Портална хипертензија - Дијагноза

Визуелизација порталног венског система

Неинвазивне методе

Неинвазивне методе испитивања омогућавају утврђивање пречника порталне вене, присуства и тежине колатералне циркулације. Потребно је обратити пажњу на присуство било каквих волуметријских формација. Преглед почиње најједноставнијим методама - ултразвуком и/или ЦТ. Затим, ако је потребно, прибегава се сложенијим методама васкуларне визуелизације.

1. Ултразвучни преглед

Потребно је прегледати јетру уздужно, дуж ребарног лука, и попречно, у епигастичном региону. Нормално је увек могуће видети порталну и горњу мезентеричну вену. Теже је видети спленичну вену.

Ако је портална вена увећана, може се посумњати на порталну хипертензију, али то није дијагностички знак. Детекција колатерала потврђује дијагнозу порталне хипертензије. Ултразвук омогућава поуздану дијагнозу тромбозе порталне вене; у њеном лумену се понекад могу открити подручја повећане ехогености узрокована присуством тромба.

Предност ултразвука у односу на ЦТ је могућност добијања снимка било ког дела органа.

Доплеров ултразвучни преглед

Доплеров ултразвук може открити структуру порталне вене и хепатичне артерије. Резултати студије зависе од пажљиве анализе детаља слике, техничких вештина и искуства. Тешкоће настају при испитивању мале циротичне јетре, као и код гојазних особа. Квалитет визуелизације се побољшава доплеровим мапирањем у боји. Правилно изведен доплеров ултразвук може дијагностиковати опструкцију порталне вене једнако поуздано као и ангиографија.

Клинички значај Доплеровог ултразвука

Портална вена

• Проходност
• Хепатофугални проток крви
• Анатомске аномалије
• Проходност портосистемских шантова
• Акутни поремећаји циркулације

Хепатична артерија

• Проходност (након трансплантације)
• Анатомске аномалије

Хепатичне вене

• Детекција Бад-Кијаријевог синдрома

У 8,3% случајева цирозе јетре, Доплер ултразвук открива хепатофугални проток крви кроз порталну, слезинске и горње мезентеричне вене. Одговара тежини цирозе јетре и присуству знакова енцефалопатије. Крварење из проширених вена најчешће се развија са хепатопеталним протоком крви.

Доплеров ултразвук може открити абнормалности интрахепатичних грана порталне вене, што је важно при планирању хируршке интервенције.

Доплерово мапирање у боји је корисно за идентификацију портосистемских шантова, укључујући и оне након трансјугуларног интрахепатичног портосистемског шантовања са стентовима (TIPS), и правац протока крви кроз њих. Такође може идентификовати природне интрахепатичне портосистемске шантове.

Доплерово мапирање у боји је ефикасно у дијагностиковању Бад-Кијаријевог синдрома.

Хепатичну артерију је теже открити него хепатичну вену због њеног мањег пречника и дужине. Међутим, дуплекс ултразвук је главна метода за процену проходности хепатичне артерије након трансплантације јетре.

Дуплекс ултразвук се користи за одређивање порталног протока крви. Просечна линеарна брзина протока крви у порталној вени множи се њеном површином попречног пресека. Вредности протока крви које добијају различити оператери могу се разликовати. Ова метода је применљивија за одређивање акутних, значајних промена у протоку крви него за праћење хроничних промена у порталној хемодинамици.

Брзина протока крви у порталној вени корелира са присуством варикса једњака и њиховом величином. Код цирозе, брзина протока крви у порталној вени се обично смањује; ако је њена вредност испод 16 цм/с, вероватноћа развоја порталне хипертензије значајно се повећава. Пречник порталне вене се обично повећава; у овом случају се може израчунати индекс конгестије, односно однос површине попречног пресека порталне вене и просечне брзине протока крви кроз њу. Овај индекс је повећан код варикса и корелира са функцијом јетре.

Ултразвучни знаци порталне хипертензије:

• повећање пречника порталне и слезинске вене и недовољно ширење порталне вене током удисаја. Пречник порталне вене при издисају нормално не прелази 10 мм, при удисају - 12 мм. Ако је пречник порталне вене већи од 12 мм при издисају и готово не реагује повећањем пречника при удисају - ово је несумњив знак порталне хипертензије. Пречник слезинске вене при издисају је нормално до 5-8 мм, при удисају - до 10 мм. Проширење пречника слезинске вене за више од 10 мм је поуздан знак порталне хипертензије;
• повећање пречника горње мезентеричне вене; нормално је њен пречник при удисају до 10 мм, при издисају - до 2-6 мм. Повећање пречника горње мезентеричне вене и одсуство њеног повећања при удисају је поузданији знак порталне хипертензије него повећање пречника порталне и слезинске вене;
• реканализација пупчане вене;
• одређују се портокавалне и гастрореналне анастомозе.

2. Спленоманометрија се изводи након пункције слезине иглом пречника 0,8 мм, која се затим повезује са воденим манометром.

Нормално, притисак не прелази 120-150 mm Hg (8,5-10,7 mm Hg).

