Страна тела једњака - Лечење

Циљеви лечења страних тела у једњаку

Могуће је раније уклонити страно тело користећи најнежнију методу како би се спречио развој компликација.

Индикације за хоспитализацију

Сви случајеви потврђених страних тела у једњаку и сумње на гутање подлежу хитној хоспитализацији.

Немедикаментозно лечење страних тела у једњаку

Нежна дијета након уклањања страних тела, ако је потребно, физиотерапијски третман у случајевима компликација.

Лечење страних тела у једњаку лековима

Спровођење антибактеријске, детоксикујуће, хипосензибилизирајуће терапије, екстракорпоралне детоксикације код компликованих страних тела једњака.

Хируршко лечење страних тела у једњаку

Метод уклањања се одређује узимајући у обзир природу, локализацију и трајање боравка страног тела у једњаку, пратеће компликације и претходне ендоскопске интервенције. Тактика чекања у нади за спонтано ослобађање и излучивање страног тела након увођења антиспазмодика је неприхватљива. Код деце, страна тела не теже ослобађању и чврсто су фиксирана у високим наборима вратне кичме.

Приликом уклањања страних тела, лекари се руководе просечном величином једњака и растојањем од ивице зуба до физиолошког сужења једњака).

Страна тела фиксирана у првом физиолошком сужењу уклањају се директном хипофарингоскопијом.

Страна тела се уклањају из друге и треће физиолошке стенозе једњака помоћу езофагоскопије Брунингсовим езофагоскопом под општом анестезијом користећи релаксацију мишића при хватању и вађењу великих, тешких, амагнетних, шиљастих и компликованих страних тела, као и под локалном анестезијом. Езофагоскопија се може изводити у седећем положају пацијента, лежећем положају на леђима, на боку и у положају колена и лакта. Код деце се страна тела из једњака уклањају искључиво под општом анестезијом.

Ригидна ендоскопија под анестезијом задржава водећу улогу у детињству. Због особености анатомске структуре једњака, у огромној већини случајева код деце, страна тела се задржавају у цервикалном делу једњака, где је њихова визуелизација посебно отежана због високих набора слузокоже; цервикални део једњака код деце није само ужи, већ и пропорционално дужи. Ригидни ендоскоп пружа добар преглед једњака, фиксира га и омогућава уклањање страног тела уз најмањи ризик за дете.

Приликом уклањања страног тела из једњака, морају се строго поштовати следећа правила:

1. Не користите технике као што је изазивање повраћања, не дозволите пацијенту да гута коре хлеба и друге густе прехрамбене производе са лажним циљем гурања страног тела у желудац, не гурајте слепо страно тело у желудац помоћу гастричне цеви;
2. страно тело уклонити само природним путем, поштујући правило - страно тело уклонити на исти начин на који је ушло у једњак, односно користећи езофагоскопију; ова метода је веома ефикасна у неусложњеним једноставним случајевима, код којих нема локалних контраиндикација;
3. Не понављајте езофагоскопију за нови покушај уклањања страног тела ако први покушај не успе, ако је компликован едемом слузокоже, субмукозним апсцесом или инфицираним хематомом, или у другим случајевима који онемогућавају езофагоскопију; у тим случајевима прибегавајте хируршкој методи уклањања страног тела путем спољашње езофаготомије.

Приликом уклањања страног тела из једњака, морају се поштовати следећа правила:

• уклањање страног тела из једњака се врши само под визуелном контролом;
• Пре вађења страног тела, оно мора бити без већег напора ослобођено од околних ткива (отечене слузокоже) и постављено тако да се може сигурно ухватити и уклонити без оштећења слузокоже;
• Пре вађења страног тела, простор изнад њега мора бити очишћен како би се инструмент за хватање могао лако довести до њега;
• Пинцета изабрана за вађење страног тела мора одговарати његовом облику ради најсигурнијег хватања и атравматске екстракције;
• ако се страно тело постави у лумен цеви, онда се оно уклања кроз ову другу и тек након тога се сама цев уклања;
• ако страно тело не прође у цев, чврсто се притисне уз кљун езофагоскопа и уклони заједно са њим;
• Пре езофагоскопије и уклањања страног тела, врши се премедикација - 1 сат пре манипулације примењују се атропин, промедол, дифенхидрамин; 10 минута пре тога се врши апликација или аеросолна анестезија ждрела и ларингофаринкса раствором кокаина или дикаина.

