Туберкулоза и болести јетре

Поремећаји функције и структуре јетре код пацијената са туберкулозом могу бити последица утицаја туберкулозне интоксикације, хипоксемије, узимања антитуберкулозних лекова, истовремених болести и туберкулозних лезија хепатобилијарног система.

Ефекат туберкулозне интоксикације утиче на ензимске, протеин-синтетичке, коагулационе, екскреторне функције јетре, узрокује смањење волуметријског протока крви у органу и успоравање брзине елиминације лекова. Уобичајени облици туберкулозе могу бити праћени хепато- и спленомегалијом. Код опште амилоидозе, која се развија на позадини туберкулозе, оштећење јетре се примећује у 70-85% случајева.

На ћелијском нивоу, хипоксија доводи до пребацивања респираторног ланца на краћи и енергетски повољнији пут оксидације јантарне киселине, инхибиције монооксидазног система, што доводи до оштећења структуре ендоплазматског ретикулума и поремећаја ћелијског транспорта.

Утврђен је редослед губитка функције јетре код хипоксије: синтеза протеина; формирање пигмената; формирање протромбина; синтеза угљених хидрата; излучивање; формирање урее; формирање фибриногена; естерификација холестерола; ензимска функција. Екскреторна функција прво пати; функција апсорпције је оштећена само код респираторне инсуфицијенције трећег стадијума. Постоји и обрнута веза: додавање патологије јетре плућној болести погоршава оштећење вентилације и размене гасова, што је узроковано оштећењем ћелија ретикулоендотелног и кардиоваскуларног система, и оштећеном функцијом хепатоцита.

Комбинација туберкулозе са оштећењем јетре

Оштећење јетре је један од главних узрока нетолеранције на лекове код туберкулозе због водеће улоге овог органа у систему детоксикације. Учесталост токсичног хепатитиса изазваног лековима је 4-16% компликација терапије лековима, повећава се са трајањем узимања лекова. Хепатитис изазван лековима карактерише се диспептиком, синдромом бола у стомаку, хепатомегалијом, понекад иктерусом слузокоже и склере, сврабом коже; продром је реткост. Преовлађују инфламаторни и цитолитички синдроми са умереним холестатским синдромом. Лабораторијски тестови откривају повећање нивоа трансаминаза, алкалне фосфатазе, холинестераза и ређе билирубина. Приликом употребе антитуберкулозних лекова може се развити фулминантни хепатитис, механизам развоја је имуноалергијски и токсични. Развијене дисфункције јетре трају 2-4 месеца након нестанка клиничких манифестација. Примећена је веза између толеранције на лечење и старости пацијента. Код старијих пацијената потребно је променити режим лечења због нежељених ефеката, а у старости - смањити дозе лекова. Подаци о хепатотоксичности лекова против туберкулозе су прилично контрадикторни, јер је ово својство повезано не само са хемијском структуром лека, већ и са карактеристикама метаболичких способности јетре сваког пацијента, величином хепатичног протока крви, нивоом развоја портокавалних анастомоза, степеном везивања лекова за протеине плазме итд.

Растућа учесталост комбиноване патологије (туберкулоза и хроничне неспецифичне болести плућа, болести гастроинтестиналног тракта, хепатобилијарног система, дијабетес мелитус) доводи до све веће учесталости оштећења јетре. Током протеклих деценија, учесталост комбиноване плућне туберкулозе и болести јетре повећана је 23 пута и чинила је 16-22% новодијагностикованих пацијената са туберкулозом и 38-42% међу хроничним пацијентима. Код фтизиопулмоналних пацијената, независне болести јетре дијагностикују се у 1% случајева, секундарни хепатитис чини 10-15% свих компликација терапије лековима. Структура секундарног хепатитиса: 36-54% - неспецифични реактивни хепатитис. 16-28% - изазван лековима. 3-8% - специфична туберкулоза. 2% - алкохолна. Комбинација плућне туберкулозе са болестима јетре невирусне етиологије тече неповољно, са тенденцијом прогресије.

Код комбинације вирусног хепатитиса Б и туберкулозе, иктерични период је тежи, чешће се примећује повећање величине јетре и одступања у биохемијским параметрима, хемограму, долази до успоравања неутрализације и инактивације изоникотинског киселинског хидразида (ИАХ), повећава се хепатотоксичност рифампицина и пиразинамида, продужени ток хепатитиса се развија 3 пута чешће. Код пацијената са плућном туберкулозом - носиоцима маркера хепатитиса Б, хепатотоксичне реакције на туберкулостатике се примећују у 85% случајева, болест карактерише акутнији почетак, изражена клиничка слика и ниска ефикасност лечења. Екскреторна функција јетре код таквих пацијената је оштећена чак и пре почетка лечења и не нормализује се током антитуберкулозне терапије. Оштећење хепатитисом Ц је најтипичније за пацијенте са хроничном плућном туберкулозом. Позитивна реакција на антитела на хепатитис Ц сматра се фактором ризика за развој хепатотоксичних реакција приликом прописивања антитуберкулозних лекова.

