Повраћање крви

Хематемеза или повраћање крви је веома озбиљан симптом који значи да постоји крварење у једњаку, желуцу или дванаестопалачном цреву, односно горњем гастроинтестиналном тракту. Такво повраћање може бити са садржајем желуца (као крв) или само са крвљу (јарко црвена или тамнија).

Узроци крвавог повраћања

Најчешћи узроци овог симптома повезани су са гастроинтестиналним проблемима и укључују:

• Болести једњака, првенствено ерозивни и хеморагични езофагитис и пептични чир једњака; [ 1 ]
• Изазивање ерозије једњака [ 2 ] повратни ток киселине из желудачне шупљине у једњак код тешке гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ); [ 3 ], [ 4 ]
• Хронични рефлуксни гастритис; [ 5 ], [ 6 ]
• Крварење из чира на желуцу и дванаестопалачном цреву. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Као последица цирозе јетре, портална хипертензија, тј. повећан притисак у порталној вени (вени порталног система јетре), [ 10 ] може довести до варица једњака и желуца са истањивањем њихових васкуларних зидова - што узрокује њихово пуцање и повраћање крви. [ 11 ]

Изненадно повраћање крви и бол у стомаку (у епигастичном региону) су симптоми не само погоршања пептичког улкуса и панкреатитиса (акутне или хроничне упале панкреаса), [ 12 ] већ и цревне амилоидозе. [ 13 ]

Прекомерна конзумација алкохола доводи до иритације фарингеалне слузокоже са улцерацијом и крварењем, а у присуству гастритиса - са оштећењем желудачне слузокоже, па може доћи до повраћања крви након алкохола. У овом случају може доћи до неклизајуће руптуре слузокоже гастроезофагеалног прелаза (сложени гастроезофагеални вентил), назване Малори-Вајсов синдром, који је изазван честим повраћањем или јаким повраћањем код хроничне злоупотребе алкохола. [ 14 ], [ 15 ]

Може доћи и до повраћања са крвљу код тровања азотном киселином, арсеном и његовим једињењима, живом, формалдехидом итд. Остали симптоми, као код тровања азотном киселином, су оток грла, отежано дисање, нагли пад крвног притиска.

Повраћање гримизне крви јавља се код гастроинтестиналног крварења, које гастроентеролози повезују са значајном ерозијом слузокоже или пептичким улкусом желуца и дванаестопалачног црева. [ 16 ], [ 17 ]

По правилу, повраћање жучи са крвљу је резултат присуства конкремента (камења) у жучној кеси, односно болести жучних каменаца. Поред тога, стагнација жучи са таквим симптомима је могућа код пацијената са болестима јетре или панкреаса.

Грозница и повраћање крви су типични за вирусне хеморагичне грознице [ 18 ] и често се јављају код хелминтских болести: цревне стронгилоидозе (узроковане цревном нематодом морске траве Strongyloides stercoralis) [ 19 ] и хепатичне или цревне шистосомијазе (развија се када је инфекција паразитом Schistosoma mansoni). [ 20 ], [ 21 ]

Међу етиолошким факторима повраћања са крвљу истичу се и:

• Крварење из носа са крвљу у грлу и желуцу;
• Дуготрајна употреба нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ), као и бисфосфоната који се користе за лечење остеопорозе;
• Обављање медицинских процедура са случајном траумом желуца или једњака;
• Изложеност високим дозама зрачења;
• Малигни тумори желуца, једњака или ждрела.

Повраћање крви код бебе

Код деце, хематемеза може бити манифестација:

• Страна тела једњака;
• Хеморагијска болест новорођенчета, која се манифестује неколико дана након рођења (уз црну боју столице - мелена и присуство крви у урину - хематурија); [ 22 ]
• Диелафоисова васкуларна малформација, велика вијугава артерија у субмукози желудачног зида (која се колабира и крвари са поновљеним повраћањем крви и мелене);
• Конгенитална хеморагијска телеангиектазија (Ослер-Вебер-Рендјуова болест), ретка наследна болест која доводи до абнормалног стварања крвних судова у кожи, слузокожи и органима дигестивног тракта; [ 23 ]
• Улцерозни тумор желуца или наследни дифузни рак желуца; [ 24 ]
• Интраабдоминалног не-Хоџкиновог лимфома. [ 25 ]

Повраћање крви у трудноћи

Мучнина и повраћање код токсикозе у раној трудноћи су честа појава, која се због драматичне промене хормонске позадине примећује код 75-85% свих трудница. Иако су код већине жена ови симптоми ограничени на први триместар, неке жене их доживљавају много дуже. А жене са јаком мучнином и повраћањем - због сталне иритације слузокоже једњака и задњег дела ждрела - могу искусити повраћање са крвљу током трудноће. [ 26 ]

Али у најједноставнијем случају, хематемеза је последица отока, бола, преосетљивости и крварења десни током трудноће (јер труднице имају повећану запремину крви у циркулацији). Такође, притисак на зидове интраназалних крвних судова се повећава у трудноћи - са повећаном вероватноћом крварења из носа.

