Инфекција цитомегаловирусом

Цитомегаловирусна инфекција, или цитомегаловирус, је хронична антропонозна болест вирусне етиологије, коју карактеришу различити облици патолошког процеса од латентне инфекције до клинички изражене генерализоване болести.

МКБ-10 кодови

• Б25. Цитомегаловирусна болест.
• Б27.1. Цитомегаловирусна мононуклеоза.
• Б35.1. Конгенитална цитомегаловирусна инфекција.
• Б20.2. Болест повезана са ХИВ-ом са манифестацијама цитомегаловирусне болести.

Шта узрокује цитомегаловирусну инфекцију?

Инфекцију цитомегаловирусом изазива цитомегаловирус (ЦМВ, хумани херпесвирус тип 5), који може изазвати инфекцију различите тежине. Инфективни синдром је сличан инфективној мононуклеози, али нема израженог фарингитиса. Тешке локалне манифестације, укључујући ретинитис, развијају се код ХИВ-инфицираних пацијената и, ређе, након трансплантације органа и код других имунокомпромитованих пацијената. Тешка системска захваћеност се јавља код новорођенчади или имунокомпромитованих особа. Култивација, серолошко тестирање, биопсија и одређивање антигена или нуклеинских киселина су корисни за лабораторијску дијагнозу. Ганцикловир и други антивирусни лекови се користе у тешким случајевима болести, посебно ретинитиса.

Цитомегаловирус је широко распрострањен. Заражене особе излучују вирус урином или пљувачком током више месеци; вирус је присутан у биолошким течностима, крви; донорски органи могу изазвати болест код осетљивих прималаца. Инфекција цитомегаловирусом се преноси преко плаценте, током порођаја. У општој популацији, инфекција се повећава са годинама: од 60 до 90% одраслих је инфицирано цитомегаловирусом. Високе стопе инфекције примећују се међу групама са ниским социоекономским нивоом.

Који су симптоми цитомегаловирусне инфекције?

Конгенитална цитомегаловирусна инфекција може бити латентна, без последица; изазвати болест која се манифестује грозницом, хепатитисом, упалом плућа и, код новорођенчади, тешким оштећењем мозга; довести до мртворођености или смрти у перинаталном периоду.

Стечена цитомегаловирусна инфекција може бити асимптоматска; може изазвати болест коју карактерише грозница (ЦМВ мононуклеоза), хепатитис са повишеним аминотрансферазама, атипична лимфоцитоза слична инфективној мононуклеози и спленомегалија.

Постперфузиони/посттрансфузиони синдром може се развити у року од 2-4 недеље након трансфузије крвних производа контаминираних цитомегаловирусном инфекцијом. Развија се грозница која траје 2-3 недеље и ЦМВ хепатитис.

Код имунокомпромитованих пацијената, цитомегаловирусна инфекција је главни узрок морбидитета и морталитета.

Код пацијената са цитомегаловирусном инфекцијом (стеченом или развијеном услед активације латентног патогена), могуће су лезије плућа, гастроинтестиналног тракта, централног нервног система и бубрега. Након трансплантације органа, ове компликације се јављају у 50% случајева и веома су смртоносне. Генерализована ЦМВ инфекција се обично манифестује као ретинитис, енцефалитис и улцеративна болест дебелог црева или једњака у терминалној фази АИДС-а.

Како се дијагностикује цитомегаловирусна инфекција?

На цитомегаловирусну инфекцију се сумња код здравих особа са синдромима сличним мононуклеози; код имунокомпромитованих особа са гастроинтестиналним, ЦНС или очним симптомима; и код новорођенчади са системским симптомима. Диференцијална дијагноза стечене ЦМВ инфекције укључује вирусни хепатитис и инфективну мононуклеозу. Одсуство фарингитиса и лимфаденопатије и негативна реакција на хетерофилна антитела карактеристичнији су за примарну мононуклеозу изазвану ЦМВ него за Епштајн-Баров вирус. Серолошки тестови помажу у диференцирању ЦМВ инфекције од вирусног хепатитиса. Лабораторијска потврда ЦМВ инфекције је неопходна само у случају диференцијалне дијагнозе са другим болестима које производе сличну клиничку слику. ЦМВ се може изоловати из урина, других телесних течности и ткива. Цитомегаловирус се може излучивати много месеци и година након инфекције, што није доказ активне инфекције. Сероконверзија је индикована променом титра антитела на цитомегаловирус. Код имунокомпромитованих пацијената, биопсија је често неопходна да би се доказала патологија изазвана ЦМВ-ом; ПЦР, који омогућава одређивање вирусног оптерећења, такође је користан. Код деце се дијагноза може потврдити добијањем уринарне културе.