Притисак од 200-300 mm H2O указује на умерену порталну хипертензију, 300-500 mm H2O и више указује на значајну хипертензију.

3. Хепатоманометрија се изводи након пункције јетре, без обзира на положај игле у јетри, притисак у близини синусоида одражава притисак у порталном систему. Интрахепатични притисак је нормално 80-130 mm H2O, са CP се повећава 3-4 пута.
4. Портоманометрија - директно мерење притиска у порталном систему (портална вена) може се извршити током лапаротомије, као и током трансумбиликалне портографије. У овом случају, катетер се убацује кроз бужирано пупчано вене до порталне вене. Конвенционално се разликују умерена портална хипертензија (портални притисак 150-300 mm H2O) и тешка портална хипертензија (портални притисак изнад 300 mm H2O).
5. Портоманометрија се завршава портохепатографијом - контрастно средство се убризгава у порталну вену кроз катетер, што омогућава да се процени стање васкуларног корита у јетри и присуство интрахепатичног блока.
6. Спленопортографија се изводи након спленоманометрије, контрастно средство се убризгава у слезину кроз катетер. Спленопортографија пружа представу о стању спленопорталног корита: његовој проходности, гранању крвних судова система порталне вене и јетре, присуству анастомоза између вена слезине и дијафрагме. У случају интрахепатичног блока, на спленопортограму су видљива само главна стабла гранања порталне вене. У случају екстрахепатичног блока, спленопортографија нам омогућава да одредимо његову локацију.
7. Хепатовенографија и кавографија су кључне у препознавању Бадз-Кијаријевог синдрома.
8. Езофагоскопија и гастроскопија нам омогућавају да идентификујемо проширене вене једњака и желуца (код 69% пацијената), што је поуздан знак порталне хипертензије.
9. Езофагографија - откривање проширених вена једњака помоћу флуороскопије и радиографије. У овом случају, проширене вене једњака се одређују као заобљена просветљења у облику ланца или гранастих пруга. Истовремено је могуће видети проширење вена у кардијалном делу желуца. Студија треба да се спроведе густом суспензијом баријума док пацијент лежи на леђима.
10. Ректоманоскопија открива проширене вене са развојем колатерала дуж мезентеричко-хемороидног тракта. Проширене вене пречника до 6 мм видљиве су испод слузокоже ректума и сигмоидног колона.
11. Селективна артериографија (целиакографија, итд.) се ретко користи, обично пре операције. Метода нам омогућава да извучемо закључке о стању протока крви у хепатичној артерији.
12. Компјутерска томографија

Након примене контрастног средства, могуће је одредити лумен порталне вене и идентификовати проширене вене које се налазе у ретроперитонеалном простору, као и перивисцералне и параезофагеалне вене. Проширене вене једњака избочују се у његов лумен, а ово избочење постаје уочљивије након примене контрастног средства. Може се идентификовати умбиликална вена. Проширене вене желуца се визуализују као прстенасте структуре које се не разликују од зида желуца.

ЦТ са артеријском портографијом омогућава идентификацију колатералних путева протока крви и артериовенских шантова.

13. Магнетна резонанца

Магнетна резонантна томографија (МРИ) омогућава веома јасну визуелизацију крвних судова, јер нису укључени у генерисање сигнала, и за њихово проучавање. Користи се за одређивање лумена шанта, као и за процену порталног протока крви. Подаци магнетне резонантне ангиографије су поузданији од података Доплер ултразвука.

14. Абдоминална радиографија помаже у откривању асцитеса, хепатомегалије и спленомегалије, калцификације хепатичних и спленичних артерија, калцификација у главном трупу или гранама порталне вене.

Рендгенски преглед нам омогућава да утврдимо величину јетре и слезине. Понекад је могуће идентификовати калцификовану порталну вену; компјутеризована томографија (ЦТ) је осетљивија.

У случајевима инфаркта црева код одраслих или ентероколитиса код одојчади, повремено се виде линеарне сенке изазване акумулацијама гаса у гранама порталне вене, посебно у периферним деловима јетре; гас настаје као резултат активности патогених микроорганизама. Појава гаса у порталној вени може бити повезана са дисеминованом интраваскуларном коагулацијом. ЦТ и ултразвучни преглед (УЗ) чешће откривају гас у порталној вени, на пример, код гнојног холангитиса, код кога је прогноза повољнија.

Томографија азигосне вене може открити њено увећање, јер значајан део колатерала улази у њу.

Може доћи до проширења сенке левог паравертебралног региона, узрокованог латералним померањем дела плеуре између аорте и кичменог стуба проширеном хемиазигос веном.

Са значајним ширењем параезофагеалних колатералних вена, оне се откривају на обичном рендгенском снимку грудног коша као волуметријска формација у медијастинуму која се налази иза срца.

Студија баријума

Студије баријума су у великој мери застареле од увођења ендоскопских техника.

За испитивање једњака потребна је мала количина баријума.