Патогенеза

У продуженој мождини налази се центар за повраћање, који контролише чин повраћања; управо тај центар покреће низ контракција глатких мишића који облажу дигестивни тракт.

Рефлекс повраћања посредује главно висцерално сензорно језгро мозга, језгро солитарног тракта (НТС), које контролише гастроинтестинални тракт преко IX и X пара кранијалних живаца: лингвалног (н. Glossopharyngeus) и вагусног (н. Vagus) живаца.

Главни провоцирајући фактор у патогенези крварења из горњег гастроинтестиналног тракта - упала и оштећење слузокоже желуца и дванаестопалачног црева када је поремећена равнотежа лучења желудачне киселине и заштита слузокоже од њених ефеката.

Како се улцерација шири у субмукозни слој (прожет крвним судовима), ћелије ткива васкуларног зида слабе и умиру, што доводи до оштећења и накнадног крварења.

За механизам хематемезе код пептичког улкуса, погледајте публикацију - крварење из желудачног и 12 пептичког улкуса

Патогенеза повраћања настаје услед дејства неуротрансмитера (глутаминске киселине, ацетилхолина, норадреналина, серотонина) на аферентне неуроне влакана вагусног нерва, што доводи до активације еферентних влакана вагусног и ларингеалног нерва, који проводе сигнале до горњег гастроинтестиналног тракта. У доњим деловима дигестивног тракта, импулси пролазе кроз вагусне и симпатичке живце, а кроз кичмене живце (дијафрагмалне и торакоабдоминалне) до дијафрагме и трбушних мишића (предњег трбушног зида), узрокујући њихову контракцију.

Прво се опуштају мишићи зида желуца, након чега следи ретроградна перисталтика танког црева (чији је део и дванаестопалачно црево). Друга фаза почиње застојем дисања усред инспирације; затим се подижу хиоидни мишић и гркљан, отварајући горњи езофагеални сфинктер (између ждрела и једњака); истовремено - због стимулације унутрашње гране горњег ларингеалног живца (н. Laryngeus superior) - вокализација горњег једњачког сфинктера. Laryngeus superior) - гласна пукотина гркљана се рефлексно затвара, а меко непце због контракције мишића леватор вели палатини (инервираног рекурентним ларингеалним живцем) се подиже и затвара назофаринкс.

А затим се активирају дијафрагмални, спољашњи интеркостални и абдоминални моторни неурони, обезбеђујући контракцију дијафрагме, инспираторних интеркосталних мишића и мишића предњег трбушног зида, што доводи до повећања интраабдоминалног притиска и кретања желудачног садржаја навише са његовим избацивањем.

Дијагностика крвавог повраћања

Анамнеза и информације о времену, учесталости, количини и природи повраћања, као и пратећим симптомима (диспепсија, бол у епигастријуму, дисфагија, мелена, губитак тежине итд.) су важни за дијагнозу повраћања крви.

Инструментална дијагностика, укључујући рендгенски снимак једњака и желуца; ендоскопски преглед једњака, желуца и дванаестопалачног црева; ултразвук гастроинтестиналног тракта, ултразвук абдомена.

За лабораторијске анализе се узимају: општа крвна слика, комплексни метаболички панел (биохемијски тест крви), коагулограм (тест коагулације крви), копрограм (анализа столице), анализа столице за скриту крв.

Диференцијална дијагноза повраћања са крвљу је осмишљена да утврди његов узрок.

Такође прочитајте:

• Дијагноза пептичког улкуса

Дијагноза хроничног езофагитиса

• Дијагноза рака желуца
• Портална хипертензија - Дијагноза
• Интестинална амилоидоза - дијагноза

Третман крвавог повраћања

Пацијентима који повраћају крв и који су хемодинамски нестабилни може бити потребна хитна трансфузија крви или свеже замрзнуте плазме и примена октреотида или терлипресина (Реместип) ради смањења висцералног протока крви.

Лечење пептичког улкуса састоји се од ињекција адреналина и електрокоагулације крварећих судова током гастроскопије, након чега следи интравенска примена лекова из групе инхибитора протонске пумпе ради смањења лучења желудачне киселине.

Могућности лечења зависе од сумњивих или потврђених основних узрока:

• Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) - Лечење
• Лечење чира на желуцу и дванаестопалачном цреву
• Хронични панкреатитис: лечење лековима и хируршко лечење
• Страна тела једњака - Лечење
• Шистосомијаза - лечење и превенција
• Лечење рака желуца

Активно крварење из варикса једњака захтева ендоскопску склеротерапију, а у случају перзистентне порталне хипертензије, хируршко лечење се састоји у стварању бајпас комуникационог пута између долазне порталне вене и одлазне хепатичне вене трансјугуларним интрахепатичним портосистемским шантом.

Према речима стручњака, хируршка интервенција се обично прибегава ако се извор крварења не може ендоскопски идентификовати и ако је неопходна лапаротомија.

Компликације и посљедице

Могуће компликације повраћања крви укључују дехидрацију са електролитским дисбалансом, акутну постхеморагичну анемију и тежак губитак крви, где смањење волумена артеријске крви ствара ризик од хиповолемијског шока. За више информација погледајте - хиповолемија