Како се лечи цитомегаловирусна инфекција?

Код пацијената са СИДОМ, симптоми ЦМВ ретинитиса се ублажавају антивирусним лековима. Већина пацијената прима ганцикловир 5 мг/кг интравенозно два пута дневно током 2 до 3 недеље или валганцикловир 900 мг орално два пута дневно током 21 дана. Ако је почетни третман ЦМВ инфекције неефикасан чак ни једном, треба променити лек. Након почетне дозе, пацијент треба да прими терапију одржавања или супресивну терапију са валганцикловиром 900 мг орално једном дневно како би се зауставила прогресија болести. Лечење одржавања ЦМВ инфекције са валганцикловиром 5 мг/кг интравенозно једном дневно је корисно у спречавању рецидива. Алтернативно, фоскарнет се може користити са или без ганцикловира, у почетној дози од 90 мг/кг интравенозно сваких 12 сати током 2-3 недеље, након чега следи терапија одржавања од 90-120 мг/кг интравенозно једном дневно. Нежељени ефекти интравенског фоскарнета су значајни и укључују нефротоксичност, хипокалцемију, хипомагнеземију, хипокалемију, хиперфосфатемију и захваћеност ЦНС-а. Комбинована терапија са ганцикловиром и фоскарнетом повећава ризик од нежељених ефеката. Лечење цитомегаловирусне инфекције сидовиром спроводи се у почетној дози од 5 мг/кг интравенозно једном недељно током 2 недеље, након чега следи примена лека једном у две недеље (доза одржавања). Ефикасност је слична ефикасности ганцикловира или фоскарнета. Употреба сидовира је ограничена значајним нежељеним ефектима, као што је бубрежна инсуфицијенција. Да би се смањила нефротоксичност, пробенецид треба примењивати са сваком дозом и тело треба хидрирати. Треба имати на уму да сам пробенецид може изазвати значајне нежељене ефекте (осип, грозница, главобоља).

За продужено лечење пацијената, могу се користити очни имплантати са ганцикловиром. Интраокуларне ињекције у стакласто тело су корисне када су друге терапијске мере неефикасне или када су контраиндиковане (очајничка терапија). Такав третман цитомегаловирусне инфекције укључује ињекције ганцикловира или фоскарнета. Потенцијални нежељени ефекти таквог третмана могу укључивати ретинотоксичност, хеморагију у стакласто тело, ендофталмитис, одвајање мрежњаче, папиледем очног нерва и стварање катаракте. Сидовир може довести до развоја иритиса или очне хипотоније. Али чак и уз такву терапију, пацијентима је потребна системска употреба антивирусних лекова како би се спречило оштећење другог ока или екстраокуларних ткива. Поред тога, повећање нивоа CD4+ лимфоцита на ниво већи од 200 ћелија/μl у комбинацији са системским антиретровирусним лековима омогућава ограничавање употребе очних имплантата.

Анти-ЦМВ лекови се користе за лечење тежих стања од ретинитиса, али је њихова ефикасност много нижа него у лечењу ретинитиса. Ганцикловир у комбинацији са имуноглобулином се користи за лечење цитомегаловирусне пнеумоније код пацијената који су прошли трансплантацију коштане сржи.

Спречавање инфекције цитомегаловирусом је неопходно за примаоце чврстих органа и хематопоетских ћелија. Користе се исти антивирусни лекови.

Каква је прогноза за цитомегаловирусну инфекцију?

Цитомегаловирусна инфекција има повољну прогнозу ако се дијагноза цитомегаловирусне пнеумоније, езофагитиса, колитиса, ретинита, полинеуропатије постави рано и благовремено започне етиотропна терапија. Касно откривање цитомегаловирусне патологије мрежњаче и развој њеног опсежног оштећења доводи до трајног губитка вида или његовог потпуног губитка. Оштећење плућа, црева, надбубрежних жлезда, мозга и кичмене мождине цитомегаловирусом може изазвати инвалидитет код пацијената или довести до смрти.