Езофагоскопија може бити отежана у случају дебелог, кратког, укоченог врата, горњег прогнатизма, изражене цервикалне лордозе и високе осетљивости фарингеалног рефлекса. У овом случају, употреба интратрахеалне анестезије са релаксацијом мишића и вештачком вентилацијом није искључена. Последњих година, управо ова друга врста анестезије је све распрострањенија при уклањању страног тела из једњака због чињенице да ствара најповољније услове за езофагоскопију - искључује се контракција мишића врата и једњака, елиминише се рефлекс гутања, мишићни зид једњака, изложен релаксирајућем дејству мишићних релаксаната (Алоферин, Тракијум, Норкурон, Листенон, итд.), постаје опуштен и савитљив за пролаз цеви езофагоскопа, постојећи спазам једњака, који може маскирати страно тело, пролази, због чега се лако уклања.

Техника вађења страног тела из једњака зависи од његове конзистенције (густине), облика (сферичног, овалног, шиљатог, равног итд.) и природе површине (клизава, храпава, назубљена итд.). Мекана и еластична страна тела, обично садржана у болусу хране (комади меса, хрскавице) или у прогутаном делу течне хране (кости), чија величина прелази пречник цеви езофагоскопа, хватају се штапићастим пинцетама, чији шиљци продиру у меко страно тело или чврсто хватају кост, доводе се до цеви и, при директном контакту са њом, уклањају се заједно са езофагоскопом. Понекад се такво страно тело уклања угризањем (фрагментацијом), чији се угризани делови извлаче кроз цев. За то се користе пинцете у облику кашике са оштрим вилицама.

Тврда равна страна тела (дугмад, новчићи, спајалице и чиоде, рибље кости) тешко се откривају због реактивног едема слузокоже. Препоручљиво их је уклонити посебним пинцетама способним да чврсто ухвате ивицу таквог страног тела, или пинцетама које омогућавају да се страном телу да ротациони покрет, што значајно олакшава ослобађање страног тела из едематозне слузокоже или спазма једњака.

Сферна и јајаста тела (перле, коштице воћа) уклањају се кашичастим или прстенастим клештима или клештима са сферним зупцима. Чврста тела неправилног облика са атауматском површином уклањају се клештима, чија величина распреза и облик омогућавају сигурно хватање таквог страног тела. Чврста тела са трауматском површином (фрагменти стакла, оштри метални предмети, коштани комадићи са оштрим шилообразним ивицама) уклањају се веома пажљиво, претходно им се да положај у којем њихово уклањање не оштећује слузокожу. Шиљата тела (игле, ексери, чиоде, танке пилеће кости итд.) су веома опасна, јер се управо приликом њиховог увођења најчешће јављају перфорације једњака. Ако је оштар крај таквог страног тела усмерен ка желуцу, онда његово уклањање не представља посебне тешкоће. Важно је само да се приликом претраживања и хватања тупог краја не гура надоле или не оштети зид једњака. Ако је оштар крај таквог страног тела (на пример, игле) усмерен нагоре, онда су за његово уклањање потребне посебне Такерове форцепсе, помоћу којих се оштар крај хвата овим форцепсима, поставља дуж осе инструмента и убацује у цев езофагоскопа.

Постоји и други начин вађења игле: кљун цеви се доводи до краја игле која је продрла у слузокожу, притиска се уз зид једњака тако да њен крај буде дубљи од краја игле, затим се цев у овом положају помера напред тако да се крај игле налази у лумену цеви иза ивице кљуна, у завршној фази се пинцета у облику шоље доводи до краја игле, хвата се и извлачи.

Страно тело у облику савијених ексера (V-, U- или L-облика) се уклања заједно са езофагоскопом. Да би се то урадило, оштар крај се убацује у цев, а тупи крај остаје у лумену једњака. Приликом уклањања таквог страног тела, његов тупи крај клизи дуж зида једњака без његовог оштећења. Овај принцип се користи приликом вађења осигурача који је уметнут у отвореном стању са крајем нагоре.

Ако је оштар крај игле усмерен ка коријандеру, хвата се једнозубим пинцетом за опружни прстен и убацује у лумен цеви. Ситуација је много компликованија када је игла усмерена крајем нагоре. Покушаји да се окрене крајем надоле доводе до оштећења зида једњака и често до његове перфорације. Стога су такви покушаји строго забрањени. Да би се игла извадила у овом положају, прво се проналази и ослобађа њен оштар крај уграђен у слузокожу. Затим се хвата Такеровим пинцетом и убацује у цев. Вађење се врши заједно са езофагоскопом, док глатка заобљена површина држача игле клизи дуж слузокоже, потискујући зид једњака ка споља, без наношења штете.

