахепатичних жучних канала се обавезно процењује интраоперативном холангиографијом и холедохоскопијом. У присуству стриктуре дисталног дела заједничког жучног канала или велике дуоденалне папиле, пролаз жучи у црево се обавезно обнавља применом холедоходуоденоанастомозе или холедохоејуностомије на Roux-en-Y петљи црева. Ендоскопска папилосфинктеротомија за стриктуре описторхијазе се ретко изводи, због чињенице да је сужење канала код ове болести обично продужено и не може се елиминисати интервенцијом на терминалном делу заједничког жучног канала.

Формирање билиодигестивних анастомоза код стриктура описторхијазе треба комбиновати са супраанастомотском дренажом ради накнадне санације екстрахепатичних жучних канала. Свакодневно испирање канала растворима који садрже јод и антибиотицима у постоперативном периоду омогућава елиминацију холангитиса и у 90% случајева ослобађање пацијената од инвазије описторхијазе без додатне терапије.

Код циста јетре изазваних описторхијазом врши се ресекција јетре, а код апсцеса јетре изазваних описторхијазом врши се њихова дренажа. Појединачни апсцеси се могу уклонити ресекцијом захваћених делова јетре.

Код описторхијазних циста репа и тела панкреаса врши се ресекција захваћених делова са цистом. Код циста главе врши се ресекција предњег зида цисте и криодеструкција преосталих зидова.

Могуће постоперативне компликације. Код радикалне операције са обнављањем пролаза жучи у црево, вероватноћа компликација је мала. Након операција циста, могу се развити билијарни перитонитис и постоперативни панкреатитис. Употреба криотехнике смањује ризик од панкреатитиса. Морталитет након холецистектомије и операција жучних канала је 2-3%.

Даље управљање

Након операција жучне кесе и жучних канала, пацијент није у могућности да ради три до четири недеље. Након интервенција на јетри и панкреасу, период неспособности је два месеца, а неопходни су лакши услови рада 6-12 месеци.

Како спречити описторхијазу?

Да бисте спречили описторхијазу, не би требало да једете некувано обрађену шаранску рибу.

Каква је прогноза за описторхијазу?

У одсуству бактеријских компликација, описторхијаза обично има повољну прогнозу. Озбиљна прогноза је са развојем гнојних процеса у жучним каналима, билијарног перитонитиса и акутног панкреатитиса: неповољна са развојем холангиокарцинома или рака јетре.