Особе са цирозом јетре имају повећан ризик од развоја туберкулозе, а пацијенти са акутном туберкулозом и цирозом јетре имају лошу прогнозу.

Када се плућна туберкулоза и алкохолизам комбинују, могућа је лоша толеранција антитуберкулозних лекова (до 60%) и оштећење јетре (до 80%). Алкохол ремети метаболизам липида, узрокујући масну инфилтрацију јетре, смањује интензитет метаболизма биолошки активних супстанци, инхибира синтезу протеина у хепатоцитима и њихову способност регенерације. Могућ је директан некробиотски ефекат етанола на јетру. Такве пацијенте карактеришу токсичне, токсико-алергијске и неалергијске реакције. Са високом преваленцијом токсикоманије и зависности од дрога, може се предвидети повећање проблема хепатотоксичних реакција.

Учесталост туберкулозе код пацијената са дијабетес мелитусом је 5 пута већа од учесталости у општој популацији. Код пацијената са хипергликемијом, хиперлипидемијом и кетоацидозом у комбинацији са туберкулозном интоксикацијом, у 100% случајева, пункцијска биопсија открива патологију у облику протеинске и масне дистрофије, инфламаторних и циротичних промена. Ово спречава ефикасну хемотерапију плућне туберкулозе, што је један од разлога честе нетолеранције на лечење. Комбинација плућне туберкулозе и дијабетес мелитуса дијагностикује се 3 пута чешће код пацијената са раширеним деструктивним променама у плућима него код локалних облика туберкулозе без дисеминације и деструкције.

Туберкулоза јетре може бити једина манифестација болести или део дисеминованог процеса. Морфолошки се разликују три главна облика оштећења јетре: милијарна дисеминована, велико-нодуларна и туморска туберкулоза јетре. Главни пут оштећења јетре је хематогени. Код милијарне туберкулозе, јетра је скоро увек захваћена акутном грануломатозном упалом; туберкулоза јетре захтева стандардну системску антитуберкулозну терапију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Лечење болести јетре код туберкулозе

Превенција оштећења функције јетре код туберкулозе и благовремена корекција поремећаја су од виталног значаја, јер одређују могућност адекватне хемотерапије, манипулација и операција уз употребу анестезије.

Процес липидне пероксидације је интензивнији код инфилтративних облика плућне туберкулозе него код хроничних распрострањених деструктивних. То диктира укључивање лекова са антиоксидативном и антихипоксичном активношћу, који штите паренхим јетре, у уобичајено коришћени комплекс терапијских мера. Они имају антиинфламаторна, антифибротична, антитоксична својства, ограничавају стварање колагена и активирају његову ресорпцију. Хепатопротектори се препоручују за смањење липидне пероксидације и стабилизацију мембрана хепатоцита. Метаболити Кребсовог циклуса се користе као коректор оксидативне фосфорилације. У случају изражених токсичних реакција, индиковано је отказивање специфичне терапије и интравенска инфузија инхибитора протеазе. Глукокортикоиди смањују токсични ефекат антибактеријских лекова и, када се укључе у комплексну терапију, поуздано смањују учесталост дисфункције јетре. Методе сорпционе детоксикације и хипербаричне оксигенације нашле су широку примену у случајевима дисфункције јетре.

Од великог практичног значаја је корекција оштећења јетре код туберкулозе без лекова. У овом случају, неопходно је одредити врсту ацетилације - што је бржа, то је већи штетни ефекат метаболита ГИНК-а. Избор парентералног пута примене, интермитентни начин примене лека. Паузе у примени лекова ГИНК групе током 1-2 дана значајно смањују његову хепатотоксичност. Дистрофичне промене у јетри се ређе примећују ако се цела дневна доза изониазида примењује једном дневно, посебно парентерално. Интеракција лекова може се кориговати променом режима лечења. Када се рифампицин, пиразинамид и стрептомицин прописују 2 пута недељно, хепатотоксичност ове комбинације се смањује. Код полихемотерапије која користи 4 до 7 антитуберкулотских лекова, различити режими су прихватљиви, али под условом да се не узима више од 3-4 лека дневно, а истовремена употреба рифампицина и изониазида, протионамида, етионамида и пиразинамида је искључена.

Треба узети у обзир да сами гастро- и хепатопротектори могу утицати на метаболизам лекова. Конкретно, алохол убрзава метаболизам изониазида, повећавајући његову хепатотоксичност и смањујући терапеутски ефекат, антациди који садрже алуминијум способни су да апсорбују изониазид и флуорокинолоне, смањујући њихову апсорпцију и концентрацију у крви.

Дакле, стање функције јетре код туберкулозе зависи од многих ендогених и егзогених фактора које фтизијатар мора узети у обзир у свом раду.