Постоје и друге методе вађења отворене зихерице из једњака, које, иако немају никакве предности у односу на горе наведене, носе ризик од перфорације зида једњака или губитка предмета који се вади. Дакле, метод претходног затварања игле захтева посебан инструмент за спровођење, а током овог поступка постоји ризик да игла исклизне из хватајућег дела инструмента и буде уметнута дубље у зид једњака, све до његове перфорације. Метод фрагментирања игле и њеног вађења у деловима кроз цев такође захтева посебне „клешта“, а поред тога, не може се искључити губитак дела игле који остане неко време неуклоњен или оштећење зида једњака приликом прогризања кроз чврсти челик од кога је игла направљена.

Да бисте уклонили фрагмент стакла, чија површина, прекривена слузи, постаје посебно клизава, користите пинцету са широким чељустима, на коју се стављају комадићи гумене цеви или се омотају лепљивом траком како би се спречило клизање страног тела.

Уколико је немогуће извући страно тело езофагоскопијом, оно се уклања хируршки, а индикације за то се деле на апсолутне и релативне. Апсолутне индикације укључују немогућност уклањања дубоко усађеног страног тела езофагоскопијом без наношења великог оштећења једњака; перфорацију једњака са очигледним знацима секундарне инфекције; присуство периезофагеалног емфизема, претећег крварења или езофаготрахеалне фистуле. Релативне индикације за хируршко уклањање страног тела из једњака укључују опсежно оштећење слузокоже; одсуство искусног езофагоскописте у датој медицинској установи и пацијент, из објективних разлога, неће бити достављен у одговарајућу медицинску установу у року од 24 сата, где се уклањање може извршити езофагоскопијом.

Од хируршких интервенција које се користе за уклањање страног тела одговарајуће локализације, користи се цервикална езофаготомија, која омогућава откривање цервикалног сегмента једњака, дигитални или ендоскопски преглед његовог лумена након езофаготомије и, уколико се открије страно тело, његово вађење без посебних потешкоћа. У ту сврху се користи цервикална медијастинотомија, која се такође користи за дренирање апсцеса у периезофагеалном простору. Гнојни процеси који настају као компликације страног тела у једњаку у просторима између једњака, трахеје и превертебралне фасције често потичу из ретрофарингеалних лимфних чворова, где инфекција улази лимфним путевима из подручја оштећења једњака страним телом, и изазивају тешку клиничку слику. Перфорација зида једњака страним телом, као и руптура инструментом током езофагоскопије, доводи до брзог развоја флегмона врата, који се несметано шири надоле.

Хируршко уклањање страног тела из цервикалног једњака и лечење секундарних компликација код перфорација једњака изводе се према општим правилима. Рез на врату се прави у зависности од локације страног тела или флегмона. Флегмони и апсцеси васкуларне фисуре отварају се дуж предње или задње ивице стерноклеидомастоидног мишића. Пенетрација до апсцеса или једњака након дисекције површинске фасције (дуж жлебљене сонде) врши се тупим средствима. Увођење крутих дренажа у отворену гнојну шупљину је неприхватљиво, јер то прети да изазове декубитус зида крвног суда. Хируршко уклањање страног тела из цервикалног једњака и хируршко лечење њихових гнојних компликација комбинују се са прописивањем антибиотика широког спектра. У случају тешког оштећења респираторне функције, врши се трахеостомија. Након хируршког уклањања страног тела из подручја и цервикалног и торакалног једњака, пацијент се храни кроз танку еластичну желудачну цев; у ретким случајевима се примењује привремена гастростомија.

Ако је немогуће користити езофагоскопску методу, страно тело у грудном и абдоминалном делу једњака се уклања, респективно, коришћењем торакалне медијастотомије и лапаротомије са отварањем једњака на нивоу на којем је страно тело откривено током прелиминарног прегледа пацијента.

Индикације за фиброендоскопију за страна тела у једњаку:

• велика страна тела која чврсто зачепљују лумен једњака и због своје величине су неприступачна за хватање и екстракцију форцепсом током ригидне ендоскопије (у овим случајевима могуће је користити полипектомијску петљу или корпу за хватање, постављену испод дисталног дела страног тела);
• мала и посебно оштра страна тела која су продрла у зид једњака и нису приступачна за визуелизацију и уклањање током ригидне ендоскопије;
• страна тела у патолошки измењеном стенотичном једњаку (висок ризик од перфорације зида једњака током ригидне ендоскопије); контролисани дистални крај фиброскопа омогућавао је његово провлачење кроз стенотични део ради утврђивања стања зида једњака у подручју локализације страног тела или након уклањања страног тела са оштрим ивицама; могућност провлачења фиброезофагоскопа кроз стенотични отвор једњака због контролисаног дисталног краја уређаја је од великог значаја за одређивање степена тежине, дужине и нижег нивоа стенозе, што је од одлучујућег значаја у избору накнадног реконструктивног хируршког или конзервативног лечења, бужирања;
• неповољни конституционални услови који не дозвољавају уметање крутог ендоскопа (кратак врат, дуги зуби, крутост вратне кичме итд.);
• контролни ендоскопски преглед након уклањања компликованих страних тела из једњака ради идентификације оштећења зида једњака након уклањања оштрих страних тела која су дуго била у једњаку;
• страна тела која су се спустила у желудац током езофагоскопије, остају у желуцу дуже време или представљају опасност током њиховог каснијег кретања кроз гастроинтестинални тракт.