Нормално, слузокожа једњака изгледа као дугачке, танке, равномерно распоређене линије. Проширене вене изгледају као дефекти пуњења на позадини глатке контуре једњака. Најчешће се налазе у доњој трећини, али се могу ширити навише и открити дуж целе дужине једњака. Њихово откривање је олакшано чињеницом да су проширене и како болест напредује, ово проширење може постати значајно.

Варицитети једњака су скоро увек праћени дилатацијом желудачних вена које пролазе кроз кардију и облажу фундус; имају црволик изглед, па их је тешко разликовати од набора слузокоже. Понекад се желудачни варици појављују као лобуларна формација на фундусу желуца, подсећајући на канцерогени тумор. Контрастна портографија може помоћи у диференцијалној дијагнози.

15. Венографија

Ако се проходност порталне вене утврди било којом методом код цирозе јетре, потврда венографијом није обавезна; индикована је приликом планирања трансплантације јетре или операције порталне вене. Ако се на основу сцинтиграфије посумња на тромбозу порталне вене, венографија је неопходна за верификацију дијагнозе.

Проходност порталне вене је од великог значаја у дијагнози спленомегалије код деце и за искључивање инвазије порталне вене хепатоцелуларним карциномом који се развија на позадини цирозе.

Анатомску структуру порталног венског система треба проучити пре процедура као што су портосистемско шантовање, ресекција или трансплантација јетре. Венографија може бити потребна да би се потврдила проходност наметнутог портосистемског шанта.

У дијагнози хроничне хепатичне енцефалопатије, тежина колатералне циркулације у систему порталне вене је од великог значаја. Одсуство колатералне циркулације искључује ову дијагнозу.

Флебографија такође може открити дефект пуњења у порталној вени или њеним гранама, што указује на компресију волуметријском формацијом.

Портална вена на венограмима

Ако проток крви у порталној вени није оштећен, онда се контрастирају само слезинске и порталне вене. На ушћу слезинске и горње мезентеричне вене може се открити дефект пуњења, узрокован мешањем контраста и нормалне крви. Величина и ток слезинске и порталне вене подложни су значајним флуктуацијама. Унутар јетре, портална вена се постепено грана и пречник њених грана се смањује. После неког времена, транспарентност ткива јетре се смањује због пуњења синусоида. На каснијим рендгенским снимцима, јетрене вене обично нису видљиве.

Код цирозе јетре, венографска слика је прилично варијабилна. Може остати нормална или се могу видети бројни колатерални крвни судови и значајно изобличење интрахепатичног васкуларног обрасца (слика „дрвета зими“).

Код екстрахепатичне опструкције порталне вене или опструкције спленичне вене, крв почиње да се враћа кроз бројне крвне судове који повезују слезину и спленичну вену са дијафрагмом, грудним кошем и трбушним зидом.

Интрахепатичне гране се обично не детектују, мада са кратким блоком порталне вене, крв може да тече око блокираног подручја кроз бајпас судове који се уливају у дисталне делове порталне вене; у овом случају, интрахепатичне вене су јасно визуализоване, мада са извесним закашњењем.

16. Процена протока крви у јетри

Метода континуираног убризгавања боје

Хепатични проток крви може се мерити убризгавањем индоцианинског зеленила константном брзином и постављањем катетера у хепатичну вену. Проток крви се израчунава Фиковом методом.

Да би се одредио проток крви, потребна је боја коју уклања само јетра и константном брзином (што се огледа у стабилном артеријском притиску) и која не учествује у ентерохепатичној циркулацији. Коришћењем ове методе, доказано је смањење протока крви у јетри у лежећем положају испитаника, код несвестице, срчане инсуфицијенције, цирозе и физичког напора. Проток крви у јетри се повећава код грознице, али се не мења са повећањем срчаног излаза, што се примећује, на пример, код тиреотоксикозе и трудноће.

Метода заснована на одређивању екстракције из плазме

Хепатични проток крви може се мерити након интравенске примене индоцианинског зеленила анализом кривих концентрације боје у периферној артерији и хепатичној вени.

Ако се супстанца екстрахује из јетре скоро 100%, као што се примећује, на пример, када се користи колоидни комплекс топлотно денатурисаног албумина са ^131I, проток крви кроз јетру може се проценити на основу клиренса супстанце из периферних крвних судова; у овом случају нема потребе за катетеризацијом јетрене вене.

Код цирозе, до 20% крви која пролази кроз јетру може бити скренута са нормалног тока крви и елиминација супстанци из јетре је смањена. У овим случајевима, катетеризација хепатичне вене је неопходна да би се измерила хепатична екстракција и тиме проценио проток крви у јетри.

Електромагнетни мерачи протока

Електромагнетни мерачи протока са правоугаоним обликом импулса омогућавају одвојено мерење протока крви у порталној вени и хепатичној артерији.

Проток крви кроз азигос вену

Главни део крви која тече кроз проширене вене једњака и желуца улази у азигос вену. Проток крви кроз азигос вену може се мерити термодилуцијом помоћу двоструког катетера уметнутог у азигос вену под флуороскопском контролом. Код алкохолне цирозе компликоване крварењем из проширених вена, проток крви је око 596 мл/мин. Проток крви кроз азигос вену значајно се смањује након примене пропранолола.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]