Јетрена енцефалопатија - узроци

Акутне болести и лезије јетре.

1. Акутни вирусни хепатитис А, Б, Ц, Д, Е, Г.
2. Акутни вирусни хепатитис изазван херпес вирусима, инфективном мононуклеозом, Коксакијем, малим богињама, цитомегаловирусом.
3. Иктерична лептоспироза (Васиљев-Вајлова болест).
4. Оштећење јетре услед рикетсиозе, микоплазме, гљивичних инфекција (у тешким случајевима са генерализованим оштећењем свих органа).
5. Септицемија са апсцесима јетре и гнојним холангитисом.
6. Рејев синдром је поремећај јетре са развојем отказивања јетре код деце узраста од 6 недеља до 16 година 3-7 дана након вирусне инфекције горњих дисајних путева.
7. Алкохолна интоксикација.
8. Хепатитис изазван лековима.
9. Оштећење јетре изазвано индустријским и производним токсинима, мешовитим токсинима, афлатоксинима.
10. Акутни поремећај циркулације јетре (акутна тромбоза јетрене вене).
11. Акутна масна јетра током трудноће (Шиханов синдром).
12. Срчана инсуфицијенција.
13. Тровање отровним печуркама.

Хроничне болести јетре.

1. Хронични хепатитис (са високим степеном активности).
2. Цироза јетре (касни стадијуми болести).
3. Наследни поремећаји метаболизма жучних киселина (прогресивна интрахепатична холестаза - Билерова болест; наследни лимфедем са рекурентном холестазом; цереброхепаторенални синдром; Целвегеров синдром).
4. Хемохроматоза.
5. Хепатолентикуларна дегенерација (Вилсон-Коноваловљева болест).

Малигни тумори јетре.

Фактори који изазивају развој хепатичне енцефалопатије укључују:

• конзумирање алкохола и лекова који имају хепатотоксични и церебротоксични ефекат (хипнотици, седативи, туберкулостатици, цитостатици, аналгетици итд.);
• анестезија;
• хируршке операције;
• формирање портокавалне анастомозе - у овом случају, амонијак и друге церебротоксичне супстанце улазе из црева директно у крвоток, заобилазећи јетру;
• егзогена и ендогена инфекција - у овом случају долази до повећања катаболичких реакција, што доводи до акумулације ендогеног азота, повећане синтезе амонијака; поред тога, хипертермија и хипоксија, које су манифестације инфекције, доприносе интоксикацији;
• гастроинтестинално крварење - проливена крв је супстрат за стварање амонијака и других церебротоксина; поред тога, хиповолемија, шок, хипоксија нарушавају функцију бубрега за излучивање азота и тиме доприносе повећању садржаја амонијака у крви;
• унос вишка протеина храном, што је супстрат за синтезу амонијака и других церебротоксина;
• парацентеза са евакуацијом велике количине асцитне течности - губитак електролита и протеина изазива и погоршава хепатичну енцефалопатију;
• прекомерна употреба диуретика, обилна диуреза праћене су смањеном циркулацијом крви у виталним органима, хиповолемијом, хипокалемијом, алкалозом, пререналном азотемијом; спонтана азотемија настаје због повећане ентерохепатичне циркулације урее;
• бубрежна инсуфицијенција;
• метаболичка алкалоза, у којој се повећава активна дифузија неионизованог амонијака преко крвно-мождане баријере;
• констипација - синтеза и апсорпција амонијака и других церебротоксина у цревима се повећава због развоја дисбактериозе и поремећаја варења;
• развој тромбозе порталне вене код пацијената са цирозом јетре, додавање перитонитиса, значајна активација патолошког процеса у јетри.

Други фактори који доприносе развоју енцефалопатије

Пацијенти са хепатичном енцефалопатијом су изузетно осетљиви на седативе, па њихову употребу треба избегавати ако је могуће. Уколико се сумња да је пацијент предозирао таквим лековима, треба применити одговарајући антагонист. Уколико пацијент не може да се држи у кревету и потребно га је смирити, прописују се мале дозе темазепама или оксазепама. Морфин и паралдехид су апсолутно контраиндиковани. Хлордиазепоксид и хеминеурин се препоручују пацијентима који пате од алкохолизма са претећом хепатичном комом. Пацијентима са енцефалопатијом су контраиндиковани лекови за које се зна да изазивају хепатичну кому (нпр. аминокиселине и диуретици за оралну употребу).

Недостатак калијума може се надокнадити воћним соковима и шумећим или споро растварајућим калијум хлоридом. У хитним случајевима, калијум хлорид се може додати интравенским растворима.

Леводопа и бромокриптин

Ако је портосистемска енцефалопатија повезана са поремећајем у допаминергичким структурама, онда би обнављање резерви допамина у мозгу требало да побољша стање пацијената. Допамин не пролази кроз крвно-мождану баријеру, али његов прекурсор, леводопа, то може. Код акутне хепатичне енцефалопатије, овај лек може имати привремени активирајући ефекат, али је ефикасан само код малог броја пацијената.