Контраиндикације за фиброезофагоскопију:

• изузетно озбиљно стање пацијената;
• хемофилија, леукемија;
• крварење из једњака;
• знаци перфорације зида једњака;
• изражене инфламаторне промене у слузокожи око страног тела.

Након било какве хируршке интервенције за уклањање страног тела, врши се контролна флуороскопија како би се искључила вишеструка страна тела, као и радиоконтрастна студија са јодолиполом или контрастом растворљивим у јоду како би се искључила перфорација једњака.

Након уклањања страног тела из стенотичног једњака, пацијент се пребацује у торакално одељење ради наставка лечења ради обнављања лумена једњака.

Страна тела која су продрла кроз зид једњака уклањају се латералном фаринготомијом, цервикалном езофаготомијом и медијастинотомијом. Ако је индиковано, истовремено се отвара периесофагеални флегмон.

Компликације током вађења страних тела из једњака варирају од мањих повреда усне дупље и зида једњака до повреда опасних по живот пацијента.

Инфламаторне постоперативне промене у једњаку и периезофагеалном региону се брзо развијају и тешке су, праћене сепсом, токсикозом и ексикозом.

Тешка компликација је перфорација једњака (до 4% случајева) са развојем параезофагеалних апсцеса (код 43%) и гнојног медијастинитиса (16%). У том смислу, највећу опасност представљају страна тела у једњаку стенотичном са ожиљцима. У овим случајевима, перфорација се јавља изнад стриктуре у пределу истањеног зида супрастенотичке кесе. Клиничка слика перфорације у првим сатима последица је развоја медијастиналног емфизема, пнеумоторакса и иритације моћних рефлексогених зона медијастинума, што изазива оштар спонтани бол иза грудне кости, који се зрачи у леђа и абдомен, повећавајући се гутањем. Ирадијација бола у абдомен карактеристична је за перфорацију торакалног дела једњака и за малу децу, без обзира на ниво перфорације. Медијастинитис се брзо развија већ у првих 6 сати након формирања перфорације. Међу старосним разликама у клиничкој слици перфорације једњака, пажњу скреће њено фазирање код старије деце и одраслих: шок, лажно смирење и повећање симптома медијастинитиса; код мале деце стање се нагло погоршава, јавља се анксиозност, коју затим замењује летаргија и равнодушност, кожа добија земљасту нијансу. Појављују се знаци респираторног тегоба и срчане активности, температура расте.

На рендгенском снимку перфорације једњака у првим сатима након операције видљива је ваздушна шупљина, најчешће у доњој трећини медијастинума, и продор контрастног средства у периезофагеално ткиво, медијастинум и бронхије.

У случају мале перфорације у цервикалном делу једњака без симптома медијастинитиса, спроводи се конзервативно лечење: исхрана преко сонде, парентерална исхрана, масивна антибактеријска и детоксикујућа терапија. У случају релативно велике перфорације, индикована је примена гастростоме, рана хируршка дренажа периезофагеалног простора и медијастинума колотомијом и цервикалном медијастинотомијом, а по могућности и примарно шивење дефекта у зиду једњака у комбинацији са локалном и парентералном применом антибиотика.

Прогноза

Зависи од благовремености дијагнозе присуства страног тела у једњаку и његовог квалификованог уклањања, могуће у ранијој фази, како би се спречио развој компликација. Гутање страних тела код одојчади је веома опасно због развоја тешких, по живот опасних компликација и највећих тешкоћа у уклањању ових предмета због малог пречника једњака. Морталитет са страним телима у једњаку остаје прилично висок и износи 2-8%. Чешће, смрт наступа од васкуларних компликација и сепсе изазване локалним гнојним процесима, посебно код пенетрирајућих и мигрирајућих страних тела.

Спречавање уласка страних тела у једњак

Правилна организација дечјег слободног времена, родитељски надзор над малом децом. У погледу спречавања компликација, од примарног значаја су благовремена дијагностика уз оптималну употребу савремених метода испитивања, уклањање страних тела штедљивим методама, пажљив преглед и посматрање пацијената након уклањања страног тела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]