Бромокриптин је специфичан агонист допаминских рецептора са продуженим дејством. Када се даје уз дијету са ниским садржајем протеина и лактулозу, побољшава клиничко стање и психометријске и електроенцефалографске податке код пацијената са хроничном портосистемском енцефалопатијом. Бромокриптин може бити вредан лек за одабране пацијенте са слабо лечивом хроничном порталном енцефалопатијом, отпорном на ограничење протеина у исхрани и лактулозу, која се развила на позадини стабилне компензације функције јетре.

Флумазенил

Овај лек је антагонист бензодиазепинских рецептора и производи привремено, променљиво, али јасно побољшање код приближно 70% пацијената са хепатичном енцефалопатијом повезаном са отказивањем јетре или цирозом. Рандомизована испитивања су потврдила овај ефекат и показала да флумазенил може ометати дејство лиганда агониста бензодиазепинских рецептора који се формирају in situ у мозгу код отказивања јетре. Улога ове групе лекова у клиничкој пракси се тренутно проучава.

Аминокиселине разгранатог ланца

Развој хепатичне енцефалопатије прати промена односа између аминокиселина разгранатог ланца и ароматичних аминокиселина. Инфузије раствора који садрже високу концентрацију аминокиселина разгранатог ланца користе се за лечење акутне и хроничне хепатичне енцефалопатије. Добијени резултати су изузетно контрадикторни. То је вероватно због употребе различитих врста раствора аминокиселина у таквим студијама, различитих начина примене и разлика у групама пацијената. Анализа контролисаних студија не дозвољава нам да недвосмислено говоримо о ефикасности интравенске примене аминокиселина разгранатог ланца код хепатичне енцефалопатије.

С обзиром на високу цену интравенских раствора аминокиселина, тешко је оправдати њихову употребу код хепатичне енцефалопатије када су нивои аминокиселина разгранатог ланца у крви високи.

Упркос неким студијама које показују да орално примењене аминокиселине разгранатог ланца успешно лече хепатичну енцефалопатију, ефикасност овог скупог третмана остаје контроверзна.

Оклузија шанта

Хируршко уклањање портокавалног шанта може довести до регресије тешке портосистемске енцефалопатије која се развила након његовог постављања. Да би се избегло поновно крварење, слузокожа једњака може бити пресечена пре извођења ове операције. Алтернативно, шант се може затворити рендгенским хируршким техникама увођењем балона или челичне спирале. Ове технике се такође могу користити за затварање спонтаних спленореналних шанта.

Примена вештачке јетре

Код пацијената са цирозом јетре који су у коми, сложени третмани употребом вештачке јетре се не користе. Ови пацијенти су или у терминалном стању или излазе из коме без ових метода. Лечење вештачком јетром је разматрано у одељку о акутној инсуфицијенцији јетре.

Трансплантација јетре

Ова метода би могла постати коначно решење за проблем хепатичне енцефалопатије. Један пацијент који је патио од енцефалопатије 3 године показао је значајно побољшање у року од 9 месеци након трансплантације. Други пацијент са хроничном хепатоцеребралном дегенерацијом и спастичном параплегијом показао је значајно побољшање након ортотопске трансплантације јетре.

Фактори који доприносе развоју акутне хепатичне енцефалопатије код пацијената са цирозом јетре

Неравнотежа електролита

• Диуретици
• Повраћање
• Дијареја

Крварење

• Проширене вене једњака и желуца
• Гастродуоденални чиреви
• Руптуре код Малори-Вајсовог синдрома

Припреме

• Престанак пијења алкохола

Инфекције

• Спонтани бактеријски перитонитис
• Инфекције уринарног тракта
• Бронхопулмонална инфекција

Затвор

Храна богата протеинима

Гастроинтестинално крварење, углавном из проширених езофагеалних вена, је још један чест фактор. Храна богата протеинима (или крв код гастроинтестиналног крварења) и сузбијање функције ћелија јетре узроковано анемијом и смањеним протоком крви кроз јетру доприносе развоју коме.

Пацијенти са акутном енцефалопатијом лоше подносе хируршке операције. Дисфункција јетре се погоршава због губитка крви, анестезије и шока.

Акутни алкохолни вишак доприноси развоју коме због супресије мождане функције и додавања акутног алкохолног хепатитиса. Опијати, бензодиазепини и барбитурати сузбијају мождану активност, трајање њиховог дејства се продужава због успоравања процеса детоксикације у јетри.

Развој хепатичне енцефалопатије могу олакшати заразне болести, посебно у случајевима када су компликоване бактеријемијом и спонтаним бактеријским перитонитисом.

Кома се може јавити због конзумирања хране богате протеинима или продужене констипације.

Трансјугуларно интрахепатично портосистемско шантовање са стентовима (TIPS) подстиче или погоршава хепатичну енцефалопатију код 20-30% пацијената. Ови подаци варирају у зависности од група пацијената и принципа селекције. Што се тиче ефекта самих шантова, вероватноћа развоја енцефалопатије је већа, што је њихов пречник већи.

[ 1 ], [ 2 ]